Период на новороденото

1. Основни рефлекси и ролята им в развитието

Раждането представлява преход към съществуване в постоянно изменяща се среда. Проявява се широка гама от типично човешки способности, провокиращи грижата на другите.

Рефлексът е вроден автоматичен отговор на определена стимулация; практически готови за употреба функции на сензорната и двигателната активност.

Основни рефлекси при новородените :

-         ориентировъчно-хранителен – стимулира се чрез погалване на бузата, близо до носа; главата се обръща по посока на стимула; изчезва след 3 седмица; помага да намери зърното на майката.

-         сукателен – при поставяне на пръст в устата на детето; то започва да го смуче; този рефлекс осигурява храненето.

-         плуване – при поставяне на бебето във вана с вода по корем; то пляска с ръце и се задържа на повърхността; изчезва между 4 и 6 месец; позволява на бебето да оцелее.

-         мигане – при насочване на светлина към очите или при пляскане; детето затваря очи; този рефлекс не изчезва; предпазва от силна стимулация.

-         отдръпване на крака – при бодване стъпалото на детето с кибритена клечка; кракът се отдръпва и се свива в коляното; силно отслабва след 10 ден; предпазва от неприятна стимулация.

-         рефлекс на Бабински – при погалване на стъпалото с кибритена клечка; палецът се свива, пръстите се разперват; отслабва силно след 8-12 месец; неизвестна функция.

-         рефлекс на Моро – при поставяне на детето хоризонтазно по гръб, главата леко да пропадне назад или при внезапен силен шум; детето се опитва на ни прегърне; изчезва след 6 месец; помага на детето да се вкопчи в майката (еволюционно значение).

-         палмарен – при поставяне на пръст в ръката на бебето; то сграбчва пръста; мощен рефлекс, който изчезва към 3-4 месец; осигурява близостта до майката.

-         тоничен (свиване на мускулите на гърба) – при обръщане на главата на бебето наляво или надясно, докато то лежи по гръб; то заема поза за фехтовка; изчезва преди 4 месец; възможно е да подготвя преднамереното хващане.

-         изправяне на тялото – при завъртане на раменете или петите в една посока; останалата част от тялото също се завърта в същата посока; изчезва до 12 месец; осигурява постигане на контрол върху позата на тялото.

-         пристъпване – при хващане на детето под мишниците, като оставяме краката му да опрат пода; изчезва след 2 месец; възможно е да подготвя преднамереното прохождане.

Рефлексите имат адаптивни функции :

-         помагат да се установи конкакт с дразнителите, средата;

-         предпазват/ограничават нежеланата стимулация;

-         намаляват дистреса/дискомфорта (например смученето на биберон намалява хаотичната двигателна активност);

-         някои от тях са имали дълбок еволюционен смисъл (рефлексът на Моро);

-         подпомагат установяването на приятна интеракция с другите;

Скала на Вирджиния Апгар за оценка на състоянието на  новороденото:

1)     Пулс

0 – сърцето не бие

1 – бавен пулс (под 100)

2 – пулс между 100 – 140

2)     Дишане

0 – няма дишане

1 – неравномерно дишане

2 – силно дишане, плач

3)     Рефлекси на раздразнителност

3.1. носово гъделичкане

0 – няма реакция

1 – лицева гримаса

2 – кихане

3.2. бодване на стъпалото

0 – няма реакция

1 – слаба реакция

2 – енергично отдръпване, плач

4)     Мускулен тонус

0 – тялото и крайниците на отпуснати

1 – слаби движения

2 – силни, енергични движения

5)     Цвят

0 – сини, бледи тяло и крайници

1 – розово тяло, но сини крайници

2 – розово тяло и крайници

Цветът е най-ненадеждният показател. Максималната оценка е 10. 90% от децата имат повече от 7. Това означава, че не е установена непосредствена заплаха за детето. От 4 до 6 – детето се нуждае от специална помощ за дишането; под 4 – детето е в критично състояние, има сериозна опасност.

2. Комплекс на оживление – първи прояви на възникване на позитивни емоции. Още през първите дни се наблюдават движения на лицевите мускули, наподобяващи усмивка. Детето преживява позитивни емоции при присъствието на друг човек, при интересен зрителен стимул, при овладяване на ново усещане. Усмивката първоначално се появява като реакция на гласа на друг човек (3 седм.), по-късно като реакция на зрителен стимул. Най-мощният стимул е човешкото лице в анфас.

Комплекс на оживление:

-         замиране, притихване

-         усмивка

-         елементарна вокализация

-         двигателно оживление

След 3 месец детето се смее най-често в емоционален диалог с други хора; може да идентифицира отделни лица. Между 4 и 5 месец усмивка се предизвиква от всяко човешко лице.

Усмивката е вродена и универсална реакция; появява се средно през 46 седмица. Тя е вроден социален сигнал, поощрява грижата, близостта на другите хора.

3. Развитие на моториката – от главата към опашката и от центъра към периферията

При прохождането от голямо значение е ролята на родителите, стимулацията от тяхна страна. Основните фактори за развитие на моториката са: съзряване на мускулната и нервата система и придобиване на двигателни умения. Доказано е, че тренировките нямат съществено влияние.

Фина моторика – преднамерено достигане и хващане на предмети; има роля в когнитивното развитие.

-         преддостигане – новороденото носочва ръката си към определен предмет пред очите му – 40% успех, слабо координирано движение; изчезва до 7 седмица.

-         3-4 месеца – преднамерено достигане и хващане; точността се подобрява.

-         5 месеца – детето вече хваща свободно висяша играчка, става чувствително към разстоянията.

Около 5-6 месец ръцете стават координирани; след 6 месец – противопоставяне на палеца на другите пръсти.

Манипулативни действия – отначало са прости движения – хваща, пуска предмети; постепенно се усложняват и водят до резултати, които детето възпроизвежда; действие с няколко предмета.

Заболявания на дихателната система

Пневмония

Пневмонията представлява възпалително заболяване на белите дробове. Възпалителният процес засяга различен по големина участък на белия дроб – цял лоб, цял или няколко сегмента, отделни лобули. В зависимост от това пневмонията бива лобарна, сегментна, лобуларна. Болестта се причинява от различни фактори – вируси, бактерии, гъбички /т.н. инфекциозна пневмония/. Различни химически и физични агенти също могат да причинят пневмония при вдишване в газообразно състояние. В някои случаи пневмонията се предизвиква от лъчево въздействие. Причинителите на пневмонията попадат в белите дробове по различни пътища:

1. Въздушно-капков път.При общуване чрез пръски от слюнка и въздушни мехурчета, които съдържат причинителя и инфекцията се предава от болен на здрав;

2. Вдишване на собствен секрет от носоглътката, съръджащ бактериален или вирусен материал;

3. Кръвен път. Настъпва проникване на бактериален или вирусен причинител от кръвта в белите дробове /при нараняване, операция/.

Бактериална пневмония

Бактериалната пневмония се причинява от болестотворни микроорганизми, попаднали в белите дробове. Най-честите видове бактерии, които причиняват пневмония, са пневмококи, стрептококи, стафилококи, клебсиела и други. У възрастни лица пневмонията най-често се причинява от пневмококи. Пневмококите се намират в носоглътката на човека. За възникване на пневмония е необходимо човек да вдиша /аспирира/ секрет от назофаринкса /носоглътката/, съдържащ бактерии. Проникналите в белите дробове бактерии бързо причиняват възпаление.

Болестта започва бързо, с разтрисане и покачване на телесната температура до 39.5 градуса С, учестено дишане, умерен задух, болка в гръдния кош, кашлица, която отначало е суха, а след 2-4 дни става влажна с отделяне на храчки. Болните често се изпотяват, кожата им е бледа, а устните – леко синкави. При подобрение температурата се нормализира, кашлицата и храчките постепенно намаляват и изчезват и болните за кратко време /до един месец/ се възстановяват напълно. По-тежко протича пневмонията, причинена от стафилококи или гъбички, както и пневмонията при усложнени инфекциозни заболявания.

Лечението на бактериалната пневмония е консервативно. Прилагат се антибактериални лекарства /антибиотици, химиотерапевтици/, противогъбични медикаменти, болкоуспокояващи, спазмолетици, отхрачващи средства. Пневмонията у деца се лекува в болнично заведение.

Прогнозата на бактериалната пневмония е добра. Прогнозата на късно лекуваната и усложнената пневмония, както и на стафилококовата пневмония е сериозна.

Профилактиката се състои в избягване или отстраняване на причините и предразполагащите фактори – усложнения при инфекциозни болести, контакти с лица, болни от възпалителни процеси в носоглътката, провеждане на закалителни процедури, както у деца и оздравяващи, така и у възрастни.

Вирусна пневмония

Проникването на вируси в дихателните пътища се осъществява по въздушно-капков път. Вирусната инфекция е най-честа през зимните месеци, като тяхно най-тежко усложнение е вирусната пневмония. По-честа е грипната пневмония. Тя се развива бързо и протича с висока телесна температура, задух, кашлица с отделяне на храчки. Не рядко в хода на болестта се засяга и сърцето /развива се миокардит/ и настъпва сърдечно-съдова недостатъчност.

Лечението е консервативно и се провежда в болнично заведение. Прилагат се широкоспектърни антибиотици, химиотерапевтици, витамини, бронхолитици, отхрачващи средства, кислород.

Прогнозата е сериозна. При прогресиране на дихателната и сърдечно-съдовата недостатъчност тя се влошава.

Профилактиката се състои в прилаганепо показание – на противогрипна ваксина, строга изолация на болните, предаващи инфекция по въздушно-капков път и ранно лечение на настъпила вирусна инфекция.

Алергична пневмония

Алергичната пневмония се развива като последица от алергично белодробно заболяване и се причинява от екзоалергени и ендоалергени. Тя протича пристъпно. Болните се оплакват от задух, кашлица с храчки, покачване на телесната температура. При по-тежко протичане общото състояние се влошава, развиват се усложнения /миокардит, дихателна и сърдечносъдова недостатъчност/.

Лечението е консервативно и се провежда в болнично заведение. Прилагат се противоалергични медикаменти, кортикостероиди, кислород по показание – антибиотици и сулфонамиди, витамини.

Прогнозата е сериозна. При прогресираща дихателна или сърдечно-съдова недостатъчност тя се влошава и става неблагоприятна.

Профилактиката се състои в ранно и ефективно лечение на алергичните заболявания, отстраняване на алергенни агенти, които се вдишват по въздушно-капков път, закалителни процедури на застрашени лица.

Хронична пневмония

Хроничната пневмония представлява хроничен възпалителен процес на белите дробове, който перодично се изостря. Найчесто заболяването се дължи на просъществувала повече от три месеца остpа пневмония. При хронична пневмония постепнно се развива фиброзна съединителна тъкан в белите дробове /пневмофиброза/, с нарушаване на белодробната функция.

Болните се оплакват от задух и кашлица, отделят обилно слузно-жълтеникави храчки. В по-напреднал стадий настъпват усложнения /дихателна и сърдечна недостатъчност/.

Лечението е консервативно. Прилагат се антибиотици, химиотерапевтици, отхрачващи, бронхолитични средства, инхалации, кислород, климатолечение. В периоди на изостряне и усложнения /пневмосклероза, бронхиектазии, абсцес, белодробно сърце, дихателна и сърдечна недостатъчност прогнозата се влошава и става неблагоприятна.

Профилактиката се състои в своевременно ефективно лечение на острите възпалителни заболявания на белите дробове, избягване на вредни и предразполагащи фактори, които хронифицират заболяванията на дихателната система, включително тютюнопушене, простуда, влага, запрашен и замърсен въздух. Препоръчват се закалителни процедури и климато-санаториално лечение след преболедуване от остра инфекция на дихателната система.

Соматопатология

Живот, характерни особености

Животът е една особена висша форма на движение на материята. Въпреки сложността и големият брой още неразяснени загадки за феномена „Живот”, той стои пред нещо обяснимо и разбираемо, но съществуват и неща, които все още не са изяснени. Жизнените процеси се проучват с методите на естествознанието и обществените науки. Понятието „Живот” не означава само последователно протичане на отделните жизнени процеси, живото същество е нещо повече от сумата на сбора на всички отделни закономерности и протичащи жизнени процеси. Съчетанието на много фактори и тяхното взаимодействие както помежду им, така и с околната среда позволяват живото същество да премине към по-високо качество.

Животът в своя биологичен смисъл се отличава с някои характерни особености, част от тях са:

- Способност за размножаване – живите същества имат способност да се размножават и създават потомства, които в значителна степен приличат на предците си. Причината за приликата между кръвните родственици е наследствеността, но наследствените белези се придават винаги и само чрез полови клетки. Във всяка яйцеклетка и сперматозоид са заложени съответни информации. Многообразието на участващите гени обяснява голямото разнообразие при потомците на едно и също семейство.

- Промяна във формата /растеж и развитие/ - в рамките на една унаследена програма живите същества преминават през различни етапи на развитие, изменение в определени граници, адаптират се към различни условия, остаряват, стареят и умират. При раждането си, развитието на човека все още не е напълно завършено. Необходимо е да настъпи усъвършенстване на черен дроб, имунна система, кости, кръвоносна система, а за половите органи са необходими години.

- Обмяна на информация – характерен белег на живите структури е тяхната активна подвижност. Това е промяна на тяхното местоположение, влияние на дразнители и промяна, която настъпва в организма. Способността на адаптация към различните натоварвания е от огромно значение за човешкия организъм.

- Обмяна на веществата – свързана е с различните хранителни продукти – въглехидрати, мазнини, соли, минерали, микроелементи, витамини.


1. Здраве – социални фактори на здравето и болестта.

Здраве – несмутено съвместно протичане на всички жизнени процеси в ежедневния процес. Обикновения човек приема за здраво състоянието, когато липсват болести  оплаквания. Има болести, които в ранния стадий на протичане протичат без оплакване и се явяват по-късно. В последните години най-сполучливо определение на здраве се дава от СЗО „Здравето е състояние на пълно физическо, психическо, социално благоденствие, а не само отсъствие на недъгавост и болест”. Това е сполучливо определение, което съответства на съвременното обществено и икономическо развитие на обществото. Както се вижда от диференциацията се има предвид не само биологичната същност, но и социалните аспекти на здравето.

Биологична същност – симптомите, които се появяват от увреждането.

Социални аспекти /социални изменения/ – работоспособност, икономическо състояние,  възможности за участие в обществения живот.

Приемайки определено въздействие на социалната среда върху здравето на човека, съвременната наука се интересува от това кой елемент или съставки на околната среда и по какъв начин проявяват своето въздействие. По принцип социалните фактори за здраве са почти всички елементи на околната среда – взаимодействието между хората било поединично като участници в различни социални структури.

Обтичането на биосоциална индивидуалност на всеки човек, както и присъствието му в три основни сфери – семейно-битова, професионално-трудова и обществено-битова, позволяват социалните фактори на здравето и болестта да се систематизират в четири основни социални групи: семейно-битова среда; професионално-трудова среда; общественият бит и личностни фактори за здравето и болестта.



2. Личностни фактори за здравето и болестта.

Те се определят от:

- биологичната и психологична характеристика на отделната личност;

- от икономическата заинтересованост на личността;

- от културата на личността.

Биологична и психологична характеристика – формирани от генетичния потенциал, възрастовите и полови особености, начинът и качеството на живот играят роля в процеса на възникването, протичането и изхода на заболяването. Водените дефекти и наследствени болести са проблеми на индивидуалното здраве, а тяхната способност да се предават от човек на човек ги прави общественозначими. Елементи на човешката психика,  познавателните и емоционални процеси, темперамент,  характер и други също оказват силно влияние върху индивидуалното здраве. Социалното благополучие, колкото и желано да изглежда в смисъла на определението на СЗО, не зависи само от социалната сигурност, но и от качеството на характера /завист, злоба, зложелателство, алчност/. Възможностите за междучовешки контакт създава взаимоотношение между човека и околната среда, не смущава участието в обществения живот. Всичко това се счита за естествено, нормално при един здрав човек. Лицата със слаб тип нервна система са изложени на по-голям риск от заболяване, затова се обръща внимание на състоянието на организма.

Икономическа заинтересованост – оказва положително влияние върху здравето, когато по начина на придобиване и използване на материалните блага се укрепва здравето на пациента и отрицателно, когато по начина на придобиване и използване се уврежда здравето – несвоевременно и неадекватно лечение, използване на вредни за здравето привички – тютюнопушене, алкохол, преяждане и други. Например своевременното лечение с адекватни средства спомага за бързо възстановяване. Нормалният начин на живот, редуване на труд и почивка, рационално хранене, способност за укрепване на организма и укрепване на здравето.

Култура на личността – влияе пряко и косвено върху здравето. Целта на здравия организъм е непрекъснато да се увеличават здравните знания и култура на населението, но и задача да се способства за трансформиране на придобитите здравни знания в обосновано поведение.


3. Фактори на семейно-битовата среда за здравето и болестта.

Съвременното семейство образува основа на обществото. Специфичните функции на семейството са свързани с раждането и отглеждането на децата. Въздействието на семейството върху децата обаче не свършва с периода на детството и юношеството. Един от най-важните фактори за поведението на човека са семейната солидарност, контролът от страна на семейството, отговорността пред семейството. Човек се ражда, живее и умира обикновено в семейството. В него родителите и децата са свързани с вътрешна семейна връзка. Тя създава определена вътрешна семейна динамика, която влияе върху съдбата на човек, включително и върху неговото здраве. Наред с материалното – жилище и други условия, при които живее семейството, от особено значение за здравето на членовете са взаимоотношението помежду им. Това, което се нарича вътрешна семейна динамика, тук си дават среда традициите, предразсъдъците,  неравноправието, обосновано от различните фактори. Бракът е юридическа основа на семейството. Двамата партньори, сключващи брак трябва да отговарят на определени условия,  гарантиращи здравето на семейната двойка и децата им. Не трябва да страдат от определени от закона заболявания /СПИН, ХИВ, психични/ до тяхното излекуване. Те не трябва да страдат от шизофрения, епилепсия, множествена склероза и др. Медицинската консултация преди брака е важно профилактично средство, което не трябва да се ограничава в рамките на психичното здраве, а да се превърне в медико-социална консултация. Хронификацията на някои заболявания и стареенето на населението, задължава членовете на семейството да се грижат за страдащия от хронични заболявания. Възникват различни конфликтни ситуации – близките на болните им предлагат да ги настанят в социални институции, конфликтите са в различни посоки.


4. Фактори на професионално-трудовата среда

Това са:

- медико-социологически аспекти на труда. Те са свързани с отношенията на хората към различните обществени фактори и процеси, зависещи преди всичко от производствените отношения. Производствени отношения – между работодателя и работника, възникващи в процеса на производството.

- социално-трудова обстановка – това е обстановката, която се създава от трудовите колективи в зависимост от взаимоотношенията на работниците помежду им, свързани с отговорното отношение и опазване на здравето, хигиената и т.н.

- социално-икономически проблеми – разпределение на средствата за възнаграждение на труда по справедливост /качеството и количеството на произведената стока/.


5. Фактори на обществения бит за здравето и болестта.

Факторите, свързани с него се групират в три групи:

- Нормативната уредба на обществото – закони, кодекси, правилници, договори и други. Те уреждат въпросите, свързани със защитата на живота и здравето на личността, чрез регламентиране продължителността на работния ден, отпуска за раждане, гледане на дете, болест, за платен отпуск.

- Образователна система – има задачата да осигури не само обща,  но и конкретна здравна култура на населението и познание за указване на първа помощ при внезапно възникнала нужда.

- Здравна служба – чрез здравната служба и органи. Здравните органи /отдел „Здравеопазване”/. Занимава се с въпросите на профилактика, рехабилитация, лечение, да гарантира здраво и трудоспособно население.


6. Болест – определение, социални последици.

Болест – нарушения на някои от елементите, характеризиращи здравето. Патогенните въздействия нарушават, увреждат определени структури и функции на организма, което предизвиква сложна реакция, целяща да се преодолее настъпилото нарушение. При болестта много от процесите в организма понякога протичат нормално, друг път напрегнато за компенсация или приспособяване. Изхождайки от определението на СЗО за „здраве”, много важно е съотношението между биологичното, психичното и социалното, следователно в съдържанието на болестта се включват съвкупността от биологични явления и процеси от заболелия организъм.

Психични явления – явления, които преживява болният по време на боледуването си.

Социални моменти – обусловени от болестта, т.е. социални последици на болестта.

Болният трябва да се разглежда не само като повреден биологичен индивид, но и като член на обществото, изваден от нормалното си съществуване, който се нуждае от медицински, но и от социални мероприятия. Водещи са лечебните мероприятия, когато те са спешни, неотложни, с оглед спасяване живота на пациента. Друг път лечението може да има планов характер и да се отложи с часове, дни, седмици и т.н.

Последици – по отношение на трудоспособността, необходимо е провеждане на рехабилитационни мероприятия и спазване на диети.


7. Социално-значими заболявания.

Това са заболявания, които нарушават социалния статус на заболелия. Характеризират за с висока заболеваемост, честота, увеличена болестност, непрекъснатото увеличаване броя на болните, висока смъртност, продължителна временна нетрудоспособност, значителна инвалидност, рахабилитационни мероприятия. С напредъка на медицината социално-значими заболявания, които са известни при тях, могат да се постигнат благоприятни резултати, но за съжаление се явяват нови социално-значими заболявания.

Днес социално-значими заболявания са:

- Сърдечно-съдови заболявания – миокарден инфаркт, хипертонична болест;

- Мозъчно-съдови – мозъчни инсулти, атеросклероза;

- Злокачествени новообразувания;

- Туберкулоза;

- Ендокринни заболявания – захарен диабет, базедова болест /увеличено отделяне на хормони/;

- Венерически заболявания – СПИН.

В последните години се увеличава травмената болест и особено черепно-мозъчните травми.


8. Рискови фактори за социално-значимите заболявания.

Факторите, които създават риск организмът да заболее от социално-значими заболявания. Те биват:

- ендогенни – в зависимост от характерните особености на организма /възраст, пол  генетични заложби и други/, съществена роля играе и типа нервна система. Хората със слаб тип нервна система са предразположени по-често да се разболяват от някои болести. От съществено значение е и режимът на живот. Умората и преумората са съществени фактори, които могат да допринесат за по-лесно заболяване.

- екзогенни – тези, които увреждат клетъчния и тъканния състав. Тук влизат следните рискови фактори: тютюнопушене, наркомания, алкохолизъм, хранителна промишленост, замърсеност на въздуха, неправилно приговената храна и хранителните продукти, които дразнят храносмилателната система /прегорели, пържени храни, съдържащи различни химични съединения/.



10. Алергия – видове имунни реакции.

Думата „алергия” произхожда от гръцката дума „аленергос” – реакция по друг неспецифичен, характерен начин. Тя определя типичната реакция на организма спрямо чужди белтъчини, антигени, срещу които се образуват специфични тела /антитела/. След един първоначален контакт с чужда субстанция се сенсибилизира. Реагира по друг начин ако последва друг контакт. След контакт с атинюирани причинители на заболяването, организмът образува специални антитела срещу тези причинители. При повторен контакт тези антитела обхващат, опознават причинителя на заболяването и го изхвърлят. Това е същността на имунната реакция – на имунитета. Различаваме естествен и изкуствен имунитет:

- естествен – образува се в организма след въвеждане на съответна ваксина.

Алергична реакция, която създава имунитет не винаги остава вечна, трайна в организма и се налага профилактика на редица заболявания – да се прави реимунизация и реваксинация.

Алергията се проявява и като опасно за организма заболяване. И малките количества тичинков прашец, попаднали в организма, могат да предизвикат алергичен ринит, алергичен бронхит, бронхиална астма до тежък алергичен шок.

Днес няма известно химично съединение и биологичен продукт, който да не може да предизвика алергия. Наблюдават се алергии в следствие на използвани лекарствени средства и диагностични средства. Възприето е при започване на лечението, в диагностиката да се правят проби за алергия.

- инфекциозен



11. Диагноза – основен проблем при соматичните заболявания.

Всяка болест носи своите индивидуални характеристики. Всеки пациент боледува от своя болест със специфични оплаквания, болки, които той може да чувства различно от друг, болен от същото. Въпреки това съществуват много общи неща между болните и те позволяват да се постави вярна диагноза. Днес в медицинската практика въпросът се свежда не само до точната, но и до ранната диагноза. Тя е тази, която позволява своевременно, радикално и ефективно лечение на социално-значимите заболявания. В основата на диагностиката на всички заболявания е клиничното изследване на всички болни. На водещо място е анамнезата /разпитване/ – цели се да се установи какви са оплакванията, от колко време са, какви лекарства е пил, има ли подобрение, фамилна анамнеза.

Клинично изследване – прегледът – характеризира се с оглед; палпация /опипване/; перкусия /почукване/; алскултация /преслушване/.

Рентгеново изследване – то може да бъде рутинно с контрастна материя. Разполага със съвременна рентгенова диагностика – скенер /основно място/ и ядрено-магнитен резонанс.

Морфологични методи на изследване /микроскопски, патологични/ повишават достоверността над 95%.

Ендоскопско изследване – визуално изследване /гастроскопия, бронхоскопия, езофакоскопия/. Това е визуално изследване, което позволява не само да се получи информация за мястото, фактора на заболяването, но и да се вземе материал за изследването.

Ултразвукова диагностика /ехография/ – регистрира от ехото на човешкото тяло звукови вълни от 20 хил. до 109 колебания в секунда. Този метод, който намира приложение, е напълно безвреден затова може да се използва няколкократно дори и в един и същи ден без да нанася вреда.

Радиоизотопна диагностика – това е магистрален възел, в който се преплитат химията, физиката, биологията и финото приборостроене. Чрез използване на минимално количество напълно безвредно за изследвания и изследваното радиоактивно вещество, се получават данни от изключителна важност за диагностиката. Днес в практиката се прилагат над 100 такива метода.

Клинико-лабораторни изследвания – важно значение за проследяване на лечебния резултат, отколкото за диагностициране.



12. Социални проблеми при пневмониите.

Те представляват възпаления на белия дроб с различна етиология, засягащи основно алвеолите и интерспециалната тъкан /съединителната/, но понякога, и то нерядко, малките дихателни пътища и плеврата. По правило протича остро. Със съвременните диагностични средства се диагностицира и лекува ефективно.

В клиничната практика се различават три типа пневмонии: крупозна /лобарна/, бронхопневмония /огнищна/, интерспециална /вирусен произход/.

- Крупозна – наблюдава се през студените месеци и засяга по-често мъжете. Има кратък инкубационен период – 1-2 дни. Започва обикновено с втрисане, висока температура, бодежи в гърдите, учестено дишане. Общото състояние на заболелия бързо се влошава и го приковава на легло. Има кашлица и храчки, в началото са лепкави, жилави, слузести, но на втория ден са ръждиво-кафяви. Те са патогномотичен признак на пневмонията.

- Бронхопневмония – вторично заболяване след бронхит, грип, простуда. За разлика от крупозната, тя се развива по-бавно, често скрита зад симптомите на основното заболяване. Началото й се установява след повишаване на температурата и влошаване на общото състояние – обща интоксикация, учестено дишане, мъчителна кашлица, слузно-гнойни храчки, учестен пулс. Храчките може да са примесени с кръв, но не са кафяви. Може да се развие белодробен абсцес, сърдечна слабост, да се хронифицира пневмония, нефрит, бронхиектазии.

- Вирусна пневмония – може да се наблюдава и като първично, и като усложнение на друго вирусно заболяване /морбили, варицела, херпес зостер, паротит /заушка/. Тя протича с грипоподобно начало, с бързо критично покачване и бързо спадане на температурата.

Пневмониите предизвикват сериозни социални проблеми: временна нетрудоспособност – тя е по-продължителна отколкото при острите хронични заболявания на дихателната система. При тях настъпват редица усложнения, активират се и се усложняват редица съпътстващи заболявания – туберкулоза, диабет, сърдечна недостатъчност и др. Предизвикват усложнения – плеврит, сърдечна слабост. Лечението и рехабилитационните мероприятия трябва да се провеждат активно и целенасочено, да се обърне внимание при провеждане на социално-трудовите и психични мероприятия.


13. Социални проблеми при хипертоничната болест.

Това е едно от най-често срещаните заболявания сред хората след 40-50-годишна възраст. Боледуват по-често лицата, заети с умствен труд; труд с повишено нервно, психично напрежение, безсъние; изпълняващи отговорни задачи. Обикновено те са склонни към напълняване, боледуват от бронхити, астма, диабет и др. Болестта се дължи на генерализиран, повишен тонус на артериолите отначало с пристъпен, а после с постоянен характер. Отначало хипертонусът се комбинира със спазми, при които се развива атеросклероза. Дълго време може да не се открие, а да протича латентно. Различаваме лабилна и стабилна хипертония.

- Лабилна – повече оплаквания, повишен симптом е главоболието, световъртеж, шум в ушите. Болните са възбудени, напрегнати, с лошо настроение, ниска умствена работоспособност. Значителна част от тях при високи стойности на кръвното се оплакват от стягане на сърцето, екстрасистула, пулсации. Болестта се лекува, но до пълно излекуване рядко се стига. Диагнозата се поставя след съответно клинично изследване и неколкократно измерване на кръвното налягане. Болестта може да предизвика различни усложнения, от които най-опасно и неблагоприятно е „хипертоничната криза” – внезапно покачване на кръвното налагане с 50-60, дори 100 ml. Пристъпът трае минути или часове, силно нетърпимо главоболие, гадене, повръщане, учестен или забавен сърдечен пулс, довежда и не рядко до мозъчен инсулт. Може да е причина за миокарден инфаркт, бъбречна недостатъчност. Широкото разпространение, значителните усложнения и увреждания, неблагоприятното повлияване върху работоспособността /временна/ характеризира основни социални проблеми, възникващи при нея.


14. Атеросклерозата – социални проблеми.

Тя е поражение на интимата на големите артерии с отлагане на липиди и образуване на склеротични плаки /люспи/. Голямо е значението на хипертонията за образуване на атеросклероза. Тук спадат следните фактори: диабет, затлъстяване и др. При хипертонията има смутена обмяна на мазнините и способства за образуване на атеросклероза. Приема се, че богатата на животински мазнини и наситени мастни киселини има атерогенен характер. Влияние оказват и някои ендокринни фактори /полови жлези, хипофиза, щитовидна жлеза и др./ Процесът може да засегне само една система /сърдечно-съдова, бъбречна, но може да засегне и мозъка и т.н./

Социалните проблеми, които възникват при хипертоничната болест рикошират върху родствениците, особено когато болестта се развива в по-висок стадии. Тогава са необходими социални мероприятия – социално-трудова адаптация и по-добър контакт и ориентация на пациента в околната среда. Последствията от атеросклерозата са различни, може да настъпят усложнения като мозъчни инсулти, инфаркти и психични отклонения.



15. Исхемична болест. Инфаркт на миокарда.

Най-сериозното последствие от атеросклерозата е исхемичната болест на сърцето. Поради засягане на коронарните артерии, миокардът страда от исхемия /недостиг на кислород/. Болните се оплакват от стягане в сърцето, областта зад гръдната кост, болки в лявата гръдна половина към лакътя, шията, долната челюст. Те са неспокойни, избягват движенията, често изпотяване, ускорена сърдечна дейност, предпочитат седнало положение. Най-тежката й форма е миокардният инфаркт. Инфарктът на миокарда е внезапно настъпила некроза, вследствие запушване на някой артериален, коронарен кръвоносен съд. Болестта е по-често срещана сред хора с напрегната интелектуална дейност – администратори, финансисти, политици и др.

Клиничната картина на миокардния инфаркт се проявява със внезапна тежка и продължителна стенокардна картина. Болката настъпва независимо от телесното усилие, често при покой, понякога нощем или призори след сън. Тя е много силна и мъчителна. Прилича на болката при стенокардия, но е по-мъчителна. Не се влияе от нитроглицерин. Стенокардна болка, продължаваща повече от 30 минути и не се влияе от нитроглицерин е категоричен признак за настъпващ или настъпил миокарден инфаркт. Той води до значително ограничение на трудоспособността, нерядко до тежка инвалидност, изисква продължително нерядко пожизнено лечение, рехабилитация, режим на хранене.


16. Социални проблеми при ревматизма.

Прието е за ревматизъм да се говори тогава, когато в организма възникне инфекция от бета хемолитичен стрептокок от група „А”. Независимо от това, той не се приема като инфекциозно, а като инфекциозно-алергично заболяване. Това значи, че за да се развие ревматизъм е необходимо не само инфекциозна, но и алергична нагласа или имунно-тъканна реактивност, за която се предполага, че е с генетичен произход. Независимо от активната профилактика все още той представлява сериозен здравен, поради усложнения и социален проблем. Болестта се проявява на пристъпи, които траят различно дълго и след определено време може да последва нов признак.

Проявява се в три разновидности:

- Ставна форма – ревмоартрит;

- Сърдечна форма – ревмокардит;

- Мозъчна форма – хореаминор.

Ревмокардитът засяга и трита слоя на сърдечния мускул – ендокард, миокард, перикард.

Ревмоартритът – изразен с характерните прояви на възпалителния процес – доло /болка/, рубор /зачервяване/, тумор /подуване/, калор – функциолеза /смутена функция/, които траят различно дълго време, отзвучават бързо от противоревматични  промени, но ако не се проведе упорито, адекватно лечение често рецидивират.

Хореаминор – засягане на мозъчните клетки. Характеризира се с мускулна хипотония, произволни некоординирани движени, гримаси и тикове. Протичането и прогнозата са индивидуални и зависят от упоритостта на провежданото лечение. За кратко време, със смърт при неадекватно лечение.



18. Язвена болест  – социални проблеми.

Язвата на стомаха и дванадесетопръстника са заболявания на цялостния организъм и затова ги разглеждаме като общо заболяване – язвена болест. Често заболяване, от 7 – 10% от населението страда от него. Независимо от напредването на гастроентерологията все още конкретните причини за нея не са установени. Счита се, че затова играят роля:

- разстройства в регулаторните нервни и хуморални механизми;

- нарушения в храносмилането и структурни промени в лигавицата на стомаха;

- конституционни и наследствени фактори;

- начин на живот;

- въздействие на фактори от околната среда;

- предшестващо наличие на хроничен гастрит;

- наличие на хеликобактер и автоимунни фактори.

Основен признак е болка в стомаха. Тя има сезонен характер. Обостря се пролет и есен, успокоява се лято и зима.

При язва на стомаха болката намалява или изчезва при спонтанно повръщане. При язва на дванадесетопръстника – след приемане на алкохол или храна.

Най-чести усложнения са кръвоизливи и повръщане. В 5 – 10 % от случаите може да се наблюдава перфорация /пробив/, причинява множество неблагоприятно протичащи усложнения. Най-неприятното усложнение е злокачественото израждане в рак. Всички тези проблеми, свързани с диагностиката, лечението, нетрудоспособността, предизвиканите усложнения предизвикват социални проблеми.



19. Вирусен хепатит – социални проблеми.

Той се причинява от вирус А, В, С и още редица други вируси.

- Вирус „А” – може да се изолира от фекалиите на болен 16 дена преди пожълтяването и 8 дена след това заразяването става чрез заразена храна, течности, мръсни ръце, най-често пряко от болния. Инкубационният период е 15 – 60 дни.

Клинична картина – три разновидности /периода/:

- Предиктеричен – гастроинтестинално заболяване, горчивина в устата, гадене, повръщане, тежест в дясното подребрие, диария, запек.

Псевдогрипозно начало – главоболие, отпадналост, болки в гърлото.

Псевдоревматизъм – болки в малките стави, които не се влияят от противоревматични препарати, но веднага с пожълтяването изчезват.

- Иктеричен – развива се чернодробна жълтеница, пожълтяване на кожата, видимите лигавици, сърбеж по кожата, тъмна урина, светли изпражнения, увеличен черен дроб, продължава 2-4 седмици.

- Реконвалесцентен период /оздравителен/ – 1-2 седмици, но пълно оздравяване настъпва след 6 месеца.

Протичането на заболяването зависи от индивидуалните особености на имунната реактивност на пациента. За пълно оздравяване говорим, когато се ликвидира вирусната инфекция и настъпи възстановяване на чернодробната функция. При отклонение на имунната реактивност заболяването протича злокачествено и може да завърши със смърт.


21. Холелитиазис /жлъчно-каменна болест/.

Тя е една от много често срещаните, но същевременно неравномерно разпределени в географски мащаб. Докато в Средна Европа 25-30 % от възрастните хора страдат от нея, то в Америка и Япония заболяването е рядкост, а сред жителите на о. Ява то не се среща. Боледуват хората между 50 и 60 години, но се среща и в най-млада и детска възраст и в старческа възраст. Не са редки случаите на всички болни от една фамилия. Съчетава се със затлъстяване, атеросклероза, диабет. Причините не са установени, но съществено значение се отдава на начина на хранене, животински мазнини, възпаление на жлъчния мехур със застой на жлъчка /при бременни, стягане с пояс или корсет, намалена подвижност на диафрагмата/. Като че ли най-голямо значение се отдава на възпалителните процеси на жлъчния мехур.

Клинична картина – не е типична, нерядко то протича безсимптомно и се открива случайно при преглед по друг повод. Нерядко обаче се наблюдават диспептични явления, които настъпват обикновено един час след консумация на месо, яйца, пържени храни, характеризира се с оригване. Оплакванията могат да продължат от няколко минути до няколко часа. Най-неприятно е когато настъпи жлъчна криза – характеризира се с внезапно настъпила силна болка, която се излъчва към дясното подребрие, дясно рамо, плешка и се усилва при натиск.

За разлика от язвената криза болката не се облекчава от повръщане. Болните са ужасени, уплашени от болката, налага активно лечение.


23. Социални проблеми, обусловени от левкозите.

Това са злокачествени новообразувания, проявяващи се със системна, значителна, прогресивна хиперплазия и метаплазия на миелоидната или лимфоидната тъкан. Причините за възникването им все още не са напълно изяснени. Те се установяват в малки деца, бебета и старци. Фактори, които може би оказват влияние за развитието им са: наследствени, чревни заболявания, хранителни интоксикации, но единствено за доказани се имат получени от лъчелечение.

Различаваме:

- Остра или бластна левкоза – развива се сравнително бързо. Тя се характеризира с бързо образуване на левкемични инфилтрати във всички вътрешни органи и по кожата. Болните са бледи от настъпилата анемия, имат субфебрилна температура /невисока/ 37,2 – 37,5 градуса и кървене от всички вътрешни органи – уста, нос, матка, стомах, пикочен мехур и т.н. Болните живеят от няколко месеца до 2-3 години независимо от лечението.

Когато обаче под влияние на лечебните мероприятия се постигне хронифициране на бластната левкоза, могат да живеят 8-10 и повече години, но с активно поддържащо лечение.

- Хронична – миелоидна левкоза – тя се характеризира с разрастване на миелоидната тъкан, неразположение, главоболие, понижен апетит, лесна умора, но когато заболяването прогресира се явява нощно изпотяване, шум в ушите, температура особено във вечерните часове. При провеждане на адекватно лечение болните могат да преживяват 8-10 години.

- Хронична – лимфоидна левкоза – тя започва със същата клинична картина като миелоидната, но патогномоничния признак е увеличени лимфни възли в подмишничните ямки, надключечните ямки, под челюстните и срамните области. Наблюдава се и увеличаване на черния дроб. Адекватното лечение на лимфолевкозата може да достигне до 15-30 и повече години на преживяване, но с активно лечение.


24. Социални аспекти при тиреотоксикоза /Базедова болест/.

Тя се характеризира с хронична хиперфункция на щитовидната жлеза и отражението й върху дейността на редица вътрешни органи. Приема се като автоимунно заболяване. Първите клинични прояви най-често са висока раздразнителност, повишено безпокойство, безсъние, отпадналост, мисловната дейност е бърза, но не достатъчно концентрирана. Болните са емоционално лабилни. Установява се дребен тремор на ръцете. Появява се екзофталм /изпъкване на очите/, увеличена сърдечна дейност, кожата става топла, влажна, мека и нежна. Появява се тахикардия, наблюдават се и стомашно-чревни смущения. Възстановяването на болните е в зависимост от лечебните мероприятия. При адекватни лечебни мероприятия болните могат да се излекуват за 1-2 и повече години, но ако не се лекуват правилно може да починат от сърдечно-съдови и бъбречни заболявания.

Причини – нервно-психически травми, отравяния.


25. Социални проблеми при захарен диабет.

Причината за появата й се крие в нарушеното съотношение между нуждата и количеството произведен инсулин. Дефицит настъпва и тогава, когато произведеният инсулин не е достатъчно активен. Няма съмнение, че увеличаващият се жизнен стандарт, честото прехранване, недостатъчните движения благоприятстват за увеличаване заболеваемостта от диабет. Водят се големи спорове по въпроса за наследствения й характер. Освен наличния генетичен дефект, от значение са и редица фактори /психична травма, черепно-мозъчни, затлъстяване, прехранване, интоксикация, отравяне с лекарства или храна/. В протичането на първичния диабет различаваме две фази: фаза на компенсация, наричана още предиабет и фаза на декомпенсация – проявен диабет /манифестен/.

Във фазата на компенсация често пъти кръвната захар е с нормални стойности, но при стресови ситуации може да се яви хипергликемия и глюкозурия /захар в урината/. Установяването на предиабетната фаза е от изключително важно значение, тъй като спазването на определен хигиенно-диетен режим би предотвратило развитието на манифестен диабет.

Симптомите на манифестния диабет се делят на два вида:

- основни – симптомите са полиурея /от 8-10 литра на 24 часа/, полидипсия – 8-10 литра вода, полифагия – повишен апетит.

- второстепенни – свързани са болестни прояви поради смущение в дейността на редица органи и системи, смущения в зрението, атеросклероза на малките, средните и големи артерии, склеротично увреждане на бъбреците, кръвно налягане, стенокардия и миокарден инфаркт, възпаление на периферните нерви, ишиас, промени в ставите /глезени и кости на пръстите на краката/. Прогнозата на заболяването зависи от типа, възрастта, усложненията, лечебните и хигиенно-диетични мероприятия. Постиженията на съвременната ендокринология позволяват значителна част от болните, които до скоро са били инвалиди сега да упражняват трудова дейност.



28. Социални аспекти при туберкулозата.

Независимо от значителното намаляване на заболеваемостта, болестността и смъртта, тя все още си остава сериозен проблем. Болестта се причинява от откритите през 1882 година туберкулозни бактерии от Робърт Кох. Това значи, че източник на заразата са болните хора с открити форми. За начина, по който организмът реагира на заразата от особено значение са редица социални, икономически фактори и най-вече храненето. При хора със стабилен имунобиологичен статус туберкулозата не се развива.

Клинична картина – няма характерна специфична характеристика. Повече се доближава до клиничната картина на бронхопневмонията /отпадналост, виене на свят/, прояви на обща отпадналост. Поради опасността от рецидив на заболяването, болните се диспансеризират и наблюдават за белодробни заболявания от социална и медицинска позиция. Особено място в борбата против туберкулозата се пада на профилактиката и ранната диагноза. За сега профилактиката и ранната диагноза, безплатното лечение е важна държавна задача. Независимо от това, последните години вместо да намаля или се задържи на определено ниво, тя се покачва. Това се дължи на тежките икономически проблеми, които през последните две десетилетия изживява страната ни. Тя е все още със значителни проблеми по отношение на лечението и диагностиката и се счита като едно от най-важните социално-значими заболявания.


29. Преканцерози – социална значимост.

Злокачествените новообразувания възникват върху предварително увреден терен или заболявания, които в практиката е прието да се наричат предракови /преканцерозни/ заболявания. В практиката се говори за факултативни и облигатни преканцерози.

- Факултативни – хронични заболявания, които рядко само при определени условия или стадии на развитие преминават в рак. Израждането при тях настъпва при 3-8 % от заболелите.

- Облигатни – не винаги, по-често те регенерират, израждат се и поставят началото на раков процес.

Папилом на пикочния мехур /най-изявен/ – поради честото му израждане през последните години не се говори за папилом, а за папилокарциром.

Социалната същност се изразява в това, че при отстраняване на причините, които са ги предизвикали, те се подлагат на оздравяване. Подлежат на радикално лечение без способност за рецидивиране. Излекуването им позволява да се постигнат реалните успехи в борбата с образуването на злокачествени новообразувания.


30. Социални аспекти при злокачествени новообразувания.

Много са класовете на злокачествения и доброкачествения тумор. Най-разпространените се базират на клинични прояви, патологоанатомична картина /строеж/. В зависимост от хода на тяхното протичане възможностите за лечение степента на увреждане се делят на две големи групи:

- доброкачествени – изградени са от диференцирани клетъчни елементи, растат бавно, имат експанзивен растеж не метастазират, могат да се лекуват без рецидиви, не предизвикват смъртност, имат къса временна нетрудоспособност, не причиняват инвалидност.

- злокачествени – недиференцирани клетъчни елементи, растат бързо, инфилтративен растеж, метастазират, само радикално лечение на рано открити заболявания водят до благоприятни резултати. Предизвикват повишена смъртност, имат продължителна, временна нетрудоспособност, причиняват значителна инвалидност.

Нараства броят им, за 50 години се е увеличило два пъти болестността и смъртността.


31. Социални аспекти при мозъчните инсулти.

Приблизително 93 % от всички инсулти.

Внезапно настъпила некроза и запушване на артериален съд в мозъка. Появило се веднъж, е рисков фактор за следващи и трябва да се спазва лечебен, хигиенен и хранителен режим.

Мозъчните инсулти са остро разстройство в мозъчното кръвоснабдяване. В зависимост от механизма на настъпване, различаваме исхемичен и хеморагичен мозъчен инсулт. По-често е исхемичният, който обхваща над 93 % от мозъчните инсулти. Той се характеризира като внезапно настъпила некроза в някой участък на мозъка, в следствие на пълно стеснение или запушване на артериален мозъчен съд. Колкото е по-голям калибърът на мозъчния съд, толкова по-тежка е клиничната картина. Заболяването е с висока смъртност. Ако пациентът преживее първите едно-две денонощия, а след това 5-7-10 дена, има вероятност да оживее след инсулта, но за пълно излекуване е много трудно да се говори. Болните, преживели го остават трайно инвалиди. Някои са и с тежки психически промени, които затрудняват тяхното общуване с близките и пълноценно вграждане в живота.


32. Черепно-мозъчни травми – социални проблеми.

Те биват открити и закрити.

Открити – има нарушение на кожната покривка на черепа, независимо от това дали има нарушение на костната структура.

Закрити – кожната покривка на черепа не е нарушена, независимо от това, че може да има счупване на черепните кости.

В последните години с увеличаване на бит, труд, злополуки и ПТП има значително покачване на черепно-мозъчните травми. Те формират самостоятелна група социално-значими заболявания. Според характера и тежестта различаваме следните видове закрити черепно-мозъчни травми:

- комоцио церебри /мозъчно сътресение/ – представлява закрита мозъчно-черепна травма, при която няма органическо увреждане на мозъчните клетки и тъкани, поради което е с преходен характер, т.е. подлежи на пълно излекуване. Изисква точна и навременна диагноза, упорито и адекватно лечение. Когато не се провежда необходимото лечение в необходимия срок, се развива така наречената „целебрастения – травматико”. Характеризира се с нервност, лесна умора при психично натоварване, главоболие, избухливост.

- контузио церебри – закрита черепно-мозъчна травма. Тук има увреждане на клетъчната и тъканната структура на мозъка, но вече с трудности в лечението и без гаранция за благоприятен изход на лечение. Характеризира се с главоболие, безсъние, напрегнатост, разсеяност, лесна психическа умора, упорито продължително лечение, продължителен рехабилитационен процес.

- компресио церебри – също закрита черепно-мозъчна травма, при която е налице значително увреждане от натиск на счупени черепно-мозъчни кости, получили се хематоми. Протича с тежка клинична картина. Пострадалите с черепно-мозъчни травми обикновено са жертви на висока смъртност. При тях клиничната картина е сходна с хеморагичния мозъчен инсулт. Причина са за висока смъртност. Излизане от коматозното състояние може да се наблюдава в 2-3, 5-7 и 10 денонощия, ако в този период не преодолеят комата те най-често загиват.

27. Социални аспекти на затлъстяването.

Причини – хормонални, хранене, недостатъчно движение, генетично предразположение, състояние на жлезите и ендокринната система.

Индекс на Брока – височина 100 /допуска се/

10-30 – в рамките на допустимото

30-50

50-100 и над 100 – болестно състояние, увеличен холестерол, атеросклероза, кръвно.


Лазери в стоматологията

1. Строеж и морфологични особености на зъбните структури

1.1 Емайл

Емайлът е твърда зъбна субстанция, разположена върху коронковия дентин. Като покривна субстанция неутрализира биохимични, термични и механични въздействия по време на дъвченето. Неговата твърдост е най-висока в човешкия организъм и се доближава до тази на диаманта. Тази висока твърдост е в резултат на силната му минерализация. В различните части на коронката емайлът има различна дебелина. Най-тънък е в шийката (0,01 mm), екваториално е около 0,8 mm, а в най-дебелата си част достига 1,5-2,5 mm.

При постоянните зъби на възрастния човек емайлът съдържа 95-96% минерални елементи, а при временните те са по-малко – 92-93%. Емайлът на новопробилите зъби съдържа около 79% неорганични вещества. Органичната материя на емайла при възрастни индивиди е в рамките на 0,5-2%. Водното съдържание е над 4%.

Неорганичната материя е представена от апатитни кристали и фосфати. Има данни за наличие на аморфен Ca3(PO4)2. Съдържат се и някои хетеройони – F, CO3, Zn, Pb, Sr, Cu, Ag, Co, Pt, които влизат в състава на кристалната решетка чрез заместване на изойони в процеса на обмяната на апатитния кристал.

Водата в емайла съществува под две форми – слабо свързана фракция, която лесно може да се отстрани, и устойчиво свързана  фракция, която трайно е включена към апатитните кристали.Водата има голямо значение при дифузията на молекули и йони през емайла.

Органичната материя се състои от две фракции: киселинноразтворима и киселиннонеразтворима. Органичната материя в емайла съдържа също липиди, въглехидрати, лактати, цитрати и гликозаминогликани.

1.2 Дентин

Дентинът съставлява значителна част от зъба. Той е покрит в коронката от емайла, а в корена – от цимента. По-твърд е от костта и по-мек от емайла. Има светложълт цвят. Дентинът съдържа средно около 70% неорганична, 20% органична материя и 10% вода. Неорганичната материя е представена главно от апатитните кристали. Установени са в незначителни количества следните елементи: Na, K, Cl, F, Fe и др. С възрастта се увеличава съдържанието на Ca, Mg, Na, Zn, Al, Mn, а се намалява това на Cl, Pb, Co. Една част от минералните елементи е свързана с органичната материя, каквито са напр. пирофосфатите, фосфатите в фосфолипидите, сулфатите в хондроитинсулфата. В зъбната лимфа се намират Na, Cl, Mg, карбонати, фосфати, Ca.

Органичната материя е главно под формата на колаген, който заема 92% от органичното съдържимо в дентина.

Дентинът е чувствителен към допир, химични и термични дразнители. Реагира на дразнителите с остра и краткотрайна болка. Най-болезнен е участъкът до емайло-дентиновата граница и постепенно намалява в дълбочина.

1.3 Зъбна пулпа

Зъбната пулпа е разположена в центъра на зъба в кухина. От всички страни е оградена с дентин. Топографски се различават две части на пулпата: коронкова и коренова пулпа. При млади индивиди пулпната камера е широка и с възрастта постепенно се стеснява за сметка на изградения дентин.

Пулпата изпълнява четири главни функции: формативна, трофична, сензорна и защитна.

Формативната функция е свързана с производство на дентин от одонтобластите и отчасти от фибробластите.

Трофичната функция на пулпата се изпълнява от добреизразената кръвоносна и лимфна система, богата инервация, наличието на клетъчни елементи и основна среда.

Сензорната функция на пулпата се определя от богатството на нервни елементи, особено на тези без миелинова обвивка, които реагират бързо на дразнения от всякакъв вид.

Защитната функция се проявява с образуването, от една страна, на секундерен и защитен дентин, а от друга – от особеностите на съставките на пулпата. Защитният и секундерният дентин представляват преграда срещу външните въздействия. Защитната функция на пулпата се изпълнява от фибробластите, одонтобластите и клетките със защитна функция, богатата инервация и кръвоснабдяване, фибрилите и основното вещество.

1.4 Зъбен цимент

Циментът е твърда зъбна тъкан. Той покрива корена на зъба от шийката до върха. Представлява специализирана съединителна тъкан, която е минерализирана и прилича на костта, но се отличава от нея по липсата на кръвоносни съдове. Чрез цимента се осъществява връзката между зъба и заобикалящите го тъкани. Циментът е най-тънък в шийката. При 11-20-годишна възраст е около 50 mm, а при 70-годишните достига до 130 mm.

Циментът е най-слабо минерализираната твърда зъбна тъкан. Минералният състав е 65%, органичната материя е 23% и водата – 12%. Минералният състав е под формата на хидроксилапатит и в малко количество – минерали в аморфен вид, както и микроелементи. От органичното съдържание 90% е колаген, а останалото количество е основна субстанция, изградена от протеин-полизахаридни комплекси.

2. Основни заболявания

2.1 Кариес на зъбите

Зъбният кариес е локализирано, прогресиращо заболяване, чиято същност се състои в деструкция на твърдите зъбни тъкани, главно под въздействието на метаболитните продукти на устната микрофлора. Зъбният кариес започва своето развитие от емайловата повърхност, като при продължаващо действие на кариесогенните фактори обхваща емайла и дентина в ширина и дълбочина.

Зъбната плака е неминерализирано образувание върху емайловата повърхност. Образувана е от нормалната устна флора. Фиксирането на плаката към емайловата повърхност е много добре изразено благодарение на структурирането й и начина й на прикрепване към органичния слюнчен филм, намиращ се директно върху емайловата повърхност. Премахването на плаката е сравнително трудно поради добрата й адхезивност към емайловата повърхност и структурирането й.

Специфика на биологичното действие на лазерното лъчение върху оралните тъкани и структури

Фиг. 1

Оптично поглъщане на зъбен емайл, хидроксиапатит и вода

Биологичния ефект на лазерната радиация върху тъканите и органите в устната кухина зависи от режима на работа на лазера (непрекъснат, импулсен), мощността на енергията, дължината на светлинните вълни, времетраенето и честотата на импулсите при импулсните лазери. Ефектът на лазерната радиация зависи освен това от качествата на биологичните тъкани: оптически свойства, пигментация, топлоемкост и топлопроводимост, акустични и механични свойства, физико-химични свойства, микроструктура.

Фиг. 2

Приложение на термичното действие на ЛЛ за лечение на кариес и пулпит

Биологичното действие на лазерната радиация се определя от погълната в тъканите светлинна енергия. Колкото по-прозрачна за лазерните лъчи е една тъкан, толкова по-слабо поглъща енергията и по-слаб е биологичният ефект на облъчването.

Най-прозрачен за лазерните лъчи е циментът, който поглъща най-малка част от лазерната радиация. На второ място е емайлът, а най-слабо пропуска лъчите дентинът.

В инфрачервената част на спектъра (700—2700 nm) кривите на пропускане на емайла и дентина имат линеен характер, като пропускането нараства с увеличаване на дължината на вълната. Пропускането на светлинната енергия е 0,5—1,5 % за емайла и 0,2—0,8 % за дентина. Трите вида зъбни тъкани поглъщат най-добре лазерна енергия при дължина на вълната 1400—1900 nm. Устната лигавица пропуска 0,4—8,5 % от светлинната енергия, а езикът – 0,2—3,5 %.

Дълбочината на проникване на лазерните лъчи в червената част на оптическия спектър (хелий-неонов лазер — 632,8 nm) е по-голяма, отколкото в синьо-зелената част на спектъра (аргонов лазер — 488,0 и 514,5 nm).

Сравнителни наблюдения върху проникващата способност на лазерните лъчи в биологичните тъкани на хелий-кадмиевия лазер (441,6 nm), хелий-неоновия лазер (632,8 nm) и азотния лазер (337,1 nm) показват най-добро проникване на лъчите на хелий-неоновия и най-слабо на хелий-кадмиевия лазер. Във всички случаи проникването не надвишава 2—2,5 mm.

Проучванията показват, че дълбочината на проникване на лазерните лъчи в тъканите не надхвърля няколко милиметра.

Фиг. 3

Последователност на действията при лазерно почистване (избелване)

на зъбите (laser teeth whitening) – едно от най-модерните съвременни

приложения на лазерите в стоматологията

Преди

След

Фиг. 4

Ефект от прилагането на процедурата «laser teeth whitening»

Фиг. 5

Оптично влакно за интракорпорално въздействие върху зъбни канали

Приложение на лазерите като диагностично средство в стоматологията

Лазерният лъч се използва за диагностика на физиологичните промени в лицевочелюстната област чрез съпоставяне на реограми, миограми, полярограми на нормални и патологични тъкани.

Лазерната цитография дава възможност да се сравняват клетките на тъканите и кръвта в норма и при патология и по този начин да се дешифрира морфологичната информация.

Много ценен метод е лазерният спектрохимичен анализ, който позволява контрола върху съдържанието на флуор и други микроелементи в емайла in sito, върху състоянието на обтурации и неснемаеми протезни конструкции.

Точен метод за измерване на динамичните съотношения между зъбите и ортопедичните и ортодонтски конструкции във функция е холографското измерване чрез лазерна техника. Дъвкателните сили по отношение на посока на приложение, амплитуда и времетраене се измерват и регистрират от уред, включващ рубинов лазер и електронен сензор. Този метод представлява интерес и може да се използва при измерване на подвижността на зъбите в пародонтологията.

Биологични ефекти от въздействието върху оралните тъкани с нискоинтензивни лазери

Биологичното действие на високоинтензивните лазери върху оралните тъкани е принципно различно от това на нискоинтензивните лазери, поради което ще бъде разгледано отделно.

Характерна особеност на нискоинтензивните лазери е биостимулиращата активност върху живите организми. Стимулиращото влияние на монохроматичната червена светлина с дължина на вълната 630—650 nm е установено безспорно върху различни биологични обекти (растения, животни, човек).

Съществува предположение, че биостимулиращият ефект на нискоинтензивните лазери е частен случай от общата закономерност, че увреждащите физични и химични агенти в малки дози са способни да стимулират биологичните процеси. Ако се приеме това предположение, логично е биостимулиращият ефект да бъде присъщ на лазерната радиация в различните части на оптическия спектър.

Експерименталните и клиничните наблюдения, публикувани в литературата обаче, съвсем определено показват биостимулиращ ефект на излъчването на хелий-неоновия лазер с дължина на вълната 632,8 nm.

Биологичното действие на нискоинтензивните лазери и по-специално на хелий-неоновия лазер върху тъканите в устната кухина обуславя противовъзпалителното, обезболяващото и стимулиращо регенерацията действие на този лазер и позволява да се обоснове теоретично приложението му за лечение на възпалителни процеси с различна етиология, при болков синдром и за стимулиране на регенерацията на тъканите при различни стоматологични заболявания.

Индикации за лечение с хелий-неонов лазер в стоматологията има при комплексното лечение на стоматити, пародонтопатии, биологично лечение на пулпити, при периодонтити, алвеолити и перекоронарити, абсцеси и флегмони, артрити и артрози на темпоро-мандибуларната става, сиалоаденити и сиалодохити, невралгии и неврити, за стимулиране на оздравителния при следоперативни рани и костни фрактури.

Контраиндикации за физиотерапевтични процедури с хелий-неонов лазер са всички форми на левкоплакия, изменения с пролиферативен характер в устната лигавица, папиломатоза, хиперкератоза, ромбовиден глосит. От общите заболявания противопоказания са декомпенсирани сърдечно-съдови заболявания, прекарани инфаркт, хипертония и хипотония III степен, злокачествени новообразувания, доброкачествени тумори на главата и шията, кръвни заболявания, диабет.

Терапевтичният ефект на лазерното въздействие зависи от мощността на излъчването, от времето на експозиция, от броя на лечебните процедури и интервала между тях.

За стимулиране на репаративната регенерация най-подходящи са многократно повтарящи се малки мощности и експозиции на лазерна радиация. В литературата за тази цел се препоръчват плътност на мощността 1—100 mW/cm2 и експозиция на едно поле 30 s — 5 min, при повече полета — до 25 min, при курс на лечение 2—14 процедури.

Проучванията върху динамиката на възпалителния процес при експериментално възпаление и при лечение на хронични периодонтити са показали оптимално стимулиране на регенерацията при плътност на мощността 30—100 mW/cm2 и експозиция 30 s— 2 min на поле при лечебен курс 6—7 облъчвания.

За обезболяваща и противовъзпалителна терапия в литературата се препоръчва плътност на мощността 100—200 mW/cm2, експозиция 2—5 min на поле, при повече полета — до 20 min, при курс на лечение до 14 процедури, като продължителността на лечението се определя от сроковете за повлияване на възпалението и болката.

За фотоинхибиращо действие (потискане на клетъчната пролиферация при някои стоматологични заболявания, потискане на вирусната инфекция при вирусни стоматити) се препоръчва плътност на мощността на лазерния лъч 200—400 mW/cm2, сумарно време на облъчването 20 min при лечебен курс до 14 процедури .

Хелий-неонов лазер

Определена роля за биостимулиращия ефeкт играе спектралната характеристика на светлинните вълни. Червената светлина прониква в биологичните тъкани по-добре от светлината в останалата част на видимия и ултравиолетовия спектър.

Излъчването на хелий-неоновия лазер стимулира синтеза на РНК, колаген, редица ензими..

Механизмите на биологично действие на хелий-неоновия лазер са следните:

1. Терапевтично действие на клетъчно ниво — дължи се на фоточувствителността на клетките. Фотодинамичният ефект се осъществява чрез активиране на ядрения апарат и системата ДНК—РНК—белтък, при което се засилва синтезът на белтък в рибозомите. При облъчването се повишава активността на ензимите от цикъла на Кребс и се засилва усвояването на кислород от клетките. На фона на посочените промени се увеличава мито-тичният индекс на клетките, в резултат на което се активира репаративната регенерация.

2. Механизъм на повишаване на резистентността на клетките към увреждане — дължи се на засилена продукция на защитни белтъчини в клетките (лизозим, интерферон) и ускорено разграждане на патогенните и токсичните агенти. Настъпващите под влияние на облъчването промени в клетките нормализират физиологичните процеси в увредените клетки и повишават тяхната резистентност.

3. Терапевтично действие при възпаление—обуславя се от въздействието върху компонентите на възпалителната реакция — ексудация, алтерация, пролиферация, а също и от общите промени в организма, изразяващи се в подобряване на защитно-приспособителните реакции.

Ексудация. При облъчването настъпва дилатация на съдовете в микроциркуларното русло, която след прекратяване на въздействието се заменя с вазоконстрикция. Това съдейства за отстраняване на застойните явления, нормализиране пермеабилитета на съдовете, намаляване на ексудацията и отока на тъканите.

Алтерация. Активирането на метаболитните процеси и тъканното дишане при въздействие с хелий-неоновия лазер съдейства за потискане на анаеробните процеси и свързаната с тях ацидоза в тъканите. Тя обуславя дистрофични и вторични микроциркулаторни смущения. Тяхното остраняване намалява алтерацията на възпалените тъкани.

Пролиферация. Стимулиращото влияние на хелий-неоновия лазер върху пролиферативния компонент на възпалението е свързано с активиране на системата ДНК—РНК—белтък и засилване на митотичната (пролиферативната) активност на клетките. Ускорява се размножаването и узряването на фибробластите, образуването на колагенни влакна, узряването на гранулационната тъкан. На този фон се ускоряват процесите на епителизация и по-бърза регенерация на устната лигавица.

Общото въздействие на хелий-неоновия лазер върху организма при възпалителни процеси се изразява в активиране на неспецифичната хуморална защита — засилен синтез на комплект, лизозим, интерферон. Повишава се фагоцитарната активност на микро- и макрофагите. Активирането на макрофагеалната система стимулира функцията на имунокомпетентната система (Т-лимфоцитите и В-лимфоцитите), която осъществява специфичната имунологична защита. Следователно под влияние на облъчването се подобряват защитно-приспособителните реакции, насочени към ликвидиране на патологичния процес.

4. Механизъм на въздействие при регенеративни процеси — той е свързан с усиления синтез на белтък и нуклеинови киселини, чието натрупване води до стимулация на митозите.

При травматични увреждания се засилва образуването на колагени и еластични влакна и епителизацията на лигавицата. Активира се образуването на съдове и регенерацията на нервни влакна за сметка на ускоряване растежа на аксоните. Ускорява се костната регенерация и образуването на калус при фрактури.

Активирането на репаративните процеси в меките тъкани и костите е свързано най-вероятно с нивото на обменните процеси в облъчваните тъкани.

В редица експериментални и клинични наблюдения се посочва благоприятен ефект на облъчването с хелий-неонов лазер при възпалителни процеси.

При облъчване на зъбите с експериментален пулпит с хелий-неонов лазер още в първите дни се активират пролиферативните процеси — увеличава се броят на левкоцитите и фибробластите. Възпалителният процес се ограничава в мястото на трепанация на пулпната камера и проникване на инфекцията. Наблюдава се разрастване на нови съдове, които вземат участие в разсейването на възпалителното огнище и затваряне на трепанационния отвор. Останалата част на пулпата запазва нормална структура, което показва, че са запазени биологичните й функции.

Въздействието с хелий-неонов лазер при възпаления оказва подчертано противоексудативно действие. Възпалението е свързано с активиране синтеза на простагландините, следователно лазерната радиация влияе на този процес. Предполага се, че механизмът на противовъзпалителното действие е свързан със стабилизация на клетъчните мембрани.

Хистоморфологични наблюдения върху протичането на оздравителния процес в устната лигавица при експериментално моделирано бактериално и химико-токсично възпаление след облъчване с хелий-неонов лазер с плътност на мощността 30 и 100 mW/сm2 в курс на лечение 7 процедури са показали, че епителизацията на лигавицата настъпва 4 дни по-рано, отколкото в контролните опити.

За изучаване промените в биологични обекти на клетъчно ниво се изследват експериментални модели от клетъчни култури, съставът на периферната кръв при увреждания на устната лигавица.

Една от най-важните характеристики на репаративната регенерация на тъканите е способността за деление на клетките, т. нар. пролиферативен индекс. Наблюденията относно влиянието на лазерната радиация върху пролиферативната активност на определена тъкан са необходим етап в изясняване стимулиращото или инхибиращото влияние на излъчването с определени параметри върху тази тъкан.

Известно е, че фибробластите и епителните клетки на устната лигавица участват активно в процесите на възстановяване при патологични процеси. При облъчване на клетъчни култури от фибробласти с хелий-неонов лазер с мощност 0,1—50 mW/сm2 и експозиция 30 s до 10 min при брой на облъчванията 1—5 се наблюдава увеличаване на пролиферативната активност на клетките 1,3—1,5 пъти. При същите условия облъчването с аргонов лазер не променя пролиферативния индекс на клетъчните култури.

Съществено значение за терапевтичното приложение на хелий-неоновия лазер има неговият подчертан аналгетичен ефект. Аналгезията се обуславя от функционална блокада на рецепторите и снижаване на импулсната активност на болковите огнища, а така също от стимулиращото действие на облъчването върху регенерацията на нервните влакна. Обезболяващият ефект се проявява в различни интервали от време — от първите минути след облъчването до 1—2 h след него и продължава до няколко часа.

Биологичният ефект на хелий-неоновия лазер, очертан в посочените експериментални и клинични изследвания, позволява да се обоснове неговото приложение в стоматологията като противовъзпалителен, обезболяващ и стимулиращ регенерацията физиотерапевтичен фактор.

Термомеханични и биологични ефекти от въздействието върху оралните тъкани с високоинтензивни лазери

Биологичното действие на високоинтензивните лазери върху оралните тъкани зависи от дължината на светлинната вълна, плътността на енергията, от термичния и ударния ефект на лазерния лъч, възникващото електромагнитно поле, фотоелектрични, фотохимични и други изменения в облъчваните тъкани, а също и от специфичните качества на меките тъкани в устната кухина и твърдите зъбни тъкани, които притежават различни оптични, механични и физико-химични свойства.

Фиг. 6

Прагова плътност на енергията на лазерното въздействие върху

зъбна тъкан, необходима за осъществяване на тъканна фотоаблация,

в зависимост от абсорбцията

Още първите проучвания относно въздействието на високоинтензивната лазерна радиация върху твърдите зъбни тъкани показват, че физичните и химичните свойства на емайла и дентина могат да бъдат променени под действието на лазерните лъчи. Установено е, че облъченият при определени условия зъбен емайл се деминерализира по-трудно. Тези промени са свързани с намаляване скоростта на разтваряне на подложения на лазерно въздействие емайл.

Фиг. 7

Лазерна система за третиране вътрешноста на зъбната пулпа

Механизмите на възникване на структурни промени в твърдите зъбни тъкани след лазерно въздействие са обект на редица проучвания. Изследвани са промените при въздействие върху твърдите зъбни тъкани с различни видове лазери: рубинов, аргонов, СО2-лазер, неодимов лазер. Лабораторните тестове дават основание да се допуска кариес-превантивен ефект на лазерната радиация.

Основни ендолазерни стоматологични процедури

1. Подготовка на канал в зъбната пулпа (висока мощност на лазерното въздействие

2. Пулпектомия (отстраняване на възпаления инфектогенен участък от пулпата)

3. Разширение на зоната на лазерно въздействие до пълно отстраняване на възпалителното огнище

4. Обтурация и възстановяване

Фиг. 8

Метод на лазерно разрязване (W1) на  дентална тъкан с

предварително загряване на зоната на разреза с друг лазерен сноп (W2).

Лазерно избелване на зъбите

С лазер много добре се избелват зъбите. Зъболекарят нанася върху тях избелващ гел, който след това се активира с лазер. По този начин зъбите могат да се третират заедно или поотделно. (Процедурата струва около 100 лв.)

1. Рубинов лазер и диодни лазери в червената област от спектъра

При въздействие на лъча на рубиновия лазер върху зъбния емайл се наблюдават структурни промени, обусловени от термичния и ударния ефект на излъчването.

Експериментални проучвания върху зъби на хамстери, облъчвани с рубинов лазер с енергия 55 J/сm2, показват образуване на кратери в емайла и дентина със стопяване и заличаване на структурата на емайла около кратерите и некроза на зъбната пулпа. При облъчване с енергия 35 J/сm2 се наблюдава също кавитация на емайла и дентина с тежки дегенеративни промени в зъбната пулпа.

При микроскопски н микрорадиографски изследвания върху екстрахирани зъби, облъчвани с рубинов лазер с плътност на енергията 4000 J/сm2, се открива овъглена, леко вдлъбната емайлова повърхност. При енергия 1300 J/сm2 в емайла се образува кратер с диаметър 2,5 mm. В същото проучване се проследява ефектът на облъчването върху кариозни дефекти. При 1300 J/сm2 почти цялата кариозна дентинова материя е изпарена с изключение на малка зона между дентина и емайла. Пигментираният кариозен дентин, който поглъща по-добре лазерната енергия, се разрушава и изпарява по-лесно от здравия дентин.

Електронномикроскопски наблюдения на зъбен емайл след въздействие с рубинов лазер с изходна мощност 2 W установяват образуване на кавитация с дълбочина 220 mm и ширина 140 mm. Зоната около кратера е изградена от стопен безструктурен емайл.

При въздействие на лазерния лъч върху зъбите се развива висока температура, но лазерният импулс трае само няколко милисекунди и покачването на температурата е мигновено. При изследване ефекта на рубиновия лазер върху доброволци in vivo се установява покачване на температурата с 100 за 1 ms, като върху емайла се образува малък кратер. Пробантът няма топлинно усещане и болка, но получава възприятие за червена светлина при затворени очи и усеща миризма на изгоряло.

Опитите за приложение на високоинтензивните лазери за рекристализация на емайла и подобряване на неговата резистентност поставят проблема за реакцията на зъбната пулпа при температурното въздействие, резултат на интензивната лазерна радиация.

При облъчване in vivo на зъбите на експериментални животни (маймуни) с рубинов лазер с нефокусиран лъч с плътност на енергията 60 и 250 J/сm2 се откриват минимални промени в пулпата, изразени в слабо увеличаване на концентрацията на клетките. При морфологичното изследване на 3-я ден след лазерното въздействие не се констатират възпалителни промени в зъбната пулпа. Авторите допускат, че необратими промени в пулпата могат да настъпят при значително по-висока енергия на лазерния лъч.

При въздействие върху зъби на експериментални животни с рубинов лазер с плътност на енергията 1880 J/сm2 не се наблюдават промени в зъбната пулпа. При плътност на енергията 2330 J/сm2 има огнища на некроза в зоната на облъчване, едем и съдова дилатация в останалата пулпа. Следователно началната пулпна реакция към лазерното въздействие се намира в интервала между 1880 и 2330 J/сm2.

Посочените наблюдения дават основание да се направи извод, че рубиновият лазер предизвиква тежки деструктивни промени в твърдите зъбни тъкани и пулпата и не е подходящ за клинично приложение в профилактиката и лечението на зъбния кариес.

Фиг. 9

Въздействие с диоден лазер върху меките тъкани с цел премахване на възпалителни процеси

2. СО2-лазер

Зъбният емайл притежава абсорбционен пик, близък до дължината на вълната на СО2-лазера.

Промените в структурата на емайла и дентина при експониране с СО2-лазерен лъч се изразяват в образуване на кратер с цепнатини в емайла и с рекристализация на емайла в съседната зона, която е с висока рентгенова плътност. Увеличава се минерализацията на периферния дентин в зоната на облъчването. Предполага се, че източник на минерализацията на повърхностния дентин е стопеният при облъчването и наслоен върху дентина хидроксилапатит от зъбния емайл. При въздействие с енергия 20 J/cm2 се образува кратер без цепнатини в емайла. Около кратера настъпват промени в концентрацията на калция и фосфатите. Наблюдават се зони с по-високо минерално съдържание, които потвърждават възможността за увеличаване минерализацията на емайла под лазерно въздействие.

Структурните промени в емайла при въздействие с СО2-лазер са в пряка зависимост от интензитета на излъчването. При енергия 50 J/cm2 повърхността на емайла е напукана и петниста. При 25 J/cm2 се наблюдава лека опалесценция, видима само при изсушаване на емайла. При 13 J/cm2 не се откриват макроскопски промени на емайловата повърхност.

В търсене на оптимални параметри за въздействие върху твърдите зъбни тъкани, са изследвани промените в екстрахирани човешки зъби, повлияни с импулсен СО2-лазер с мощност 0,5—15 W, продължителност на импулса 100 ms и честота 20—300 Hz. При мощност 0,5 W не се наблюдават промени в емайла, но при 2,5 W се образуват кратери и емайловата повърхност придобива хомогенен характер. Над 2,5 W се наблюдава изгаряне на емайла. При изследване топлофизичните свойства на твърдите зъбни тъкани след въздействие с СО2-лазер се установява принципна възможност за приложение на този лазер в профилактиката на кариеса. Поради високия коефициент на поглъщане на енергията от емайла допустимите стойности на поглъщане на енергията и мощността практически съвпадат със съответните параметри на лазерния импулс. За стопязане на емайла и рекристализацията му е необходима висока температура, но тя е опасна за пулпата. За да се изпълнят изискванията на профилактиката на кариеса за рекристализацията на емайла без увреждане на пулпата, трябва да се използва висока мощност (10 W/cm2) при умерена енергия на лазерното излъчване (10 J/cm2).

Промените в структурата на емайла и повишаването на неговата киселинна устойчивост в експеримент дават основание за заключения върху резистентността на облъчен с СО2-лазер емайл in vivo в условията на устната среда. Емайлови проби, въздействани с СО2-лазер с енергия 10—15 J/cm2 и фиксирани посредством мост в устната кухина в продължение на 4 седмици, запазват интактна емайловата повърхност. Контролните необлъчени проби при същите условия показват признаци на деминерализация, типична за началния кариес.

Добре програмираното лазерно въздействие може да стерилизира патологично променения дентин, без да предизвика необратими промени в пулпата.

При лечение на открита пулпа с СО2-лазер с мощност 4 W и експозиция 15 s се установява стерилизация на дентина и повърхностна коагулация на пулпната рана с последващо образуване на цикатрикс, който позволява запазване на виталитета на пулпата и успешен изход от лечението. Следователно при добре подбрани параметри на интензитет и експозиция и по-мощните лазери могат да намерят подходящи индикации при лечение на пулпитите.

Ефектът на СО2-лазера върху меките тъкани в устната кухина се изразява в изпаряване и разрушаване на тъкани. При експониране на устна лигавица, гингива и език с мощност 5, 10 и 20 W се наблюдава изпаряване на тъканите в зоната на попадане на лъча. Само при мощност 5 W се запазва базалната мембрана на лигавицата. Подчертава се липсата на кървене от дефектите в лигавицата.

Фиг. 10

Лечение на труднозарастващи и неподдаващи се на медикаментозно

въздействие рани (трофични язвички, афти) с помощта на CO2 лазер.

3. Nd-YAG и Er-YAG лазери

Увреждащият ефект на Nd-YAG-лазера върху зъбната пулпа е много по-слаб, отколкото ефекта на рубиновия лазер. Докато при въздействие с рубинов лазер с плътност на енергията 2370 J/cm2 в зъбната пулпа се наблюдават тежки хеморагии и огнища на некроза, при въздействие с неодимов лазер с по-голяма плътност на енергията (4494 и 6772 J/cm2) промените в пулпата са по-леки. При 4494 J/cm2 зоните, засегнати от лазерната радиация, са добре отграничени от съседната нормална пулпа. Дори при плътност на енергията 6772 J/cm2 не се наблюдава некроза на пулпата в нито един от наблюдаваните случаи.

Зъбен кариес преди лазерно въздействие Зъбен кариес след  лазерно въздействие Състояние на зъбния емайл след третиране с киселинен разтвор

Фиг. 11

Термоаблативно третиране на кариес с импулсен  Nd-YAG с енергия160 mJ

Термичният ефект на високоинтензивните лазери може да бъде избегнат при лазери с много кратки импулси и по-голям интервал между импулсите. Например изследван е кариес-превантивния ефект на неодимов лазер с плътност на енергията 10 J/cm2, продължителност на импулса 100 ns и честота 1 Hz. Преди облъчването образците се покриват с абсорбираща материя, а температурата се контролира с термодвойки. След лазерното въздействие те се поставят в деминерализиращ разтвор. Микроскопски в пробите не се открива подповърхностна деминерализация, характерна за началния кариес. Наблюдението покгзва, че лазерното въздействие води до ефикасно потискане на образуването на кариес-подобни лезии в емайла. Температурата на зъбната пулпа се повишава с 20°. Достигната температура 57° би предизвикала деструктивни промени в пулпата при въздействие, по-дълго от 10 s. Тъй като времето на повишаване на температурата при импулса е по-кратко от 1 s, увреждане на пулпата не може да настъпи.

Фиг. 12

Прецизно отстраняване на зъбен емайл с пикосекундни импулси на Nd:YAG и Ho:YAG лазери

Посочените проучвания дават основание за сериозни надежди, че в бъдеще лазерите ще играят определена роля в профилактиката и лечението на зъбния кариес. Лазерната енергия може да промени физичните и химичните свойства на емайла така, че той да стане устойчив на кариесогенните фактори на оралната среда. Първите получени in vivo данни очертават перспектива за използване на лазерната енергия като съвременно средство в профилактиката на заболяванията на твърдите зъбни тъкани.

Фиг. 13

Ефект от лазерно въздействие върху хидроксиапатит с Er:YAG лазер

Фиг. 14

Система за лазерна имплантология (поставяне на импланти и  пломби)  с Er:YAG лазер

Въздействие на Er:YAG лазера върху зъбния емайл Въздействие на Er:YAG лазера върху зъбния дентин

Фиг. 15

Нискоинтензивна лазерна терапия в стоматологията. Лечение на гингивити  и периодонтити

Възпаление на венците (Гингивит)

Възпалението на венците протича с поява на тъканна течност (ексудат), увреждане на тъканите (алтерация) и разрастване (профирация). Гингивитът бива първичен, когато възниква под въздействието на локални фактори (инфекциозни, термични, химични и др.) и вторичен, когато представлява признак за общо заболяване.

Катаралният гингивит се появява под въздействието на зъбни плаки, зъбен камък, остри краища на счупени коронки, корени, неправилно изработени пломби и протези, както и при редица кръвни, инфекциозни, алергични и други общи заболявания. Възпалението на венците протича остро или хронично. Острото възпаление се проявява с лек сърбеж, болка при докосване на венечните папили, кървене с повишено слюнкоотделяне. Хроничното възпаление протича с по-слаби прояви. По-рядко се среща гноен гингивит, обикновено като бактериално усложнение, с подуване, зачервяване, поява на ранички и абсцеси, подуване на регионалните лимфни възли. Често се среща язвен гингивит.Той има инфекциозен произход. Острият язвен гингивит започва с нощна болка от невралгично естество и поява на язви. Папилите на венеца некротизират и се покриват със сиво-жълти налепи.

Хипертрофичният гингивит се среща предимно в млада възраст и се изявява с подуване на венците. Постепенно се образуват малки възелчета, гладки и меки, които лесно кървят. В по-късния стадий на болестта възелчетата се уплатняват и не кървят.

Лечението на гингивита започва с премахване на локалните дразнители, особено на зъбния камък. Прилагат се антисептици, витамини. Гнойният и язвеният гингивит изискват специализирано стоматологично лечение, което включва анестезиране и почистване на зъбния камък, медикаментозно обработване на язвичките, прилагане на антибактериални и антигъбични средства, нискоинтензивна лазерна терапия.

Нискоинтензивна лазерна терапия

Тя е ефикасна, природосъобразна терапия с лъчиста енергия. Прилага се като предшестваща процедура по време на лечение на каналите и след запълването им. Мобилизира противовъзпалителните и регенераторни възможности на тъканите. Активира неспецифичните фактори на защита (комплемент, интерферон и др.), засилва левкоцитната реакция, фагоцитната активност на микро и макрофагеалната система. Активира се микроциркулацията и се стимулират метаболитните процеси.

Нискоинтензивна лазерна терапия

С лазерната терапия се повлиява на още на болката и острата симптоматика. Ускорява се овладяването на наличен или предизвикан инфекционен процес в периапекса. Процедурата е лека за изпълнение и се посреща с удоволствие от пациента. Апаратът за полупроводникова лазерна терапия в комплекса „Скорпион” е с удобен алгоритъм за управление, памет за последната процедура, текуща информация върху цифров дисплей. Апаратът е комплектован със специализирани оптични приспособления, подлежащи на високотемпературна стерилизация и се придружава с инструкция в която са включени клинично апробирани методики за лечение.

Лечение на остри и хронични гингивити

Лечението започва с клинична орална хигиена. След отстраняване на зъбната плака, надвенечния и подвенечен зъбен камък, а при хроничен пародонтит и след кюртаж без ламбо на пародонталните джобове, в комплекс с медикацията се назначават нискоинтензивна лазерна терапия и локална диадинамофореза на лекарствени средства.

Нискоинтензивна лазерна терапия на остри и хронични гингивити

Лазерна терапия е утвърден метод с подчертан противовъзпалителен, обезболяващ и стимулиращ регенерацията ефект. Комбинирането на медикаментозното с този вид терапия значително увеличава ефекта на лечението и отдалечава рецидивите. Терапевтичният ефект е с дефинирано от пациенти подобрение още след първите процедури, което допълнително активира мотивацията им. Терапията е приятна, безболезненна, атравматична и се посреща добре от пациента. В зависимост от характера и степента на заболяването се назначават 5-7 процедури. Като поддържаща терапия след няколко месеца лечебният курс може да се повтори.

Хирургично лечение на остри и хронични  заболявания на пародонта. Пародонтоза

Пародонтоза

Болестта се среща рядко и е характерна за младата възраст. Първичното увреждане е в дълбокия пародонт и по същество е дегенеративно, а повърхностните тъкани на опорно-държащия апарат се засягат вторично. Началото на заболяването обикновено е безсимптомно и започва най-често в пуберитета. То засяга само постоянното съзъбие.

Характерен признак на болестта е бързо протичащата вертикална деструкция на алвеоларната кост в областта на първичните постоянни кътници и резците. Постепенно зъбите се разклащат.

Венецът не се променя. При сондиране на венечната бразда се откриват дълбоки джобове, които достигат и до върха на зъбния корен. Тази находка е характерна за резците и кътниците, докато другите зъби не са засегнати. Обикновено липсват зъбен камък, кариес или зъбни налепи.

С напредване на заболяването се наслагват възпалителни явления (гноене на джобовете). Зъбите са подвижни, затруднено е дъвченето. Рентгеновото изследване разкрива деструкция на алвеоларната кост около засегнатите кътници и резци.

Пародонтозата, особено в по-млада възраст, протича бързо, но зъбите се разместват и  разклащат, а при неправилно лечение изпадат.

Нискоинтензивна лазерна терапия при предоперативна подготовка

Лазерната терапия се провежда за подобряване трофиката на тъканите, подлежащи на хирургична интервенция, активизиране локалната имунна система, както и за постигане определен противовъзпалителен ефект. Използват се специализирани оптични приспособления за подвеждане и дозиране на енергията.

Нискоинтензивна лазерна терапия при следоперативна терапия

Препоръчва се провеждане на 5 до 7 следоперативни терапевтични процедури на следващия ден след свалянето на гингивалната превръзка и конците (поради ниския коефициент на светлинно пропускане на пародонталните превръзки). Терапията се провежда чрез ръчно сканиране в зоната на оперативното поле – вестибуларно и лингвално на разстояние 5-6mm от прикрепената гингива, по две минути на зъб с плътност на мощността 100 mW/cm².

Съдебна медицина

Съдебната медицина е медицинска наука която изучава и разработва медико-биологични въпроси възникнали в работата на правораздавателните органи при разследването и съдебното разглеждане на наказателни и граждански дела.От даденото определение следва че см има за предмет медицински и биологични въпроси които възникват в наказателния и гражданския процес и за чието изясняване са необходими специални знания,за обект-човека, от неговото значение до изчезването на последните останки от смърта му,и за цел – подпомагането на правораздаването.СМ е в органическа връзка с останалите методически дисциплини(особено с анатомията,физиологията,патологичната анатомия,акушерството и гинекологията,токсикологията и др) и с някои естествени науки (биологията,генетиката,молекуларната биология и др) и с някои науки за неживата природа(физика,химия и др). От друга стр см е тясно и неразривно свързана с правните науки действащото законодателство и правната практика. СМ е един от най старите клонове на медицинската наука. От нея са се отделили като самостоятелни дисциплини съдебната психиатрия, токсикологията, съдебната химия и други. Задачи на см . основните задачи на см са : 1 да разрботва медико-биологични въпроси с оглед нуждите на правораздаването. Тази основна задача я обособиява като самостоятелна медицинска наука ; 2 да съдеиства за подобрияване на качеството и ефиктивноста на диагностичната, лечебната и профилактичната дейност чрез разработване и анализ на специфичния съдебно медицински материал ; 3 да разработва деонтологично правните въпроси в медицинската практика и да съдеиства за възпитаване у медицинските работници на високи нравствено етични качества чрез утвърждаване нормите на медицинската етика и деонтология в тяхната профисионална дейност ; 4 да създава за усъвършенстване на наказателното, гражданското и здравното законодателство чрез превеждане в динамично съотвествие текстовите на закона с научните постижения на см . Методи на см. См прилага различни методи в научните изследвания и при решаване на специфичните си задачи, някой от методите и са заимствани от останалите медицински дисциплини и естествени науки други са приспособени а трети са оригинални методики създадени от самата нея съобразно специфичните и задачи. Много от клиничните методи от прилагането им са специфични за см като нпр, установяването на видовата и груповата принадлежност на петна от кръв и тяхната давност; диагностиране на входната и изходната огнестрелна рана; установяване на петна от сперма, слюнка, пот и др. См постояно се обогатява със съвремени методи на изследване които и разкриват нови преспективи. Едни от най новите направления на см са: съдебно медицинската експертиза на веществени доказателства с физико технически методи и особено идентификация на личноста(ДНК). Значението на см е двуяко: от една страна подпомага органите на разследването и съда в борбата срещу престъпноста и законо нарушенията и съдейства за спазването и укрепването на законността, и от друга страна допринася за усъвършенстването на здравеопазването и за повишаване на качеството на медицинското обслужване на населението. 3.Съдебната експертиза е процесионално средство за събиране и проверка на доказателства в наказателния и гражданския процес. Лицата натоварени с извършване на експертизата се наричат експерти. Експерти се назначават тогава когато при разследването на престъпления и при разглеждането на наказателни и граждански дела възникнат въпроси от специален х-р из областа на науката, изскуството техниката занаятите и др. СЕ биват криминалистични(подокументи, транслогични, балистични, и др.) , автотехнически, см, психиатрични, съдебно счетоводни и др. СМЕ е научно практическо изследване със заключение по въпроса от медико-биологичен характер възникнали в практическата дейност в органите на следствието и съда. Сме е източник на доказателства в съдебният процес и се обсъжда заедно с другите доказателства при вземане на решения от съда. Исторически ме е най стара съобразно действащите процесионални разпоредби тя е единсвтената задължителна експертиза която се обясниява с факта че нейният обект човекът под защитен обект на закона. Сме както и останалите СЕ подпомагат органите на правораздаването да разкрият материалната истина по разглежданото дело. 2 У нас е въведна длъжностната специализарана СМЕ тя е включена в системата МЗ поради което организацията, контролът и методическото ръководство на см дейност се извършва от него изградена е см мрежа в страната. Към всички първостепени общински болници има разкрити отделения за сме в чийто шат влизат: завеждащ отделение, ординатори, лаборанти, секретар, машинописец, и препаратор. См отделения работят в тясна взаимовръзка и сътрудничество с патолого-анатомичните отделения, а при нужда съдебният лекар ползва материалната база на общинската болница и всъщо така предлага и включване на високо квалифицирани специалисти в комисиини и комплексни експертизи. См дейност се извършва в катедрите по см и деонтология в медицинските вузове в страната. Видове СМЕ. Сме биват: първоначална, допълнителна, повторна, комисиина, и комплексна. В зависимост от броя експертите експертизите биват: еднолични и колективни, а от гледна точка на обема  и характера на използваните знания – еднородни и комплексни. Първоначалната експертиза се нарича първото изследване на обекта със заключението на експерта. Това изследване обикновено се оказва и окончателно. Допълнителната експертиза се назначава когато заключението на експерта не е достатачно пълно и ясно или са възникнали нови въпроси. Първоначалната и допълнителната експертиза се извършват най често еднолично и от едно и съшо вещо лице. Повторната експертиза се назначава за изследването на същите обекти или за изясняване на същите въпроси когато заключението не е обосновано и възникне съмнение за неговата правилност. Повторната експертиза задължителна взема обосновано отношение към заключението на първоначалната експертиза. Комисиина експертиза се нарича тази в която членовете на комисията са специалисти от една наука. Най често такава експертиза се назначава по дела за симулации при сложни случай на самоувреждане. Комплексна експертиза се нарича тази в която на изследването на обекта или решаването на даден въпрос участват специалисти от различни области. Обикновено комисията от експерти съставя едно заключение (СМЕ) освен това е невъзможно или ако някои от експертите е на особено мнение. 4 механично увреждане наричаме нарушението на анатомичната цялост или функция на тъканите следствие на въздействие на кинетична енергия на какъвто и да е предмет. То се получава само когато действащия предмет и човешкият организъм са в движение един спрямо друг или ако единият е в покой а другият се движи срещу него. МУ могат да бъдат причинени от оръжия, оръдия и случайни предмети. Оръжията са предмети специално приготвени за нападение и защита. Оръдията са предмети използвани в процеса на труда. Случайните предмети са всички останали предмети които случайно могат да се използват за нападение или защита или да предизвикат увреждания в следствие на случайно стекли се обстоятелства. От страна на механичния причинител: 1- живата сила на движещия се предмет или на движещото се към него човешко тяло която е равна на половината от производението на масата по квадрата на скороста; 2 видът и особеностите на предмета който причиняват увреждането; 3 ъгълът под който действащия предмет среща повърхноста на човешкото тяло. От страна на организма : 1- анатомо-функционалните особености на засегнатата част на тялото; 2 анатомо-биологичната характеристика на пострадалия; 3 общото състояние на пострадалия и реактивноста на организма. Всички тези условия определят устойчивостта на засегнатите тъкани и органи на тялото. От страна на средата през която действа механичния причинител: 1- предмети между действащия предмет и човешкото тяло; 2 течни или полутечни среди между действащия предмет и човешкото тяло. 5. по своята морфология уврежданията от твърди тъпи предмети биват: охлузване. Охлузване наричаме нарушение целоста на епидермиса или на епитела на видимите лигавици понякога и със засягане на папиларния слой на същинската кожа. Всеки предмет може да причини охлузване. Те са най най повърхностните увреждания от тъпите твърди предмети. Механизми на образуване: 1 при косо действие на твърдите и тъпоръбисти предмети върху кожата или лигавицата причиняващо свличане на епидермиса. Това е основният и най често срещания механизъм; 2 при силно и продължително пристискане на кожата епидермиса се смачква напуква илялата се тъкана течност захъва; 3 при постепено опъване на кожата се получават повърхностни напуквания с излив на тъканна течност. Тези области след като засъхнат дават картина на охлузване. Формата на охлузванията е разнообразна. Тя може да бъде линейна, кръгла, вълнообразна, полулунна, овална, звездовидна и др. . големината е също разнообразна от малки до обширни. Малките драскотини по лицето се получават често при побой. Обширни широки охлузвания твърде често с линеини успоредни драскотини се получаване при влачене от автомобил, а лентообразните от прегазване на тялото от жп средство. Видът и цветът на охлузеното място зависят от давноста на охлузването и неговата дълбочина. СМ значение на охлузванията: 1 те да са обективен показател за механично въздействие върху тялото; 2 по формата им понякога може да се определи удрящата посока на предмета и начина на причиняването им; 3 по посока на забелване на епидермиса може да се съди за посоката на действащия предмет; 4 от състоянието на възстановителните изменения могат да се правият ориентировачни изводи за давноста на увреждането. Кръвоснабдяване наричаме попиването на тъканите с кръв под действието на кръвното налягане от разскъсаните малки кръвоностни съдове. Механизъм на образуване на кръвоснабдяване: 1 чрез притискане и разскъсване на съдовете; 2 при дърпане странично теглене на тъканите и скъсване на намиращите се в тях съдове; 3 при намиране на извън съдово налягане; 4 рязко повишаване на кръвното налягане в дадена област на тялото при здрави и особено болестно увредени съдове. 6. оглед на местопройзшествие при транспортна травма е специфичен и труден акт. Той задължително трябва да се извършва с участие на съдебен лекар и инженер от автомобилния или ЖП транспорт. Освен това задълбочено се углеждат транспортното средство предметите с който е станало сблъскването, участникът на пътя и теренните особености където е намерен отхвърлен или преместен трупът. При оглед на трупа особено внимание трябва да се обърне на разположението на пострадалият неговата поза спрямо транспортното средство както и към неговите части състояните на дрехите и обувките отпечатаци от грайфери или други части от транспортното средство.особено важно е подробно да се опишат и фотографират остановените отпечатаци тъй като при пренасянето на трупа те могат да изчезнат. Оглед на транспортното средство трябва да се извършат с участието на съдебен лекар. При огледа на автомобилът могат да се намерият следи от удар драскотини деформации на капака, радиатора счупване на фаровете изтриване на боята и други по частите на МПС могат да се намерят отпечатаци от релефа на дрехите или обтривания от тях както и техни едва забележими следи т.нар. микрослиди от биологичен и небиологичен произход- термо пластични материали текстилни нишки набити в боята и други. При огледа на пътя могат да се открият следи от транспортното средство посоката на движението му следи от спирачния път а също и частици и детайли от мпс откъснали се в момента на сблъскването- стъкла боя гайки счупена антена и др. Освен частици от дрехи и обувки или изпаднали вещи на пострадалият могат да се установият следи от кръв частици от тъкани следи от влачене които не само помагат да се установи мястото на първоначалното сблъскване на мпс-то с тялото посоката на движението на транспортното средсво но мястото на настъпване на смърта на пострадалия. 7Остри предмети наричаме тези които имат остър режещ връх или ръб зависимост от острата част на механизма по които причиняват нараняванията предметите се делят на : прободни , прорезни, прободно-прорезни. Прободните рани те се причиняват от прободни предмети като се забият с върха си дълбоко в тъканите като с тялото си ги разцепят и притиснат встрани тоест се  получават по механизма на цепене а не на прерязване на тъканите. В резултат на това се образуват входно отвърстие, раневи канали а понякога и изходно отвърстие. Формата на входното отвърстие зависи от формата на напречното сечение на прободният предмет коничните и цилиндричните предмети с остри крайща образуват по кожата цепковидни рани. Дължината на образуващата се цепка е почти равна на диаметара на напречното сечение на конуса на височината до която той е проникнал в тъканите. Цепковидните рани в кожата причинени от чисто прободно оръжие имат постояна за всяка област на тялото характерна посока. прободно-прорезни рани. Прониквайки в тъканите с върха си прободно-прорезното оръжие не ги цепва а срязва. Поради разположението на раната тук зависи не от цепливоста на тъканите а от отговаря на плоскоста на оръжието. Всички слоеве на тъканите са прерязани в една плоскост. Раната е с цепковидна форма остри ъгли гладки ръбове без видими травмични увреждания околко тях обикновено кърви обилно. Дълбочината на раневият канал наджишава ножната рана. Дълбочината на входната кожна рана съотвества на ширината на проникналата част от острието в тялото. При самоубиства с прободно-прорезни оръжия раните се намират в областа на сърцето а при прорезни на шията отпред или пред мишниците.8.те се причиняват в резултат на натиск на острието и на едновременото теглене встрани на оръжието по повърхноста на тялото. Ако острието достигне до кост то по нея устава следа линейно повърхностно прерязване на надкостницата но ако е натискът по силен някой от по тъпите кости могат да бъдат прерязани. Ръбовите и стените на прорезната рана са съвсем гладки слабо пропити с кръв ъглите остри с или без плитки прорязвания наречени опашчици. Обикновено такива опашчици се получават посока на тегленето на ръката. При прорезни рани преобладават дължината на раната над широчината и дълбочината и. Обикновено те зеят широко особено това прорязване е напречно на еластичните елементи на тъканите. Посечните рани се причиняват чрез замах или удар на оръжие с острието върху телесната повърхност. Под действие на тежеста си и замаха посочното оръжие придобива по голяма жива сила при което то посича меките тъкани и обикновено посича прилижащите кости. Посечни оръжия с дефекти по острието могат да се установият характерни изменения по костите които да послужат за идентификация на оръжието. За това внимателно трябва да се изследва микрорелефа на срезната повърхност на костта и ако има дефекти трябва да се направи биотранслогична експертиза. 9. огнестрелни оръжия са тези при които проектилат се превежда в движение от енергията получена от изгарянето на взривно вещество. См изучава предимно уврежданията причинени от ръчни огнестрелни оръжия тъй като в мирновремения живот те най често се използват. Ръчното огнестрелно оръжие може да се класифицира по различни признаци: по предназначение: 1 бойно-пушки, карабини, автомати, пистолети и револвери; 2 спортно – мало калибрени пушки пистолети и револвери; 3 ловни пушки с една цев, две и комбинирани; 4 специално- сигнални пистолети, стартови пистолети; 5 атипично – дефектно, самоделно направено. Подължина на цевта: 1 късо цевни; 2 дългоцевно. По релефа на канала на цевта: нарязно – бойни пушки и автомати; гладкоцевни канала на цевта е без нарези. По брой на зарядите – еднозарядни и много зарядни. Изтрелът се състой от изхвърляне на проектила от цевта на оръжието под действието на газовете които се образуват следствие на изгарянето на барутният заряд. Барутните газове оказват влияние не само на проектила но и на стената на гилзата стената на цевта а чрез дъното на гилзата и на затвора на оръжието. При излизането на газовете през цевта се наблюдава избухване на пламак и се чува звук. От цевта на оръжието освен проектила излизат газове сажди не доизгорели и неизгорели барутни частици продукти от изгарянето на запалителното вещество на капсулата метални частици от повърхноста на проектила на капсолата стените на гилзата стената на канала на цевта на оръжието а понякога и на оръжеината смазка. Газовете съпътстващи изстела окончателно притежават скорост която значително превишават тези на проектила. Те го изпреварват и проектила известно време лети в облаг от газове те бързо загубват своята скорост зависимост от вида на оръжието.10. изстрел от далечно разстояние – има действие само на проектила но без допълнителни фактори. При него входната огнестрелна рана при кожата при пенпендикулярно проникване на проектила в тялото има следните морфологични белези: 1 кръгла или овална рана с липса на тъкан на която диаметъра е по малък от калибърат на оръжието поради еластичноста на кожата; 2 пръстен на охлузване на ръба на раната наречен още контузионен които при засъхването на труп придобива кафеникав пергаменто подобен вид поради което някои автори го наричат пръстен на засъхване. Пръстенът представлява лишена от епидермис контузена кожа и се получава вследствие вгъването и тангенциалния допир на кожата с повърхноста на движещия се проектил поради което тя едновремено се охлузгва и натъртва. Външния диаметър на поесът на охлузването е приблизително равен на напречния диаметър на проектила; 3 пръстен обтриване наречен пръстен на зацапване които се наслоява върху пръстена на охлузването предимно по вътрешния му ръб. Движи се обратно на проектила от полепнали сажди смазка метални частици и др. Проявява се като сивкаво-черно пръстенче което не бива да се смесва действията на допълнителните фактори при близкия изстрел. Изходната огнестрелна рана по форма може да не се отличи от входната по често тя е цепковидна и неправилно звездовидна кръгла и т.н но по правило без пръстен на охлузване и замърсяване. Тя може да бъде по голяма или по малка от входната. 11. изстрел от упор- когато дулото на оръжието при изстрела е било доприяно до тялото. Изстрел от близко разстояние – при него освен действието на проектила се прибавя и това от допълнителните фактори. При огнестрелните наранявания от близък изстрел освен проектила действат и допълнителни фактори. Те са следните: 1 експлозивни газове те имат: механично действие; химично действие; термично действие; 2 пламък – проявява се с опърляне на костите изгаряне на кожата околко раната или на дрехите; 3 сажди- те почернияват импрегнират кожата околко входната рана или на дрехите като образуват пръстен на почерняване които избледнява и се уголемява с увеличаването на разстоянието от изстрела; 4 смазка- открива се при изследва с ултра виолетова светлина; 5 недоизгорели барутни частици и метални частици. Биват се в кожата околко входната рана образуват точковидни ужулвания и кървоснабдявания концентрично разположени при пендикулярна посока на изстрел и ексцентрично при косо попадение на проектила на тялото. Изстрел от упор. Особеностите на входната рана при изстрел от упор се определят главно от механичното действие на газовете. Прониквайки преди и след проектила газовете упражняват върху тъканите огромно налягане като увеличават размерът на входната рана. При изстрел от упор следствие на действието на газовете входната рана е по голяма от изходната. При изстрел от упор особено при късоцевни оръжия следствие на влизането на газовете във входната рана се получават подкопаване повдигане на кожата и удряне в дулото на цевта при което може да се отпечатът формата и големината на цевта върху кожата. При стрелба с дуло вкарано в устата експлозивните газове причиняват характерни лъчеви раздирания с почернявания в ъглите на устните по цялото им протежение и на непцето. При такъв изстрел с пушка мозъкът и черепът могат да се разспръснат експлозивно. 12.СМ освидетелстване на живи лица е една от най честите експертизи. Установяване на увреждания и болести: 1 установяване на медико-биологични показатели на телесните повреди по НК и причината връзка с инкримираното деяние; 2 установяване на здравното състояние и годност за определяне на трупова дейност или изобщо на трудоспособност; 3 установяване на присторени болести и самоувреждания; 4 установяване на умствено развитие и психично състояние. Установяване на половото състояние и половите проявления: 1 определяне на пола половата зрялост възможност за полово снушение установено полово снушение оплодителна способност; 2 бременност аборт раждане; 3 спорен родителски произход. При полови престъпления: блудство, изнасилване, хомесексуални действия, спин. Медицинска идентификация на личността- пол възраст ръст кръвна групова принадлежност ДНК профил фотосъпоставяне и други. Други поводи употреба на алкохол и степен на алкохолно повлияване; употреба на упойващи вещества. Освидетелстването на живи лица трябва да се извърши колкото е възможно по скоро след причиняване на увреждането тъй като времето и оказваната медицинска помощ то може съществено да се промени което затруднява преценката. За целите на СМЕ не се допустими методи на изследвания които причиняват сложни болки, разстроиство на здравето или представляващи опасност за живота.освидетелстването на живи лица може да се извърши както по нареждане на следствените и съдебните органи така и по желание на пострадалия или на неговите законни представители.резултатите от освидетелстването се оформият в писмен см документ. 13. Съдебномедицинска експертиза на телесни повреди.

Решаването на въпроси, свързани с телесните повреди, като степен и вид на увреждане ; физиологични, анатомични и естетически увреждания ; давност ; последици ; използвани средства и начини, изискват специфични знания. Такава експертиза задължително се назначава при разследване на всички престъпления, свързани с телесни повреди. Субект на престъплението е всяко наказателно отговорно лице, причинило разстройство на здравето на друго лице. Обект на телесните повреди е здравето на лице, което е било противоправно и виновно увредено от друго лице. Задачите, които най-често се поставят на експерта са :

-медико-биологична характеристика на нанесените увреждания – засегнати органи, функции, последователност на травмите. -давност на причиненото телесно увреждане -степен и здравно значение на телесното увреждане ; продължителност на болестните процеси ; възможност за лечение ; последици. -видова, групова и индивидуална характеристика на средствата, с които са причинени телесните увреждания. -механизъм на причиняване на уврежданията и установяване дали е възможно те да се получат по начина и времето, съответстващи на другите данни по делото. -установяване, възможна ли е пострадалия сам да си е причинил телесните увреждания -ако е настъпила смърт – да се установи има ли връзка тя с нанесените телесни увреждания. -оказана ли е своевременна медицинска помощ и правилно ли е било лечението и др. Етапи на експертизата : -запознаване с акта за назначаване на експертизата, на органите на досъдебното и съдебното производство.-установяване самоличността на пострадалия. -изучаване на представените предварителни данни, за обстоятелствата, при които са нанесени телесните увреждания (те се представят от органа, назначил експертизата – протоколи за оглед, за разпит, снимки, медицински документи за състоянието на пострадалия след увреждането ) -запознаване с обясненията на пострадалия за времето, начина и средствата, както и състоянието му след увреждането.

-запознаване със свидетелски показания и др. материали по делото. Особено важно е клиничния преглед на пострадалия да се извърши максимално близко във времето след телесното увреждане, по възможност на дневна светлина. Клиничните методи за диагностициране, които причиняват силна болка, душевно страдание или унижение, са забранени. Допълнително се правят и други изследвания – ехографски, рентгенови, биохимични, бактериологични и др. Изследват се и дрехите за зацапвания, повреди и др., като резултатите се съпоставят с телесните увреждания. Приложените методи, средства, резултатите и фактите от изследванията се отразяват пълно, последователно и подробно в описателната част на експертното заключение и са неговата основа. Експертното заключение подлежи на оценка от органа назначил експертизата. Той преценява за пълнота и всеобхватност на изследването по всички поставени от него въпроси. 14.продължително разстройство на съзнанието. Необходимо е такова увреждане на психичната дейност на пострадалия което го прави социално не пригодна личност за дълъг период време или за цял живот. Постояна слепота с едното или двете очи. Слепота е налице когато пострадалият няма възможност да възприема и разпознава заобикалящата го среда с едното или двете очи от близко разстояние тоест отнася се за практическа слепота а не за абсолютна невъзможност да възприема светлини дразнение. Постояна глухота. Под постояната глухота се разбира загубата на слуховата функция на двете уши. Не трябва да се прави аналогия със слепотата при която ослепяването и на едното око е тежка телесна повреда. Глухотата трябва да бъде постояна(за цял живот без изглед за подобряване) за губи на речта . под загуба на речта се разбира лишаване на пострадалия от възможноста да изразява мислите си чрез членоразделна реч и да влиза в словесен контакт с други лица. Детородна нестабилност. Закона защитава детородната способност в нейния естествен вид- за мъжа да извършва полово сношение и да опложда а за жената да встъпва в полово сношение да забременява да изоснва плода и да роди по естествен път. Лица които не са достигнали още полова зрялост също могат да бъдат обект на такава телесна повреда. Обезобразяване което причинява завинаги разстройство на речта или на сетивен орган. Тежка телесна повреда по този състав е налице когато имаме комулация на два признака: на обезобразяване и последвалото от него разтвойство на речта или сетивен орган. Загоба на единия бъбрек слеската или крило на белия дроб. Тези загуби представляват тежка телесна повреда. Понятието крило на белия дроб не е медицинско и следва да се разбира че се отнасия за загоба на единия бял дроб изцяло а не само на отделни негови дялове. Загуба или осакътяване на крак или ръка. Под загуба на крак или ръка се разбира цялостното отнемане на тези части от тялото а под осакатяване – невъзможноста за извършване на функциите им макар те да са налице. 15.трайно отслабване на зрението или слуха. Отслабването е налице когато има намаляване на зрителната или слуховата функция с практическа стойност извън случайте на слепота и глухота. Трайно затрудняване на речта. трайно затрудняване на речта е налице когато пострадалият загубва способноста свободно и правилно да изразява мислите си чрез членоразделна реч. Трайно затрудняване движението на крайниците туловището или врата. Затрудняване на движението представлява ограничаване на възможноста на крайниците да извършват движения в пълен обем. Средна телесна повреда е счупването на 3 или повече ребра без разместване на фрагментите. Трайно затрудняване на функциите на половите органи без причиняване на детородна неспособност. Затрудняване на функциите на половите органи без да е налице детородна неспособност се квалифицира като средна телесна повреда стига това затруднение да бъде трайно. Счупване на челюст или избиване на зъби без които се затруднява дъвченето или говоренето. Става дума за счупване на долната или горната челюст. Под счупване се разбира и пукване на челюста до ограничаване на нейните функции а имено дъвченето или говоренето като не е необходимо да бъде съпътсвано от избиване на зъби. Обезобразяване на лицето или на други части на тялото. Под обезобразяване се разбира такова увреждане при което се получават значителни изменения на лицето туловището или крайниците на тялото който обективно загрузяват вида на човека. Постояно разтройство на здравето не опасно за живота или разтройство на здравето времено опасно за живота. Под постояно разстройство на здравето не опасно за живота се разбира такова увреждане на човешкия организъм при което се намалява жизнините или съпротивителни сили. Признаци на лека телесна повреда. В този ред са предвидени две възможни положения: разстройство на здравето не опасно за живота извън ч.л. 128 и 129 от НК. Тук се отнасят кратко времени разстройства на здравето изразяващи се в леко увреждане на анатомичната цялост на организма или тъканите както и леки изменения в физиологичните функции извън болката и страданието. Болка и страдание. Болката е краткотрайно преживяване на неприятно усещане произтичащо от физическо въздействие а страданието от продължителна болка. Телесните повреди могат да бъдат нанесени умишлено или по непредпазливост чрез действие или бездействие. 16. блудство и изнасилване са правни понятия. Квалифицирането от правника на даден случай като противозаконо полово задоволяване по визираните в НК текстове е невъзможно без установяване на биологично-медико страна на извършеното деяние което задължително изисква използването на СМЕ. Възможностите на СМЕ за установяване на обективни медицински факти при извършване посегателства върху половата непрекосновеност на личноста зависят твърде много от времето изминалия период от извършеното деяние. Колкото по скоро след извършването на деянието се направят освидетелстването толкова по големи са възможностите за даване на положителен отговор от експерта. Съгласно текстовете на НК лицата под 14 годишна възраст са изцяло под правна защита тъй като се смята те са под тази възраст те са полово незрели и недостатъчно разбират действията които се извършват с тях. Наказуемо и съвкупяването и хомосексуалните действия и с лице навършили 18 годишна възраст ако не разбира своиството и значението на извършенето. Освен това когато лицето е навършило 18 години лекарят трябва да изясни дали са на лице явни медицински дани за налично психично заболяване което го прави невменяем по смисъла на НК. Под блудство се разбира всякакви действия които имат за цел да възбудят или удовлетворят полово желание без извършване на съвкупност. Обект на блудството може да бъде лице както от мъжки така и от женски пол. Действията върху деца при блудството могат да бъдат разнообразни. Най често тези действия се изразяват в пипане допир или търкане до половия орган или други части на пострадалото лице в близане смучене на половите органи ануси гурдите на другото лице или онаниране върху половия му орган. Вкарване на пръсти или други предмети в влагалището или ануса на другото лице; понякога деецът заставя детето да върши различни действия с половите му органи – целуване близане пипане и други. 17. Съдебномедицинска експертиза за установяване на родителски произход. Най-често, правно отношение за назначаване на тази експертиза е оспорено бащинство при сключен брак, непризнато бащинство при извънбрачно дете или при съмнение за подмяна на детето. Тази експертиза изисква висока компетентност.Обект на изследване са лицата от родителския триъгълник – детето (след навършени 6 / 9 месеца), майката и предполагаемия баща или бащи.Задачите на експертизата зависят от основанията за назначаването и :-установяване дали съответното лице е баща на детето.

-кой от посочените няколко за бащи, е бащата на детето.-установяване дали посоченото лице е майката-установяване дали е направена замяна на детето.

Подготовката на експертизата включва :-задължително осигуряване присъствието на всички свързани с експертизата лица.-кръвта за изследване от всички се взема задължително във взаимно присъствие.-данни за съвкупителната способност на двойката през вероятностния период на зачеване.-детеродна способност на майката.-времетраене на бременността.-предполагаемо време на полов контакт и зачеване.Извършва се оценка на всички данни.,становява се кръвната група на детето (тя трябва да произхожда от тази на родителите).Принципи на кръвно-груповата експертиза :-закономерно наследяване на кръвно-груповите фактори.

-запазване, неизменност на кръвно-груповите фактори. -независимо и самостоятелно наследяване на всяка кръвно-групова система.-ако даден кръвно-групов фактор не съществува в бащата или в майката, следователно не може да съществува и в детето.(ако липсва в майката, следователно е от бащата ; ако липсва в бащата, следователно той няма връзка с детето и се изключва бащинството ; ако липсва и в двамата родители – детето не е тяхно.)Наред с изследването на кръвно-груповите фактори, съществуват и други методи :-изследване на предните зъби на детето и сравняването им с тези на майката и бащата.-ДНК – профилиране. Годна за изследване е всяка тъкан, която съдържа ядрени клетки. Заключението на ДНК – анализа се основава на анализ на ДНК – генотиповете на майката, детето и посочения баща. В детския генотип се изследва наличието на генотип от майката и бащата. Когато в генотипа на детето няма съвпадение с генотипа на посочения за баща, бащинството се отхвърля. ДНК – профилирането дава възможност за доказване и изключване на бащинство с точност 99,6%. 18. науката която изучава процесите на умирането признаците на смърта от началните и прояви до пълното разлагане на трупа и неините причини се нарича танатология.Смърта е общобиологично явление,неибежен,естествен завършек на всеки жив организъм. В основата на живота лижи постояния обмен на веществата за това смърта като противоположност на живота се характеризира с необратимо прекъсване на обмяната на веществата. Процесът на прехода от живота към смърта – умирането става в продължение на извествно време. Даже и в най бързата смърт не настъпва мигновено прекъсване на всички жизнени функции на организма. Този период от време на промени в организма се нарича терминален период или терминално състояние. Терминалния период условно може да се раздели на няколко етапа: преагонално състояние, агония, клинична и биологична смърт. Най често тези етапи се наблюдават при бавен темп на умиране. Преагоналния период се характеризира основно с дълбокото подтискане на функцията на мозачната кора със запазване регулаторната роля на подкорието и подържане на сърдечната дейност и дишане; агоналният период се характеризира с пълно подтистакане функцията на централната нервна система понякога са внезапно активиране на булбарните центрове при пълно изключване на висшите отдели на мозъка; клинична смърт започва последното издишване и последното съкращение на сърцето, с прекъсване на кръвообращението. Клиничната смърт е обратимо състояние. Обратимоста на този етап на умиране се определя главно от безпоследствената поносимост на централната нервна система. Биологичната смърт е последният етап на умирането и представлява необратимо прекратяване на жизнините функции на организма. Диагностицирането на смърта става въз основа на общото клинично изследване и установяване на клиничните признаци на настъпилата смърт и сигурните настъпване на биологичната смърт. Установяването факта на смърта или така нареченият мъртвопроверителство е основно задължение на всеки лекар.лекарят може да издаде съобщение за смърт без аутопсия след като лично е установил смърта и то само за тези лица които са били обекти на болнично и домашно лечение познава основното им заболяване и може да се произнесе за причината за смърта 19. социално-правната класификация на смърта се определя от понятията категория род и вид на смърта. В зависимост от причините обслужващи настъпванете на смърта в съдебната медицина те се делят на две категории ненасилствена и насилствена ненасилствената смърт включва физиологичната или естествената смърт и преждевремената или патологичната смърт. Физиологичната смърт настъпва от старост вследствие на физиологичен предел на живота; физиологична ще бъде на недоносените и имащи тежки несъвместими с живота аномали на развитие новородени което ги прави нежизнеспособни към извън утробен живот насилствената смърт обхваща тази смърт която настъпва в резултат на въздействието на различните външни фактори. Определянето на вида на смърта е свързано с установяване на факторите които са сходни по своя произход или въздействие върху организма на човек. Понятието убиство самоубиство и нещастен случай са правни понятия свързани с определяне на умисъла степента на виновност на лицето причинило уврежданията. За това и определянето на рода на смърта е от компетенцията на правните органи тоест функция на следователя прокурора или съдията. Убиството е протиправно умишлено или по непредпазливост лишаване на човек от живот. Самоубиството е умишлено лишаване от собствния си живот. Нещастен случай е последвалата смърт от случайно неблагоприатно стечение на обстоятелствата, нещастен случай говорим когато липсва умишлена или непредпазлива вина. 20. послесмъртни петна те се образуват от стичането на кръвта по силата на тежеста и в най ниско разположените части на трупа. Петната не се образуват в местата притиснати към подлежащите предмети и в тези в които трупът се упира. Послесмъртните петна се образуват постепено отначало са отделни петна с червеникаво виолетово или бледо розово морав цвят постепено се сливат и засилват украската си стават по ясно изразени и по дифузни. С развитието си се различават три периода: хипостаза( 8-12 ч.) , стаза(12-24 ч.) и имбибиция(след 24 ч.) СМ значение на трупните петна : те са сигурен признак на настъпила смърт; отразяват положението в което се намира трупът в дадено време и дали е бил преместен след смърта; позволяват да се съди за характера на предметите или дрехите върху които е лежал или които са притискали трупа;стадите в развитието на трупните петна дават възможност за ориентировачно определяне давноста на смърта; те могат да бъдат диагностичен признак при някои отрявяния; дават възможност за преценка на условията при които е престоял трупът и за количеството кръв в него; дават възможност да се съди за бързината на настъпването на смърта. Трупно вкочаняване – своебразно състояние на мускулната тъкан изразяващо се в постепеното и уплатняване и втвърдяване. То обхваща всики мускулни елементи на организма – напречно набраздената гладката и сърдечната мускулатура. 21. към късните трупни изменения се отнася явлението на разрушаване на трупа- гниенето и тези на неговото естествено консервиране- мумификация, осапуняване и торфенощавене. Гниенето на трупа представлява биологичен процес при които става разлагане на сложни органични съединения преди всичко на белтъчините под влияние на жизнената дейност на микроорганизмите. Интезивноста на процеса на гниенето зависи от средата в която става гниенето и от особеностите на трупа. На въздух трупът гние особено бързо. То се състои от 3 етапа: образуване на газове, размекване на тъканите с последващото им пропиване със сукарвица и тъкана течност и пълното им разлагане. Вследствие налягането на газовете в коремната кохина испада правото черво издутия корем може да се пукне стомахът да се разскъса плодът на времената матка да се изстика навън като изспада и самата обърната матка. Гниенето напълно изменя вида си на вътрешните органи прогресиращо ги унищожава. Гнилостното размекване на трупа става за около 3-4 месеца неговото скелитизиране със запазване на сухожилните връзки за не по-малко от година а пълното скелитизиране на трупа с разспадане на съставаните му части след 4-5 години. Консервиращи трупни изменения. Когато трупът пристои при особени условия в него се развиват изменения които го консервират. Тези консервиращи трупни изменения са: мумификация- се нарича изсъхването на трупа. Тя може да бъде обща когато обхване целия труп или частична когато изсъхват само отделни части от тялото. Сапунификацията се развива когато трупът се намира при изобилна влага и недостиг на въздух. При тези условия тлъстините на трупа не гният а се разлагат като освобождават глицерин и мазни киселини. Торфено щавене. Когато трупът попадне в торфени блата и почви съдържащи хумусни киселини гниенето спира и трупът се консервира за векове. Други видове естествено консервиране. Ниската температура на околната среда създава условия за естествено запазване на труповете. СМ значение на консервиращите трупни изменения: 1 позволява да се разпознае неизвестен труп особено когато са запазени меките тъкани на лицето; 2 дават възможност да се установят едни или други механични увреждания; 3 да се установят условията при които е пристоял трупът и приблизително колко време; 4 позволяват да се установи отряване тъй като се запазват вътрешните органи особено при адипоцира. 22. веществените доказателста са най различни предмети с които е било извършено или има съмнение че е извършено престъпление или по които има следи които биха могли да послужат за разкриване на престъплението и на дееца. В СМ веществените доказателства са обект на изследване по два основни повода: 1 за идентификация на средствата с които е извършено престъплението- чрез съпоставяне морфологичните особености на уврежданията на пострадалите и индивидуалните качества на заподозрените предмети или оръжия. Този вид изследвания са предмет на смтрасология и са част от общата трасология. См трасология представлява раздел от см разработващ методите за определяне на груповата пренадлежност и идентификацията на средствата с които е извършено престъплението по особеностите на техните следи в увредените тъкани. Тези изследвания се правият в физико-технични лаборатории чрез прилагане на комплекс от макро и макро-метрични измервания с помоща на светлина, поларизациона, луминисцентна, стерео и електрона микроскопия; 2 за установяване на следи от биологичен произход и определяне тяхната видова групова органа и полова принадлежност. Изследването на следи от кръв,сперма,влагалищен секрет,пот, слюнка, тъкани частици, косми и др. Добива решаващо значение при уличаване на извършителя установяване начина на извършване на престъплението и за изясняване на редица от въпроси които не могат да бъдат решени по друг освен по см път. Те се правят в биологични лаборатории за изследване на веществени доказателства. Едновремено с веществените доказателства лабораториите задължително се изпращат от органа на разследването и следните документи: 1 постановление за назначаване на експертиза в която се излагат обстоятелства по случая описанието на обектите следите от зацапванията от тях и конкретните задачи на експертизата; 2 протокол от огледа на местопроизшествието от където са иззети веществените доказателства както и от дани от разспита от собственика на предметите от начина и характера за получаване на наличните зацапвания; 3 СМЕ за изследване на трупа или на освидетелстваното живо лице, кръв или резултат от изследване на кръвна група за пострадалото или заподозряното лице; 4 в случайте на повторна експертиза и сме от първичното изследване на веществените доказателства. 23.Съдебномедицинска експертиза по писмени данни. Експертното заключение на тази експертиза се основава на интерпретацията на данните от наличните медицински документи. Изследват се писмени данни, като – медицински удостоверения, история на заболяването, амбулаторни карти и бележки, протоколи за проведени следствени действия до този момент. За експертизата се осигуряват три групи документи :

-медицински документи -съдебномедицински експертни заключения

-писмените доказателствени средства по делото. Медицинските документи, след като бъдат иззети от органите на досъдебното производство, позволяват да се направи заключение за състоянието на съответното лице, предвид поставените задачи. Правните основания за тази експертиза са :-откриване на нови факти по делото, които противоречат на вече извършени съдебни изследвания (например съмнения във вече направена медицинска експертиза). Обект на изследване са писмените данни за живи лица, когато е невъзможно непосредственото изследване на лицата (за трупове и части от тях). Задачи на експертизата : -установяване медико-биологичните характеристики на телесните повреди -установяване причините за смъртта -причинна връзка между телесните повреди и настъпилата смърт -правилни ли са били медицинските лечения за конкретното състояние на лицето и др. Подготовка за експертизата : -извършва се преценка на основанията за нейното назначаване -необходимо е да се съберат всички материали, съдържащи писмени данни за поставената задача -на експерта се предоставят всички оригинални материали по делото.

Сърдечно-съдова система

Основни цели:

  1. Да се поясни функцията на сърдечно-съдовата система на човека.
  2. Да се обясни анатомията на сърдечния мускул.
  3. Да се обясни механизма за осигуряване на насоченото движение на кръвния поток.
  4. Да се обясни генерирането и разпространението на био-електрическите потенциали в тъканите.
  5. Да се опишат елементите и да се обясни функцията на проводящата система на сърцето.
  6. Да се поясни био-електрическата активност на сърцето.

Сърдечно-съдова система на човека.

На фиг. 1.1 е представена в опростена форма сърдечно-съдовата система на човека. Тя се състои от централен орган (сърце) и свързани с него кръвоносни съдове. Функцията на сърцето, като основен елемент в системата, е да осигури изпомпването на кръвта и насоченото движение  на кръвния поток  през кръвоносните съдове. Кръвоносните съдове, които излизат от сърцето и отиват към органите, се наричат артерии, а кръвоносните съдове, по които се връща кръвта отново в сърцето, се наричат вени. Сърцето е съставено от две несъобщаващи се помежду си половини, разделени посредством надлъжна преграда. Всяка половина от своя страна е изградена от  две части – предсърдие (atrium) и камера (ventricule). Предсърдията приемат кръвта от вените, като в дясното предсърдие (right atrium) се вливат долна и горна празна вена (inferior vena cava and superior vena cava), а в лявото предсърдие се вливат белодробните вени (pulmonary vein). Връзката между предсърдията и камерите се осъществява посредством клапи, като между дясното предсърдие и дясната камера се намира  триплатата клапа (tricuspid valve), а между лявото предсърдие и лявата камера – митралната клапа (mitral valve). Връзката между дясната камера и пулмонарната артерия (pulmonary artery) се осъществява посредством полу-лунната клапа (semilunar valve), а между лявата камера и аортата – посредством  аортната клапа (aortic valve). Анатомичен разрез на човешкото сърце с означенията на основните елементи е показан на фиг. 1.2.

Кръвният поток от лявата камера на сърцето по аортата, артериите и техните разклонения се насочва към всички органи в човешкото тяло, с изключение на белия дроб, и по най-малките кръвоносни съдове (капилярите) достига до тъканите и клетките. Тук кръвта отдава хранителните вещества и кислорода, които носи, приема отпадните продукти и СО2 и започва да се връща към сърцето, преминавайки от капилярите в малките кръвоносни съдове, а след това и в по-големите вени. По вените кръвта се връща в дясната половина на сърцето, откъдето се изпомпва през  белодробната артерия (pulmonary artery) към белия дроб. Там се извършва отдаването на СО2 и насищането на червените кръвни клетки с кислород, след което кръвта се връща посредством белодробните вени в лявото предсърдие. След това се изпомпва в лявата камера и оттам отново се насочва към органите. По този начин се извършва пълен кръговрат на кръвта, наречен кръвообращение. Ясно се разграничават двата кръга на кръвообращението – голям и малък. Големият кръг е пътят, който кръвният поток преминава от лявата камера на сърцето към органите, тъканите и обратно до дясното предсърдие, а малкият кръг е пътят от дясната камера през белите дробове до лявото предсърдие.

Фиг.1.1 . Сърдечно-съдова система на човека.

Фиг.1.2 . Анатомичен разрез на човешко сърце.

Сърцето функционира като хемодинамична система, в която енергията на мускулното съкращение се трансформира в механична енергия на движение на кръвта. Механичната енергия се реализира в строго насочен кръвен поток, в резултат на обособената структурно-функционална организация, присъща на сърцето като хемодинамичен апарат, в която особено значение има последователната активност на клапанния апарат.

Движението на кръвта в кръвоносните съдове се осъществява в резултат на ритмичната дейност на сърцето, която се изразява в последователни свивания и разпускания на отделните части на сърдечната мускулатура. Свиването (съкращаването) се нарича систола, а разпускането – диастола.

Всяка половина на сърцето функционира като двукамерна помпа с нагнетяващо действие, като двете помпи работят синхронно. Свиванията (систола) и разпусканията (диастола) на отделните части на сърцето се извършват като се редуват следните три фази:

  1. Първа фаза (пауза) – предсърдията и камерите за разпуснати (в диастола).

Тъй като анатомично най-високо са разположени големите венозни съдове (фиг. 1.2), под тях са предсърдията, а най-ниско са камерите, то през време на паузата кръвта от големите венозни съдове постъпва в предсърдията и през отворените предсърдно-камерни клапи пълни камерите.

  1. Втора фаза – систола на предсърдията, диастола на камерите.

Създава се налягане при свиването на предсърдната мускулатура, предсърдно-камерните клапи се отварят и камерите се донапълват с кръв. Не се връща кръв от предсърдията обратно в големите венозни съдове, тъй като разположените в тяхната основа пръстеновидни мускулни влакна също се свиват и ги затварят.

  1. Трета фаза – диастола на предсърдията, систола на камерите.

В резултат на съкращаването на камерната мускулатура се създава високо налягане и когато то превиши налягането в аортата и белодробната артерия, клапите се отварят и кръвта се изтласква в кръвоносните съдове.

Следва отново първата фаза, при която вследствие на диастолата на камерите, налягането в тях рязко спада и кръвта в аортата и белодробната артерия се връща запълвайки клапите, като ги затваря. Единственият път за движение на кръвта остава към периферията на тялото.

Генериране и разпространение на био-електрическите потенциали.

На ниво клетка био- електрическите потенциали се формират в резултат на разликите в концентрацията на определени йони, основно това са натриевите (Na+), калиевите  (K+)  и хлорните  (Cl-)  йони,  във вътре-клетъчната и извън-клетъчната течност. Това се дължи на различната пропускливост на клетъчната мембрана за различните видове йони. Счита се, че тази избирателност в пропускливостта, ограничаваща свободното преминаване на йоните през клетъчната мембрана, се дължи на разликите в размера на йоните, разликите в електрическите заряди и някои допълнителни фактори. Вследствие на тази особеност клетъчната мембрана в състояние на покой има по-висока пропускливост за калиевите  (K+)  и хлорните  (Cl-)  йони, и по-ниска за  натриевите (Na+). В резултат на което концентрацията на (Na+)  във вътре-клетъчното пространство е по-ниска от концентрацията им в извън-клетъчното пространство. Този феномен, познат под наименованието калиево-натриева помпа, води до появата на био-електрически потенциал, наречен потенциал на покой (resting potential), при който вътрешността на клетката е заредена отрицателно по отношение на външната и част – фиг. 1.3а. Стойността на потенциала на покой е около -70mV (граници от -60mV до -90mV) – фиг. 1.4, а клетката се намира в състояние на поляризация.

При стимулиране на клетката, когато тя премине във възбудено състояние, се променя пропускливостта на клетъчната мембрана, при което натриевите (Na+) йони започват на преминават във вътре-клетъчното пространство, а калиевите (K+)  йони се движат в обратна посока преминавайки в извън-клетъчното пространство – фиг.1.3b. Резултатът от това движение на йоните води до появата на акционен потенциал (action potential), при който вътрешността на клетката е с по-положителен заряд спрямо външната и част. Стойността на акционния потенциал е около 20mV – фиг. 1.4, а клетката се намира в състояние на деполяризация, което е с продължителност от няколkо msec. След това следва рефракторния период, през който клетката се връща към първоначалното си състояние, при което вътрешността на клетката отново е по-отрицателно заредена спрямо външната и част, т. е извършва се реполяризация.

Възбуждането на една отделна клетка се предава към съседните клетки, като по този начин то се разпространява по нервните и мускулните влакна, което предизвиква разпространение на акционните потенциали.

Фиг.1.3 . Поляризация на клетката –              Фиг.1.4 . Процесите на поляризация,

а) в покой и б) по време на стимулация.                     деполяризация и реполяризация.

Проводяща система на сърцето.

Сърдечният мускул притежава способността да се самовъзбужда от дразнения, възникващи в него. Възбуждането на миокарда се разпространява дифузно от клетка на клетка, но основно значение за възбуждането на сърцето има обособена специализирана структура, наречена Проводящата система на сърцето – фиг.1.5.

фиг.1.5. Проводяща система на сърцето: синусов възел; атрио-вентрикулярен възел; снопче на Хис (ляв и десен клон на снопчето на Хис); влакна на Пуркиние.

Елементите на проводящата система на сърцето, обособили се в процеса на еволюцията, се отличават с висока скорост на провеждане на възбуждането, осигуряваща синхронно обхващане на голям брой клетки на миокарда. Проводящата тъкан е събрана в отделни струпвания или възли, разположени в различни места на сърцето. Първият възел е синусовият възел, разположен в горната част на стената на дясното предсърдие. Този възел е източник на възбуждащата вълна, която се разпространява през мускулите със скорост 1m/sec. Процеса на самовъзбуждане на синусовият възел се контролира от централната нервна система в съответствие със специфичните изисквания на организма. Вторият възел е  атрио-вентрикулярният възел, разположен в стената на преградата между дясното предсърдие и дясната камера. В него възбудителната вълна се задържа около 110msec преди да се предаде към следващият елемент – снопчето на Хис, което след преминаване на предсърдно-камерната преграда се разделя на два клона (ляв и десен), разположени от двете страни на междукамерната преграда. Тези снопове се разклоняват на по-малки, вплетени в  цялата стена на миокарда, наречени влакна на Пуркиние. Те установяват връзката със съкратителната мускулатура на сърцето и предизвикват съкращението и.

Съкращението на сърцето се предшествува от появата на електрически потенциали. Процесът на появата на електрически потенциали се характеризира с три електро-физични състояния на миокардната клетка и на цялото сърце: поляризация (покой), деполяризация (активиране) и реполяризация (връщане към състояние на покой). В състояние на поляризация външната повърхност на всички клетки на миокарда е положително заредена спрямо вътрешната (фиг.1.6.а). При получаване на възбудителен импулс по проводящата система пропускливостта на клетъчната мембрана се увеличава, в резултат на което настъпва деполяризация. Вътрешната повърхност на клетката става електро-положителна по отношение на външната. Възбуденият участък на миокарда става по-отрицателен спрямо не възбудените и между тях се създава акционен биопотенциал. Първо се деполяризират вътрешните слоеве на миокарда и след това външните (фиг.1.6. б). Ако през време на деполяризация се постави един електрод на повърхността на сърцето в областта на камерите, а друг – на голямо разстояние от сърцето, се регистрира стръмна крива – QRS-комплекс. Деполяризацията на предсърдията се отбелязва с по-ниска заоблена крива, наречена P-вълна. При пълна (тотална) деполяризация (фиг.1.6.в), повърхността на всички миокардни клетки и на цялото сърце става отрицателно заредена спрямо вътрешността, т.е. липсва потенциална разлика по повърхността на сърцето и се регистрира права на нивото на нулевата линия в покой – ST- сегмент. След завършване на деполяризацията започва обратния процес на възстановяване на първоначалното състояние на покой (фиг.1.6.г), като първо се реполяризират външните слоеве на миокарда, а след това вътрешните. По време на реполяризацията се регистрира ниско широко отклонение, наречено T-вълна.


Физиологични промени в организма при прилагане на похватите поглаждане, изтискване, разтриване и омачкване

Масажните похвати се делят на:

-         Осовни- поглаждане, разтриване, омачкване, ударни похвати, вибрации, пасивни движения

-         Спомагателни- пощипване, изтегляне, разтегляне, изтискване, омесване

Избора на един или друг похват, както и тяхното комбиниране зависи от следните фактори:

-         Цели и задачи

-         Техника и способности на масажиста

-         Индивидуалните особенности на масирания

А Поглаждане

  1. 1. Поглаждане- въздейства върху кожата. При техническото му изпълнение, ръцете на масажиста се плъзгат по можата на масирания. Посоката е по хода на лимфния ток, от периферията към центъра. С поглаждане се заочва и се завършва всеки масаж. То може да се вклучи и между отделните техники.
  2. 2. Основни похвати на поглаждането

-         Плоскосно повърхностно поглаждане- с него се започва. Движенията са бавни и се прилага за по големи повърхности. Като се стигне до края на региона, ръцете се връщат по въздуха. Целта на тов поглаждане е да подготви организма за ледватите техники.

-         Докосващо- при него се плъзгат възглавничките на пръстите на масажиста върху кожата на масирания

-         Плоскосно дълбоко-при него трябва да се получи кожно валяче пред пръстите или дланта на масажиста. Изпълнява се с различни части на ръцете. Спазва се хода на лимфата. Предназначен е за мускулите на мишницата и предмишницата. Натиска върху кожата в началото е слаб, след това нараства и накрая пак намалява.

-         Обхващащо- разделя се на повърхностно, дълбоко и докосващо. Поглаждащата ръка обхваща плътно масирания регион. Може да се извърши с 2 пръста или с цялата ръка. Движението е праволинейно, зиг-загообразно или смесено. Движениета са от дисталната част на сегмента към проксималната, с преден или заден ход, в зависимост от водещия ръб на масажиращата ръка. Прилага се на сегменти с цилиндрична форма.

-         Отвеждащо- при оттоци предимно от механично естество. Започва се от проксимално разположениете сегменти на едема (оттока). Целта е освобождаването им и безпребятственото преминаване на лимфата в този участък. След това се преминава към поглаждане на по- ниско разположените сегменти.

-         Финско- използва се в спортния масаж. Това е съчетание между обхващащо и плоскосно. Ръката плътно поглажда кожата.

-         Прекъснати и непрекъснати- когато контакта на ръката с кожата не е нарушен е непрекъснат. Поради наранявания, разширени вени, фурункули, болезнени зони се налага те да бъдат избягвани и се прекъсва похвата.

3.Спомагателни похвати на плоскосното поглаждане

- грапавидно- възглавничките на пръститес един или два пръста. Използват се всички пръсти. При промяна на ъгала се променя и въздействието. При по- малък ъгъл се въздейства по слабо, а при по- голям по- силно. Прилага се върху мускулите на гърдите (интеркосталните) и на гърба.

-         Гребеновидно- ръката е в юмрук, масираната повърност е между метакарпофалангиалните стави и прокс. Стави на пръстите. Палеца не участва. Изолзват се 1 или 2 ръца едновременно или посменно. Може да се започне със метакарпофалангиалните и да се завърши претъркалващо с проксималните интерфалангиални стави на пръстите. Масират се дланите на ръцете и ходилата.

-         Гладене- ръката се сгъва в 90 градуса в метакарпофалангиалните стави. Пръстите са екстензирани. Извършва се със гръбните повърхности на пръстите с едната или двете ръце едновременно или посменно. Вариант на гладенето може да се направи като от начало се поглажда с гръбната повърхност на дланите и се завърши с гръбната повърхност на пръстите. Прилага се при масаж на лумбалния дял на гр. стълб, бедра, мишници и др.

3. Спомагателни похвати на обхващащото поглаждане

-         Щипковидно- използва се за масиране на пръсти и сухожилия. Извършва се с върховете на палеца, опониран срещу останалите пръсти.

-         Кръстовидно- извършва се с 2 ръце, които са със сключени пръсти. Обхващат крайника и образуват кръст между ръцете на масажиста и крайника на болния, който е поставен на рамото на масажиста.

-         Концентрично поглаждане- с длани се обхваща масираната става обикновенно напречно на дължината на крайника. Ръцете се движат срещуположно една на друга. Използва се за въздействие на ставите.

-         Обхождащо- палците едновременно осъществяват поглаждане на дадена става, обхождайки някои костни образования като пателата или малеоли.

-         Ветрилообразен- използват се двете ръце едновременно поставени латерално на ТБС и РС. Пръстите се движат с палмарната си част като ветрило от долу на горе и се раздалечават встрани. Същото може да се напражи и с палците.

-         Поглаждане на лумбалната област във вид на 8- с дланната повърхност на 2 ръце се описва 8 в посока от гръбначния стълб към аксиларните линии латерално.

Б  Изстискване- по изпълнение се доближава до поглаждането, но се извършва по- бавно и с по-голям натиск, което има за резултат локално изпразване на лимфните и венозни съдове, последвано от бързото им напълване. Ръката на масажиста се поставя в дисталния край на мускула, като най-често се използва основата на дланта с улея между тенара и хипотенара ( или последния и палеца). Извършва се праволинеен натиск по дължината на мускула и по хода на лимфо и кръвотока с цел предвижването му проксимално. Движението се извършва бавно към съответните лимфни възли. Масиращата ръка се връща по въздуха. Това е специфичен похват за спортния масаж като въздействието му не е силно възбуждащо НС което го прави подходящ при възстановителния масаж.

В   Разтриване- похват насочен за въздействие предимно на подкожието. То може да се разтегли и размести както спрямо кожата, така и спрямо по- дълбоко лежащите тъкани. Съответно разтриването има по- дълбоко въздействие, което се определя от ъгала на наклона на ръката спрямо масираната повърхност. Колкото е по- остър ъгала, толкова е по повърхностно въздействието. Ръцете на масажиста не трябва да се плъзгат върху масираната повърхност, а заедно с нея. Триенето става между кожата и подкожието като не е необходимо да е по хода на лимфата, а може да бъде срещу него и в напречна посока. Разтриването поддържа нормалната подвижност на кожата, размеква патологичните отлагания, разкъсва срастванията и разтегля образуваните цикатрикси. Дълбокото разтриване повишава тонуса на мускулите и спомага за трофиката на околоставните тъкани. Ефективността му нараства ако се съчетае с топлинни процедури.

-Според начина на изпълнение-

  • кръгообразно- малки по обем движения с различни части на ръката по хода и обратно на часовниковата стрелка.(латеролатерално)
  • насрещно- когато двете ръце действат в противоположни посоки.

-   В зависимост от силата

  • Повърхностно
  • Дълбоко- работещата ръка се подпомага чрез допълнителен натиск от другата

-         В зависимост от посаката на движение

  • Надлъжно
  • Зиг-заг
  • Напречно
  • Спираловидно
  • Разтриване в кръг
  • Тласкащо

-         В зависимост от това с коя част на ръката се извършва

  • Възглавничката на 1 или повече пръсти
  • С цели длани
  • С улнарните ръбове на ръцете
  • С гръбната повърхност на пръстите
  • С гръбната повърхност на дланите
  • С предмишница
  • С 1 или 2 ръце едновременно или посменно

-         Спомагателни похвати

  • Грапавидно- с възглавничките на пръстите с 1 или 2 ръце. Пръстите са леко абдоцирани и флектирани, извършват се кръгообразни или спираловидни движения като връщането на ръцете става със същите движения по обратен път. Използва се за гръб, гърди… и др.
  • Гребеновидно- Ръката е сгъната в юмрук. Извършват се кръгообразни или спираловидни движения.
  • Пилене- С улнарния ръб на 1 или 2 ръце едновременно . Когато се прави с 1 ръка  улнарния ръб се движи надлъжно или напречно напред и праволинейно. Когато е с 2 ръце те се поставят на 2-3 см. Една от друга успоредно. Движенияята им са в противоположни посоки. Използва се за лумбалната област и гърба.
  • Щипковидното разтриване- ръката е сгъната във вид на улей в МКФ стави. Разтриването може да се извърши между: палеца и останалите пръсти, палеца и показалеца с кръгови и спираловидни движения. Предимно се използва за сухожилия и малки стави.
  • Рендосване- с една или 2 ръце. Обикновенно посменно. Ръката с е екстензирани пръсти и китка. От начало се започва с раволинейно движещи се пръсти.След срещане на достатъчно съпротивление от масирани участък пръстите се свиват и се завършва с дланта.
  • Чертаене- с възглавничката на някой от пръстите. Движението е правилинейно в надлъжна посока за въздействие на дългите гръбни мускули.
  • Изтегляне(кожна гънка)- кожата се защипва с палците и показалците и се изтегля. Използва се при растнали цикатрикси.
  • Разтегляне и събиране- при разтеглянето кожата се опъва. Захвата е между улнарните ръбове на ръцете или между палците. При събирането се действа със същите похвати но в обратна пососка. Кожата се претиска и набръчква. Използва се при цикатрикси.
  • Водене на кожно валяче- кожата се захваща във валяче между палците и показалците обикновенно с двете ръце. От единия край валячето се освобождава без да се изпуска, а от другия се обхващат нови участъци.
  • Гонещи се палци(похват на двата палеца)- палците се поставят успоредно на разтояние 2-3 см. Изпълнява се като те ту се приближават, ту се раздалечават латерално. Движат се един след друг по масирания участък в проксимална посока.

Г Омачкване- похвата не се съобразява с хода на лимфния и кръвния ток. Взема се под внимание само посоката на мускулните влакна. Цели се въздействиев дълбочина без предизвикване на болка. Малките мускули се омачкват или щипковидно или към подлежащата костна подложка. След омачкване се прави изстискване и поглаждане.

- Омачкване в надлъжна посока

  • С 1 ръка- мускула се обхваща между палеца и останалите пръсти. След това се повдига от костната подложка ако това е възможно и с кръгообразни спираловидни и праволинейни движения се омачква желания участък. Редуват се ритмично дозиран натиск и отпускане на пръстите.
  • Двоен дриф- едната ръка обхваща масирания участък между пръстите си, а другата ръка на изпълнителя я подпомага при движението обхванала китката като улеснява изтеглнето на мускула или обхванала пръстите като усилва ритмичния натиск.
  • Омачкване с 2 ръце- те обхващат масирания участък поставени една до друга, работещи едновременно.
  • Преса- ръцете са една до друга. Мускулът се петиска между пръстите и след това се пресова между доближаващите се ръце без те да се плъзгат по кожата. Накрая едновременно се изтегля мускула нагоре.

-Омачкване в напречна посока

  • Двойно пръстеновидно- разтоянието между радиалните ръбове на ръете е 2-3 см. М се омачква между пръстите които извършват спираловидни дв. Едновременно с това ръцете се движат и латерално заедно по дължината на масирания участък.
  • Дъга- ръцете са както при двойно пръстеновидното. Мускула се омачква между пръстите и палците като китките се завъртат едновременно навътре с натиск на пръстите във същата посока. След това следва натиск на палците навън и извиване на китките навън и улнарно.
  • Натисково размачкване с палец- изпълнява се с 1 ръка, обременена от другата. Особенно подходящ за малките и плоски мускули. Технически се изпълнява чрез натиск и латеролатерално разместване на мускула без преплъзване на ръката. Може да се извършат и спираловидни движения в надлъжна посока.

-         Спомагателни похвати

  • Ролиране-с дорзалната повърхност на метакарпалните кости, средните и основните фаланги от 3-5 пръст се изпълнява натиск и предвижване напред, докато ръката се претъркалва без отделяне от повърхността.
  • Напластяване- едната ръка на масажиста( лява за десняците и обратното) се поставя със супинирана длан върху края на масирания участък. С улнарния й ръб се подбира част от тъканта. Другата ръка е пронирана и изтласква тъканта за масаж върху дланта на лявата ръка. Така масираната тъкан попада между двете ръце. Похвата се осъществява чрез едновременно претискане и кръгообразни движения на пръстите.
  • Омесване- масираната мускулатура се обхваща между дланите на ръцете и пръстите. Движенията наподобяват месене на тесто. Предимно се използва за глутеалната мускулатура.
  • Валяне- между успоредно сложените длани се обхваща масирания участък. Претиска се и се започва движение в срещуположна посока и по дължината на участъка. Така се извършва усукване и омачкване на мускулите. Предимно се използва за цилиндрични участъци.
  • Щипковидно- между палеца и останалите пръсти се обхваща масирания мускул. Извършват се кръгообразни, спираловидни и винтови движения с притискане.Приложение- за пръстите, тенар, хипотенар, ходило и др.
  • Отместване- извършва се с възглавничките на пръстите, които се поставят в основата на мскула и го разтеглят и отместват латерално.

Физиологични промени в организма при прилагане на ударно- вибрационните похвати и пасивните движения.

В оснавата на тези техники стоят трептенията и техните характерстики. Амплитудата на трептението се променя по законите на синусоидата и се измерва от минимума до максимума. Изменението й във времето се отчита с честотата т. е. промеждутака от време през който трептението се повтаря. Пълният цикъл за тоева се измерва в секунди и се нарича период. При вибрационните апарати един такъв цикъл се означава като 1 херц. В зависимост от техниката на изпълнение ние различаваме прекъснати ( ударни похвати) и непрекъснати ( същински) вибрации.

А Ударни похвати ( прекъснати вибрации)- предимно се използват за възбуждащо въздействие върху ЦНС. Те увеличават мускулния тонус, предизвикват бърза хиперемия и усилват секреторната функция. Трябва да се съобразяваме с масата на мускулите, рефлекторните зони и какви органи и на какво разтояние се намират от зоната на масажа. Похватите представляват ритмични сътресения, които се разпространяват на дълбочина и по повърхността. Движенията се изпълняват предимно в гривнината, по- рядко в лакетната и никога от раменната става, като винаги са по хода на венозния ток, ритмично без да се задържат на едно и също място. Наклона на ударите също е от значение за дълбочината на въздействие. Забранено е изпълнението на ударни похвати в местата на незащитени вътрешни органи, бъбреците и проминиращи костни ръбове. Ефективни са в предварителния масаж и при предстартова апатия.

-         Видове похвати, в зависимост от това с коя част на ръката се извършват- с възглавничката на 1 или повече пръсти, с длан ( дорзална или палмарна повърхност), с улнарните ръбове на ръцете, с 1 или 2 ръце едновременно или посменно.

-         В зависимост от силата-

  • С малка сила- повърхностни
  • Със средна сила- по-дълбоки
  • Със значителна сила- използват се при спортисти и при затлъстяване

-         В зависимост от посоката- надлъжно, напречно и по диагонал

-         Основни похвати- за основен похват се смята сеченето. То се разделя на меко сечене( използва се на места, където няма големи мускули и костните им подложки са повърхностни. Извършва се с улнарните ръбове на ръцете.  При това пръстите са леко разтворени и леко сгънати във всички стави. Може да се извърши с 1 или 2 ръце, които нанасят ретмичен тласък, успоредно една на друга на разтояние 2-3 см. При добра техника, щом ръката докосне тялото на пациента в предмишниците се извършва лека външна ротация. В удара трябва да участват и част от дорзалната повърхност на петия и 4 пръст.) и твърдо сечене ( използва се за големи мускули и има по- дълбок ефект. Пръстите не са разтворени, а прибрани и екстензирани. Удара се нанася с улнарните ръбове на китките и е по- силен.)

-         Спомагателни похвати

  • Пунктиране- прилага се предимно на лицето, слепоочията, върха на брадичката, основата и върха на носа. Изпълнява се с възглавничките на 2 и 3 пръст посменно или едновременно. Пръстите са сгънати като чукче и извършват пунктирането като нанасят ритмични удари на желаното място.
  • Похлупване- използва се за плоски повърхности( гърди, корем, гръб, бедра, раменен пояс) с една или две ръце посменно. Пръстите са долепени един до друг, леко флектирани. Палците са приведени до показалците като се образува свод. Ударите се нанасят с воларната страна на ръцете.Необходимо е да се получи въздушна възглавничка между ръцете на масажиста и масираната повърхност. Това омекотява удара и го прави приятен.
  • Пляскане- изпълнява се с дланната повърхност на ръката.
  • Напляскване- прави се с едната или двете ръце свободно отпуснати. Правят движения наподобяващи точене на бръснач. Ударите се изпълняват с воларната и дорзалната страна на пръстите и дланта.
  • Попляскване- използва се за по- големи и обемисти мускули. Пръстите са в юмрук като удара се нанася със пронирани ръце.
  • Потупване- едната или двете ръце са в проно-супинация и нанасят ритмични удари с пръстите. Движението е от китките, а пръстите са леко сгънати и разтворени( петия е най- сгънат, а всеки следващ по-малко. Образува се фуния) Въздействието е повърхностно.
  • Накълцване- за обемисти мускулни групи. С едната или двете ръце посменно сгънати в юмрук се нанасят удари с улнарните ръбове. Ефекта е в дълбочина.
  • Пощипване- за мимическата мускулатура се нарича душ потупване. Това е похват от козметичния масаж на лицето, шията, гърдите и др. Изпълнява се с една или две ръце посменно. Въздействието е повърхностно. Ръцете са свободно отпуснати и нанасят леки ударис възглавничките на палеца и пръстите. В крайната фаза те захващат кожа и подкожие и я изтеглят нагоре.
  • Барабанене- отново похват от козметичния масаж. Изпълнява се с една или две ръце посменно. Ръцете са леко разтворени и с опънати пръсти, като всички с изключение на палеца нанасят леки удари посменно. Движенията се извърват в метакарпофалангиалните стави.
  • Чертаене- изпълнява се с върховете на пръстите. Те нанасят удари по кожата и след това се плъзгат.Движенията се изпълняват от латерално към медиално и обратно. В резултат трябва да се получат червени ивици по кожата.
  • Кълване- това са удари с върховете на четирите пръста( без пети пръст).Подходяща техника за стимулиране на биологично- активните точки, изходните места на гръбначно мозъчните нерви и моторните точки на мускулите ( там където нерва навлиза в мускула)
  • Индиректно почукване- масажиста поставя едната си ръка на третираното място, а с другата свита в юмрук нанася удари върху нея.

Б Вибрация- за въздействие върху ЦНС, периферната нервна система, ВНС и мускулите. Вибрациите действат оспокочващо, обезболяващо и намаляват повишения мускулен тонус. Похватите представляват ритмични сътресения, които се разпространяват на дълбочина и по повърхността подобно на ударните похвати. За практиката е необходимо ръчната вибрация да достигне честота 200-300 херца. Една точка се обраборва 5-10 секунди, 5-15 пъти в процедура.

- В зависимост от частта на ръцете, която участва- с възглавничката на 1 пръст, с възглавничката на повече пръсти, с цяла длан, с 1 или 2 ръце едновреммено или посменно.

-Според дълбочината- повърхностно и дълбоко въздействие. Определя се от ъгала на изпълнение.

-Според начина на изпълнение

  • Директна вибрация-извършва се от работещата ръка
  • Индиректна вибрация- едната ръка е на местото за въздействие, а другата вибрира върху нея.
  • Вибрация с бременяване- долната ръка извършва вибрацията, а горната я натиска за по- дълбоко въздействие
  • Стабилна- ръцете не се движат. Използва се за миогелози, пероистални точки и на местото на излизане на нерва ( най-често на черепа)
  • Лабилна- прилага се по хода на някой нерв и по дължината на някои мускули

-         Спомагателни похвати

  • Полюляване-прилага се на големи и дълги мускули ( трицепс суре, флексори и екстензори на лакетната става). Едната ръка обхваща групата мускули, а с другата фиксира крайника.
  • Разтърсване- с едната или двете ръце се хваща единия или двта крайника на пациента. Горните крайници се захващат около китките, а долните около глезените. Крайника се затегля по надлъжната ос и се извършват равномерни, плавни разтърсвания в желаната амплитуда комбинирани с аб или аддукция на крайника. Мускулите трбва да са максимално отпуснати. Да се внимава да не се допусне флексия или екстензия в лакетната или колянната става.

В   Пасивни движения- те спомагат за увеличаване на обема на движение в ставите, преодоляване на контрактури, подобряване на трофиката на ставите и регулацията на мускулния тонус. Те се разделят на хетеропасивни ( извършвани от масажиста) и автопасивни ( от пациента). Чрез тях се увеличава и еластичността на връзките. Обикновенно се прилагат след масаж, но може и преди него. При контрактури раздвижването става от съседните стави или тези с нормални движения, след което се преминава към засегнатите стави и движения. Има и стави, които имат повече свобода на движение, отколкото се извършват в тях активно, тъй като липсват мускули в тях за това. Те се раздвижват само пасивно. При изпълнението на псивните движения между ръцете на масажиста трябва да има само една става. Изпълнението е бавно и в постепенно увеличаващ се обем в рамките на физиологичния. Леката и търпима болка е допустима. При спастични парализи се започва от проксимално към дистално, а при периферни (вели) парализи от периферията към центъра.

Дегенеративни заболяванияя на костите и ставите

Разделят се на 3 основни групи:

І групаПроцеси свързани с намаляване на костното вещество.

ІІ групаУвеличаване на костното вещество.

ІІІ групаПроцеси свързани с костна преустройка.

Към І група процеси спадат остеопорозата, остеолизата и остеонекрозата.

Към ІІ група процеси спадат остеосклерозата и периостозата.

Към ІІІ група процеси спада остеодистрофията.

Остеопороза широко разпространен процес при възрастни хора, по точно жени над 60 години. Среща се и при малки деца. Остеопорозата е свързана с намаляване на минералното съдържимо на костта, което се дължи на усилена дейност на остеокластите и намалена функция на остеобластите. Причините за остеопорозата са различни – възпалителни, метаболитни, ендокринни, туморни и др. Рентгенологично остеопорозата се установява, когато минералното съдържимо на костта е намалено с повече от 20%.

Според разпространението на процеса остеопорозата бива:

-          местна

-          регионална

-          обща

Според рентгеноморфологичната класификация бива:

-          петниста

-          дифузна

-          хипертрофична

На рентгенография при всяка една от тези групи остеопоротичното огнище се представя със следните белези:

-          изтъняване на костните гредички

-          разширяване на медуларния канал

-          разширяване на компактата

-          увеличаване на костно-мозъчните пространства

Дифузната остеопороза се среща по-често при жените след менопауза и след 65 годишна възраст. В резултат на изтъняване на костните гредички, както и на компактата костта става по-лесно податлива на травматични агенти. В тези случаи се получава т.нар. патологична фрактура.

Остеолиза – това е процес, при който настъпва стапяне на костната тъкан. Костта се разрушава и се образува дефект, който може да бъде с различна големина и дълбочина. Според разпространението на процеса остеолизата най-често е местна (локализирана в една кост), по-рядко е регионална (с обхващане на 2 и повече кости). Костният дефект може да е разположен периферно или централно в костта. Първият тип е най-чест. При леко засягане на повърхностния слой на костта говорим за ерозия, а при по-дълбоко за костен кариес или узура.

Остеонекроза – процес на умъртвяване на костна тъкан като резултат от прекратяване на кръвоснабдяването. При този процес дадена част от костта или костен фрагмент се изключват от кръвообръщението, при което клетъчните елементи загиват. Рентгенологично се наблюдават т.нар. костни секвестри. При лечение на остеонекрозата, когато секвестъра е малък може да наблюдаваме пълно възстановяване на структурата на костта. Когато процеса е по-голям и не е лекуван може да обхване цялата кост и да се наложи ампутация.

Остеосклероза – процес на увеличаване на минералното съдържимо на костта. При него се наблюдава обратното на остеопорозата рентгенологични белези:

-          задебеляване на костните гредички и преградки

-          стесняване на костно-мозъчните пространства

-          намаляване на ширината на сянката на медуларния канал

-          уплътняване сянката на компактата

Причини за остеосклероза могат да са различниметаболитни заб-я, ендокринни заб-я, туморни заб-я, възпалителни заб-я.

Костните метастази в 99% от случаите са остеолитични (слаби сенки с неправилно окръглена форма). Само в 1% от случаите метастазите са остеосклеротични (като силни сенки на фона на костта). Рентгенологично според разпространението си биват:

-          местни

-          регионални

-          общи

Периостоза наслояване на нова костна тъкан в\у повърхността на костта. Причини за периостоза могат да са различни:

-          възпалителни

-          ендокринни

-          туморни

Рентгенологично периостозата бива няколко вида:

  1. Еднослойна – линеарна.
  2. Слоиста.
  3. Гребениста.
  4. Разкъсана.

Скрининг и профилактика на онкологичните заболявания. Участие на медицинската сестра

Скрининг – 1957 год  от комисията по хранителни заболявания в САЩ. Определение – предполагаемо идентиференциране на нераспознат заболявание или дефект чрез исползван ена тестове прегледи или процедури, кото могат да бъдат брзо приложени у нас здравен скрининг е съвкупност от лабараторни, клинични и социялогицни иледвания, кото имат за цел оценката на здравното състояние на индивида най-вече откроване на здравоусловния пролем с цел ранното му предотвратяване. Препокрива се с определение за профилактика

  1. видове скрингови иследвания.
    • В зависимост от размера на скрининговата група той бива:                              – популационен ( масов) или селективен (на високорискови групи)
  • в зависимост от тъва дали има организирано програма за провеждане бива- организиран или ортопомистичен
  • според начина на осъществяване – многу фазов или с единична процедура
  1. 2. принципи на скрининга- през 1968 год и се заелнати в нормативите на НЗОК.
  • Заболяването предмент на скрининг трябва да е медико социялен проблем ( с висока заболяемост и смрът)
  • Клиничното протичане на заболяването да е добре познато
  • Скрининговия тест да е прост за приложение, бесопасен за изледвания, с ниска цена, висока чуствителност, специфичност и претсказуема стойност
  • Лечението на откритите състояния да е фиктивно и да намалява смрътноста
  1. онкологичен скрининг – тпй е масов, целящ откриването на състояния и прекарциози водещи до рак, за постогане на мерски за профилактика на злокачествените заболявания.

Каква е ползата от онкологичен скрининг – диягностицира един тумор в раков стадий и може да бъде излекуван по-лесно малко травмиращо и по-лесно за лечение.

Недостатъци – риска от фалшиво плус или фалшива минус реакция

Участие на МС при профеждане на скрининг.

  • Организиране на мероприятията
  • Уведомяване на групите подлежащи на скрининг
  • Асистиране при провеждане
  • Предоставяне на материялите в соодветната лабаратрия и получаван ена резултатите.

Профилактика на онкологично заболявание-профилактиката бива ралични видиве:

-         пърична профилактика – прилагаме някакво стерство, за да не се стигне до заболяването( вакцина)

-         вторична профилактика – адекватно лечение.

-         Третична профилактика – когато заболяването е довело до някакво увреждане.

Злокачествените заболявания се причина за 1/10 от смрътните случаи изопщо, и заемат 2 място в развитите страни. Термина рак се исползва като родово понятие за над 100 вида различни заболявания. Това коет ги обединява е наличието на опщ патогенетичен механизам ( увреждане на клетките в различни часи). Нарушаването на този механизам е претпоставка за реализиране на различни антикарцерогенни мероприярия, част от които имат превантивен карактер(превенция – профилактика)

  • Първична профилактика – тя вклучва мррки за въздействие в/у външната и вътрешната среда на човека, с оглед ислучване или намаляване на влиянието на канцерогенните фактори вклучително вклучва се и повишафане и здравната култура на населението, както и освояване на различни знания и умения за претпазване

Озновна задача на първичната профилактика е да не дпусне заоляване и за тува тя е приложима при тези форми на злокачествено заболявание, за които има обедитъелни данни за причината.

Участие на МС при първична профилактика

– Организиране и профеждан ена мароприярия за повишаване на здравната култура на населението

– Учстие в вакцинация ако има такава

  • Вторична профилактика – тя се нарича още клинична или стадии на профилактика. Тя обединява методи за раскриване на раскриван ена злокачествените тумори в ранен стади или стади предшеставащ раковия. Целста на вторичната профилактика е да понижи смрътноста от рак, а в случаите на преракови заболяваня заболявания да се занижи заболяемост от рак. Неоходи услови за осъщестяване на вторичната профилактика е наличието на високо чуствителни методи за ранна диягностика, съчетани с ефективни методи на лечение

Примери за ефективни методи за втпрична профилактика

  • За рак на млечната жлезда – това е самоиследванието ( ултра звук и мамо рафия).
  • При рак на простата – иследвание с соодветния туморен маркер
  • При колоректален рак – вторичната профилактиа се състои в проследяване на кръвоизливи
  • При гинекологична локализация – генекологичн преглед, ендометрална биопсия ехография, иследване с туморен маркер

Най ефективната формула за вторична профилактика са скрининговите иследвания

Участие на МС при вторична профилактика

-         асистиране по време на изледване

-         убучение на контингента за самоиследване

  • третична профилактика – чрес нея се извършва активно преследяване на вече лекувани болни. Тя има за цел да осигури противорецитивни рехабилитични мероприятия. Тя бива мадицинска социялна професионална. Третичната профилактика трябва да одговаря на някои изисквания: ранно начало, непрекъстантост, коплексност индивидуалност.

Лечение – опреративно, химийотерапия( цитостатици), лъчелечение хормоно и имуно лечение.

Рискови фактори при онкологични заболявания.

  1. онкология – наука за туморите. Онкос- от латински значи буца.

Как възникват – нормалния растеж на организма е въз основа на нормалното размножаване на клетките, как то и подмяна на увредените и стареещи клетки.

Координираното протичане на този процес( подмяна на клетките) може да бъде смотено от реакцията на организма, предизвикано от някое вредно въздеиствие.

Фактори оказващи влияния върху размножаване на клетките

  • ендогенни – генетични фактори
  • екзогенни -  вредно действие на околната среда

Туморите биват различни видове.

Най опщо се разделят на: доброкачествени и злокачествени. Биологичните свойства се различни .

Доброкачествените тумори са изградени от добре диференцирани клетъчни елементи, терастът бавно, притискат и избутват околмите тъкани. Могат да причинят и атрофични изменения. Те нерецидивират и немастазират.

Злокачествените тумори имат редицяа особености:

  • клетките които образуват злокачествените тумори са загубили нормалните за клетката си особености, да образуват специфични структури и да образуват специфични анти тела
  • ядрото на туморната клетка е по-голямо от ядрото на нормалната клетка
  • бесконтролното размножаване на туморните клетки, което веднаш започнало не се прекратява, дури когато прицините се отстранени
  • злокачествените тумори нямат ряска граница. Те инфилтрират в съседние тъкани и трудно се оделят.
  • Има многу слабо спетения между оделните ракови клетки , което способства до метастазирането им.
  • Тумирите не притежават нерви, поради което са нечувствителни и при тяхното зараждане няма бола
  • Намаляват жизнения тонус, намалява имуните възможности на организма, растойват нормалните функци на оделните органи на целия огранизам
  1. стади в развитието на злокачествени развития

в зависимост от вида и мястото те се 4 вида

  • характерен е с това че тумора е с размер до 2 см., които се равива в паранхима на организма, без да  се ослободяват блиски или далечни метастази, няма прорастване. Ако биде открит тумора тои е лечим
  • тумора е с размер до 5 см. с наличие на единични подвижни метастази в блиските линфи възли
  • с рамер над 5 см. Прорастнал е в съседните тъкани, има ограничена подвижност на засегналия орган, има множество метастази в подалечни линфни възли
  • туморния процес не завизимост от размерите си прорастнал дълбоко в съсените тъкани и органи, има наличие на далецни метастази коео е довело до истощение на органима
  • индрустиализация и химизация
  • социялни фактори ( нацин на живот, хранене, вредни навици, генетична обремененост).
  • Умора, стрес, хронично истощение на огранизма.
  1. Распространение на онкологичните заболявания – във възраста до 20 год. Най-често се срещат туморите на централната нервна система, бъбреци и левкоцити (кръвни). М/у 30 и 60 год. Преовлаява рак на женските полови ограно. Над 60 год рак на кожата и белите дробове
  2. рискови фактори за онкологичните заболявания
  1. Рскови вактори при рак на гърдата
  1. ниско рискови фактори към тях спадат:
  • Репродуктивни фактори – доказано е че ракана гърдата се среща по рятко при жени с повече и порани раждания и някои етноси.при жени с по-рана менопауза риска е понизък
  • Хранене- приемане на повече мазнини води до почесто заболявание но се успорва
  • Алхохол- риск има
  • Начина на живот – при намалена джигаелна активност. Висок е риска при жени с над нормено тегло, особено при жени в менопауза.
  • Екзогени хормони – ролята на противозачатъчни средства
  • Химични вещества – ДДТ
  1. Високорискови фактори
  • Фамилно засягане – м/у 10-20 % от жените в млада възраст заболяват при наличие на рак при майка, сестра роднина и 10 пъти по-често се стреща, ако има заболявания при майка и при сестра.
  • Доброкачествените заболявания на гърдата ( наличие на мастопатия, фиброаденон, папиломи итн). Те не се израждат в слокачествени, но при една атипична проява не се взимат мерки
  • Предшестващ рак на гърдта – при една трета слет 10 год. От жените с рак на гърдата при лечение може да се появи на същото място
  1. 6. Рискои фактори при карцином на маточната шийка – най-ниски стойности в развитите страни и по-слабо заболяемост в ниско развитите. 17.3 на 100 000 у нас, китай – 2-4 болни на 100 000. най-засегнати се м/у 35 и 65 год. Като най-чето се среща м/у  40 и 44 год.
  • Урабанизация и ниския социялен статус( притока на хора от по-малко към по-голями)
  • Раннозапочване на полов живот
  • Множество раждания и аборти
  • Изолирания хуман папиломен фирус тип 16 и тип 18 ( HPV)
  • Изменения в имуната система в организма( при спин лимфоми и др.)
  1. 7. Рискови фатори при карцинов на простатата – многу често срещано заболяване. Факторите са:
  • Възраст – околу 75 % от заболените се на възраст м/у 60 и 70 год. И само 1% под 50 год.
  • Околна среда – по-често срещани в по-развитите страни, значение има профисионалните вредности(машниностроително, каучукова ). Маже употребяващи повече мазнини
  • Генетични въздействия при родители или пра роднини
  • Хормонален стратус – при кастрирани маже и някои етноси нямат
  • Раса – афроамериканците болеуват по често в сравнение с бялата раса
  1. Рискови фактори при карцином на белия дроб
  • Тютуно пушене – доказано е че плоскоклетъчния фариянт се дължи на тютун. От значение е възраста и количеството. Висока заболяемост има и при пасивните пушачи.
  • Околна среда – повишен радиационен фонд. При работа с редки метали и при контакт с азбест.
  1. Рискови фактори при карцином на стомаха
  • Инфекци с колибактерпилори т.е ингекция на пилора. Стомачния сок не позволява разбитие на микроорганизми
  • Употреба на препържена, птепечена, прегоряла храна злоупотрена на кафе, чай, спиртни напитки
  • Консумация на консервирана храна чрез опушване, прекомерно осоляване на храната и употреба на консервирани храни
  • Тютуно пушене
  • Продолжително употреба на медикаменти – аналгетици, садативни, сънотворни, противоревматични и др.
  • Заболявания – стомашна поликоза, хроничен атрофичен гастрит, състояние слет резекция на стомаха по повод на язвена болест( и то слет 10 год.)

10.  Рискови фактори при кожен карцином – характерни са за бялата раса.

  • Продолжително излагане на ултравиолетово лачение кобинация с типа на кожа.
  • Действие на химични въщества – арсен
  • Йонизиращи лачения – ренгенови лачи
  • Травми по кожата, изгарания и прет варителни съществуващи кожни изменения – вродени или придобити

11.  Рискови фактори при карцином на ЦНС

  • Наследственост – 5 % и облачване на деца в ранна възраст
  • Повишение радиациония фонд
  • Влияние на клетъчните телефони в/у развитието на тумори на ЦНС