Сърдечно-съдова система

Сърцето и големите кръвоносни съдове на основата му се представят като еднородна силна  сянка в сянката на средостението, разположена между двете по – слаби сенки на  белодробните полета. Сред нея не могат да се различат точно сенките на отделните части на сърцето и кръвоносните съдове. При  заболяване на сърцето и големите кръвоносни съдове настъпват по малки или по – големи промени в големината , формата и положението им, които се отразяват върху рентгеновия им образ.По тях съдим за настъпилите болестни промени.

Сърцето и големите кръвоносни съдове могат да се изследват чрез различни образни методи.

КОНВЕНЦИАЛНИ РЕНТГЕНОВИ МЕТОДИ

Рентгеновото изследване на сърцето  и съдовете му започва с рентгенография и рентгеногоскопия.Основните положения , при които се изследва сърдечно – съдовата сянка са:

  1. Задно – предно положение – изследвания застава с гърдите към филма или екрана .
  2. Предно – ляво или предно – дясно  положение – лявото или дясното рамо се допират  до филма ( екрана ), като сключват ъгъл около 50 градуса .
  3. Ляво или дясно странично положение.

Получават се данни за положението ,формата ,големината , а чрез рентгеноскопия и за пулсациите на сърцето и съдовете , също за формата на гръдния кош, заболявания на белите дробове, които се отразяват върху сърцето и съдовете му, положението на диафрагмата и гръбначния стълб.

Днес при  възможностите на съвременната образна диагностика, телерентгенографията и телерентгеноскопията и кимографията почти не се използват.Кимографията е метод за регистриране на пулсациите на сърцето и съдовете . Върху рентгенкимограмата се получава сянка на сърцето и съдовете, чиито контури са във вид на зъбци.По големината, формата, амплитудата и разпределението на кимографските зъбци се получава представа за силата , честотата и ритъма на съкращение на различните сегменти на сърцето и съдовете.

Рентгенографията на сърцето се прилага и с едновременно контрастиране на хранопровода за отчитане, на оголемени, предимно леви сърдечни кухини в лявата коса или страничната проекция.

Томографията и зонографията са допълнителни нативни методи за послойно изследване на сърцето, също използвани днес все по – рядко. Получава се информация за сърдечните кухини, бифуркацията на трахеята, белодробните хилуси и големите съдове.Зонографията е предпочитан метод за оценка на белодробната хемодинамика.

УЛТРАЗВУКОВО  ИЗСЛЕДВАНЕ  И  МАГНИТНОРЕЗОНАНСНА

ТОМОГРАФИЯ

Въвеждането на секторната ехокардиография позволи да се получават двуразмерни образи в реално време, с което се създадоха отлични условия за неинвазивна визуализация на клапните пръстени и на сърдечните кухини, както и условия за оценка на движенията им. Съчетаването на двуразмерния образ с Doppler даде възможност да се получи едновременно анатомична и физиологична информация. Доплеровия ефект се основава на изместването на отразения от движещ се обект звук. При изследването на ССС чрез Доплеровата техника еритроцитите са отразяващите движещи се обекти. По този начин се създава възможност да се оценява по неинвазивен път скоростта на кръвния ток. В ехокардиографията съчетаването на цветното Доплерово изображение с достижението при създаването на малки многопланови трансдуцери позволи въвеждане на трансезофагеалната ехокардиография. Тя преодолява някои недостатаци на трансторакалната ехокардиография и се използва интраоперативно за оценка на резултатите от извършена кардиохирургична интервенция. Цветния Доплер намери приложение при изследване промените в кръвотока на каротидните артерии, дълбоките вени, периферните съдове, порталното кръвообращение, трансплантирани органи, оценка на васкуларизацията на туморни формации и др.

Магнитнорезонансовата томография дава възможност да се получават образи на срезове в много равнини, без наличието йонизираща радиация, е много примамливо. Днес вече е възможно ЕКГ – тригерирането на магнитнорезонансните образи и получаването на динамични, киномагнитнорезонансни изображения.

Магнитнорезонансната ангиография – е технология, която позволява да се получат ангиографични ( дори триизмерни ) изображения без: пункция, рентгенови лъчи и контрастна материя. Основния недостатък пред класическата ангиография е, че нейното изображение отразява тачащата кръв, а не лумена на съда.

КОНТРАСТНИ  РЕНТГЕНОВИ  МЕТОДИ   ЗА  ИЗСЛЕДВАНЕ  НА

СЪРЦЕТО

Сърдечната катетеризация е комбиниран метод , използващ се за диагностична и терепевтични цели.Тя дава информация, която е водеща при определена необходимост от оперативно лечение, транслуменна коронарна ангиопластика, валвулопластика и други интервенциолни рентгенологични терепевтични методи.

Сърдечнятя катеризация и ангиокардиографията (АКГ) са въведени в диагностично – лечебната практика благодарение на:

  1. Усъвършенстването на рентгеновата апаратура с възможностти за извършване кинеангиография, в една или две проекции със скорост на филмиране от 30 до 200 кадъра в секунда, АКГ на голеформатни филми (35/ 35) със скорост на филмиране до 6 снимки/s или дигитален запис на динамичните изображения;
  2. Създаване на катетри с подходяща форма, размери и антитромботични качества и на безопасни методи за въвеждането им в съдовете и в сърдечните кухини;
  3. Синтезирането на подходящи контрастни вещества.

В кабинетите за сърдечна катетеризация и АКГ се работи при условия, близки до тези на една операционна зала. Екипите са съставени от обучени за целта кардиолог, рентгенолог, анестезиолог, медицинска сестра и рентгенов лаборант. За въвеждане не катетрите в сърцето се използва методът на Seldinger. За извършване на дясна сърдечна катетеризация, дясна вентриколография и ангиопулмография се пунктира бедрената вена, а за лява – лява вентриколография, аортография, лява и дясна коронарография се пунктира бедрената артерия.Мястото на пункцията се обработва като операционно поле, след което се прави местна анестезия с Novocain (Procain). През пункционната игла в съответния съд се вкарва специален стерилен метален водач и по него, след отстраняване на иглата, до съответния вътрегръден съд или кухина се въвежда стерилен катетър. За впръскване на контрастната материя се използват специални автоматични инжектори.

Чрез получените от сърдечната катетеризация и АКГ –та информация могат да бъдат определени:патоморфологията и промените в кръвотока при вродените сърдечни пороци; вродените и придобити заболявания на аортата и белодробната артерия; крайният диастолен и систолен ударен обем на камерите и предсърдията и тяхната изтласкваща фракция;моделът на левокамерната контракция;стеноза или инсуфициенция на клапите и др.Целта на коронарографията е да се изобразят детайли лявата и дясната коронарна артерия и техните клонове, анатомичните и функционални патологични изменения атеросклероза, тромбоза, вродени аномалии, локални спазми, наличието на интер – и интракоронарни колатерални артериални съдове.

При инвазивните изследвания на сърцето се използват и четирите стандартни за класическата рентгенография проекти, а понякога и допълнителни.Косите проекции имат по – често приложение.Нлага се рентгенографиране в няколко проекции особенно при селективна коронарография.При съвременните ангиографски уредби е възможно рентгенографиране симутанно в две плоскости.

В съответната проекция се получава и съответен образ на взаимоотношението на сърдечните кухини.В дясна предна коса проекция например кухината на лява камера лежи с най – дългия си размер успоредно на равнината на рентгенографиране.Тази проекция е изборна за оценка на функцията на лявата камера от лявовентрикулографията, за представяне степентта на митрална регургитация и др.

Лява предна коса проекция при  лявовентрикулографията, се използва при необходимост за оглеждане на интервентрикуларния септум,чиято стена се проектира по предния контур.Аортографията в същата проекция визуализира най – добре  дъгата на аортата и супрааортните съдове.Изходният тракт на дясната камера и стволът  на белодробната артерия се визуализират най – добре на лицевата и профилна дясновентрикулография.Селективните коронарографии се осъществяват в четирите стандартни, при необходимост и допълнителни проекции.

НОРМАЛНА   РЕНТГЕНОВА  АНАТОМИЯ

НА  СЪРДЕЧНО – СЪДОВАТА  СЯНКА

Рентгеновият образ на сърдечно – съдовата сянка е плоскостен сумарен образ от геометрично неправилни, триизмерни органи, разположени в средостението.

В лицевата проекция 1/3 от сърдечно – съдовата сянка се разполага в дясно, а 2/3 в ляво от гръбначния стълб.

1.Десните сърдечно – съдови очертания се разполагат на около 1 – 2 см от гръбначния стълб и включват отгоре – надолу:

- очертание truncus brachiocephalicus – къса отсечка с кос ход надолу и медиално от ключицата, която невинаги е добре представена.

- очертание на горната празна вена – леко изпъкнала дъга с вертикален ход, по – добре представена в млада възраст;при възрастни отговаря на разширената aorta ascendens.

- очертание на дясното предсърдие – умерено представена дъга, завършваща с десния кардиодиафрагмален ъгъл.

Понякога десните очертания завършват с права линия, отговаряща на vena cava inferior.

Точката между втората дъга на aorta ascendens и тази на дясното предсърдие се означава като т. „ D „ ,а между дъгата на дясното предсърдие и диафрагмата – „ D -1”

2.Левите сърдечно – съдови очертания са съставени от 4 дъги :

-очертание на а.subclavia sinistra –къса отсечка с кос ход под лявата ключица,невинаги представена;

-дъга с малък радиус, но силно изпъкнала – на arcus aortae ;

-дъга на а. pulmonalis или левия й клон – слабо изпъкнала ,права или вдлъбната;невинаги представена;

-дъга на лявата камера – силно изпъкнала дъга с голям радиус,завършва над или под диафрагмата със сърдечния връх;пресичането и с диафрагмата оформя левия кардиодиафрагмален ъгъл;

Точката на пресичане на дъгата на а.pulmonalis и лявятя камера се бележи с точка „ G „ , а между дъгата на лявата камера и диафрагмата с точка „  G-1 „.

По този начин в сърдечно – съдовата сянка се оформят две части: съдова над точките  D и  G и сърдечна -  под тези точки.Ъглите между тях се наричат кардиовазални ъгли.Областта на левия кардиовазален ъгъл оформя т.нар. „сърдечна талия”

Ляво  странично положение: Предните очертания на сърдечната сянка в тази проекция се оформят от десните, а задните – от левите сърдечни кухини. По предното очертание се отличават три дъги.

-         горна – на aorta ascendens;

-         средна – на conus arteriae pulmonalis

-         долна – на дясната камера.

Задните очертания:

-         в горните си две трети се оформят от лявото предсърдие;

-         долната трета – от лявата камера

Тази проекция дава възможност за преценка на ретростерналното и ретрокардиално пространство.

Дясно предно косо положение

Предното очертание се образува от три дъги:

-         горна – на aorta ascendens

-         средна – на a. pulmonalis;

-         долна – горната част на дясната камера и долната й част от лявата камера.

Задните очертания се образуват главно от дясното предсърдие. Над него се вижда малка част от лявото предсърдие и най-долу може да се представи къса права линия от vena cava inferior.

Ляво косо положение

Предните очертания се образуват от:

-         горна дъга – на aorta ascendens;

-         средна дъга на дясното предсърдие

-         долна – на дясната камера

Задни очертания се образуват от:

-         горна дъга – на лявото предсърдие

-         долна – на лявата камера

В дъгата на предсърдието в горната й част взема участие и дъгата на а. pulmonalis. В тази проекция най-добре се представят възходящата част, дъгата и низходящата част на аортата.

Формата на сърдечно съдовата сянка у здрави хора зависи от много фактори, но в най-голяма степен от формата на гръдния кош и положението на диафрагмата.             Различават се три основни форми на нормално сърце:

-   най-често срещаната форма е косо разположеното сърце, при което надлъжния диаметър сключва с хоризонталната ъгъл около 45 градуса.

-    отвесно сърце – ъгълът е по-голям от 45 градуса и формата на сърцето е тясна (наблюдава се у високи и слаби хора)

-   хоризонтално сърце –ъгълът е по-малък от 45 градуса, среща се при пълни хора, широк гръден кош, у възрастни.

Върху формата на сърцето оказват влияние и положението на тялото, фазите на дишане и възрастта.

Сърцето у новороденото има повече овална форма и отделните му сегменти трудно се различават.

Чрез рентгеновото изследване могат да бъдат доловени изменения в местоположението, формата, големината, подвижността, пулсациите и тонуса на сърцето.

За обективна оценка на налични патологични промени от конвенционалните рентгенографии се използват сърдечните диаметри. Основните диаметри на сърцето са надлъжен – съединява точките D и G1; базален диаметър – съединява точките D1 и G1; напречен – сбора от отсечките спуснат перпендикулярно към средната линия от най-изпъкналите точки на долните дъги на лявото очертание на сърдечната сянка.

Между ширината на гръдния кош и напречния диаметър на сърцето съществува определено съотношение: сърдечно-белодробен коефициент, като се използва линията, която минава непосредствено над куполите на диафрагмата – нормално от 1:1.3 до 1:2.1 Практически удвоения напречен диаметър е равен на напречния белодробен диаметър.

РЕНТГЕНОВА СЕМИОТИКА НА БОЛЕСТНО ПРОМЕНЕНОТО СЪРЦЕ

Промяна в белодробните съдове при заболявания на сърцето

Белодробната венозна хипертенсия се причинява от увеличена съпротива спрямо белодробния венозен кръвоток на ниво на белодробните вени (тромбоза), ляво предсърдие (миксона), митрална клапа (митрална стеноза или недостатъчност) и лява камера (най-често левокамерна недостатъчност). Рентгенологично установимите проблеми съответстват на нивото на повишение на белодробното венозно налягане, според което могат да бъдат класифицирани в три степени. При първа степен нормалния зависим от гравитацията градиент на белодробния кръвоток, при които напречника на долнолобарните съдове е по голям от напречника на горнолобарните съдове претърпява краниална девиация. Рентгеновологично лесно се установява, че диаметъра на горнолобиарните съдове става еднакъв или по-голям от този на долнолобарните съдове. Втора степен се проявява с рентгенологични признаци на интерстациален белодробен едем: септални линии, неясни очертания на съдовете и бронхите, задебеляване на бронхиалните стени, воалиране на белодробните полета и перихилерните зони мрежовидно – ивицестни засенчвания предимно в долните белодробни полета, малки плеврални изводи в костодиафрагмалните синуси и интерлобарните плеври, белодробна хемосидероза и осификации. При третата степен на белодробна венозна хипертенсия едемната течност преминава от интерстициалните пространства в алвеолите. Рентгенологично се установяват конфлуиращи едропетнисти сенки предимно в перихилерните зони и в каудалните белодробни полета, за които е характерно, че бързо се появяват, променят и изчезват в зависимост от адекватността и своевременността на терапевтичните мерки.

Белодробната плетора се причинява най-често от вродените пороци с ляво десен шънт. Ако размерът на шънта е достатъчен за увеличаване на съотношението белодробен към системен кръвоток над 2/1, рентгенологично се установява равномерно увличаване на централните, лобарните, сегментарните и субсегментарните артериални съдове в горните, средните и долните белодробни полета. Най-лесният начин за оценка на белодробната плетора е чрез измерване на напречника на дясната долнолобарна артерия, чиято горна нормална граница при мъжете е 16мм а при жените – 15мм.

Белодробно олигемия. Намаляването на белодробния кръвоток трябва да бъде значително, за да доведе до рентгенологично установима редукция на ширината на белодробните артерии и вени. Най-честа причина за белодробна олигемия е обструкцията по пътя на оттока на дясната камера с дясно-ляв шънт на камерно ниво и дексторопозиция на аортата.

Белодробната артериална хипертенсия бива първична, дължаща се на патологични промени в артериалната стена и лумен, и вторична – на белодробна венозна хипертенсия или ляво – десен шънт. Промените в артериите са в началото функционални и в по-късните фази органични. Водещите рентгенови симптоми се изразяват в дилатация на ствола на белодробната артерия и на главните и лобарни белодробни артерии от еластичен тип и стесняване до „ампутация” на дисталните артерии от мускулен тип.

Промени във формата и размерите на сърцето и отделните сърдечни кухини. Изменията в цялото сърце и отделните сърдечно-съдови дъги отразяват нарушенията в хемодинамиката и състоянието на миокарда, както и промените в съдовите стени и наличието на перикардиален излив. Деформацията и увеличаването на сърдечно-съдовата сянка са основните морфологчни белези за патологичните изменения в сърцето и големите съдове. Деформациата без промени в сърцето може да бъде най-ранния белег за настъпили промени в хемодинамиката. При изучаване характеристиката на отделните сърдечни и съдови дъги вниманието трябва да се спре върху дължината, конвекситета, очертанията и отграничаването на дъгите една от друга. Конвекситета може да бъде усилен, намален, заличен или с променена посока. Може да се види усилване на ъгъла между отделните дъги и тяхното усилване.

Уголемяване на камерите. Причини са:

1. Обемното им обременяване при пороци с ляво-десен шънт и при клапна регургитация.

  1. Камерна недостатъчност.

Уголемяване на предсърдията. Само в началните фази в тенсионното обременяване предсърдията показват деформация без промени в обема си. Поради слабо изразения си миокард предсърдията дилатират.

На лицевата рентгенография дилатацията на лявото предсърдие е причина за изглаждане на сърдечната талия, добавна левопредсърдна дъга в ляво, добавна дъга в горната трета на дясно предсърдната дъга, увеличаване ъгъла на трахеалната бифуркация и увеличена плътност на предсърдието. На левостранична рентгенография при наличните фази на тенсионното обременяване дъгата на лявото предсърдия е описана с малък радиус, а в напреднали фази и при обременяване – с голям радиус.

Дилатацията на дясното предсърдие се разпознава на лицева рентгенография по удължената и с увеличен конвекситет дясно предсърдна дъга, а на странична рентгенография се появява допълнителна дъга между дъгите на дясната камера и възходящата аорта.

Вашият коментар

Вашият имейл адрес няма да бъде публикуван. Задължителните полета са отбелязани с *

Можете да използвате тези HTML тагове и атрибути: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <strike> <strong>