Стерилитет

Стерилитета при съпрузите винаги представлява сложен и труден за разрешение проблем. У нас честотата на брачното безплодие възлиза на 10-14% от брачните двойки, като причините са почти по равно поделени между съпрузите и съпругите. Все пак при около 15% от безплодните бракове причините за това остават неизяснени.

Безплодие означава( impotentio concipiendi),  състояние на репродуктивната система, характеризиращо се с невъзможност да се осъществи оплождане. Приема се, че ако не настъпи бременност след 12 месеца редовен полов живот без използуване на контрацептивни средства и методи, то съпружеската двойка трябва да се счита за потенциално безплодна и е необходимо да се консултира с лекар-специалист. Тъй като проблемът за безплодието засяга и двамата съпрузи, то наложително е те да се изследват едновременно. Минимумът от изследвания трябва да включва анализ на спермата у мъжа и определяне на овулацията и проходимостта на маточните тръби у жената.

УСТАНОВЯВАНЕ НА СТЕРИЛИТЕТА

Процедурите са дълги, обстойни и често неприятни за жената, но са абсолютно необходими, за да се разбере какво става с нея. На тяхна основа лекарят поставя диагноза, без която не би могъл да помогне на двойката в стремежа й да има потомство.

От анамнезата на една жена със стерилитет трябва да се съберат всички данни,които се отнасят до възрастта, професията, работната среда , битовата обстановка, при която е израснала и живее пациентката, храненето (особенно по време на пубертета), заболявания прекарани до момента на появяване в кабинета.Необходимо е да се усведомим на каква възраст жената е встъпила в брак , каква е продължителността на настоящия брак, кой по ред е той, имала ли е предбрачни полови връзки, предприемала ли е мерки за предпазване от бременност и какви, каква е седмичната честота на половите сношения през последните 2 години и обстановката, при която се извършват.Пациентката трябва да се разпита внимателно за протичане на половия акт, за нейното либидо и дали достига до оргазъм.Необходимо е да се направи преценка за типа нервна система на жената.

При снемане на анамнезата е важно да се определи за какъв вид стерилитет се касае – първично или вторично.При данни за вторично безплодие е важно да се изясни как е протекла предишната бременност.Трябва да се съберат подробни данни за аборта или раждането – кръвотечения, повишена температура, болки ниско долу в корема, придружени с разтрисане, оперативно вмешателство и пр.При прекарана извън маточна бременост е необходимо да се вземе информация от оперативния протокол и да се съберат данни за след оперативният период.Безусловно криминалният аборт и особено фебрилният са най-честата причина за вторично безплодие поради механично запушване на маточните тръби.

Особенно точна трябва да бъде анамнезата ,характеризираща менструалния цикъл на безплодната жена.Трябва да се изясни на каква възраст са се появили вторичните полови белези и първата менструация, характера на установяване и протичане на менструацията – интервалът между две последователни менструации, продължителността на менструацията, количеството на кървене, наличието на болезненост преди по време и след менструацията.Интересуваме се и за промените на менструацията след започване на полов живот, като насочваме вниманието си през последните 2 години от брака.

Необходимо е да се обърне особенно внимание на прекараните операции и особенно на тези, при които е отваряна коремната кухина. От значение да се разпита какви възпалителни заболявания е прекарала пациентката, каква е била тяхната локализация,вероятната причина, имало ли е обостряне на възпалението, какво лечение е провеждано и резултата от него.

От значение е събирането на информация за прекараните и съществуващите извънгенитални заболявания у жената.Винаги трябва да се разпитва за прекаран специфичен процес в детската възраст или по-късно.С неблагоприятно отражение за фертилната способност на жената са прекараните или сеществуващите заболявания на щитовидната жлеза , диабета, хепатита и болести на жлезите с вътрешна секреция.Необходимо е да се знаят заболяванията, които дават отражение върху системата: хипофиза – диенцефалон, понеже те често водят до смущения на яйчниковата функция у жената и оттам до безплодие.

Обективното общо изследване на стерилната жена включва преценка на ръста, телосложението и пропорцийте на тялото, конституционалния тип , вторичните полови белези, вида и степента на окосмяването, наличие на пигментации и стрии, цикатрикси.Необходимо е да се даде оценка на неестествена пълнота или силно отслабване.Търсят се симптоми за хипо- или хиперфункция на щитовидната жлеза.Отклонението в окосмяването на жената трябва да насочат вниманието към повишена андрогенна продукция.Състояния на крайно изтощиние, болезнено безпокойство, силно напрежение и стрес могат да бъдат пречки за забременяване.

При наличието на съответната анамнеза е необходимо да се направи реакцията на Waserrmann.

Гинекологичното изследване започва с оглед на корема, след което се извършва внимателна палпация на коремната стена.Огледът на външните полови органи дава важни оказания за степента на тяхното развитие.Особенно внимание се обръща при огледа на влагалището, микроскопския вид на влагалищното съдържимо и влагалищната част на маточната шийка.Преценяват се евентуални промени на влагалищната стена, количеството и видът на влагалищното съдържимо, големината и формата на влагалищната част на маточната шийка, формата на външния отвор на цервикалния канал, наличието на erosio colli uteri, разкъсвания на маточната шийка, видът на секреция от цервикалния канал.

Влагалищното-коремно изследване на жената ни осведомява за състоянието на вътрешните полови органи и наличието на изменения в тях като възможна причина за безплодие.Устройството на влагалището (дълбочина, ширина, състояние на съдовете) формата на маточната шийка и големината на матката са важни показатели за развитието на половите органи и за  хормоналната реактивност на организма.Гениталната аплазия или гинертрезиятя, неправилното развитие на маточното тяло (еднорога матка, двурога матка и др.) туморните изменения на маточното тяло могат да бъдат установени палпаторно.Ограничената подвижност на маточното тяло е признак за същесвуващи сраствания вследствие на прекарани възпалителни изменения или оперативни интервенции.Най-малките палпаторни изменения на тръбите трябва да насочат вниманието към евентуално същесвуваща непроходимост.

Кривата на температурата: с рязкото си покачване при овулацията тя сигнализира, че действително има такава.

Спермограмата и изследването на цервикалната слуз след полов акт позволява да се провери наличието на сперматозоиди и състоянието на слузта.

Дозировката на хормоните в кръвта дава сведения за евентуални смущения в производството на хормоните, отговорни за редовността на менструалния цикъл.

Ехография на тазовата област: тя може да покаже евентуалните аномални на матката, на тръбите или на яйчниците.

Рентгенов преглед на матката, който единствен може да потвърди или отхвърли предположението за запушване на едната или на двете тръби. През маточната шийка се инжектира контрастна течност, чието преминаване, следено от рентгеновия апарат, позволява да се установи проходимостта на тръбите.

Селиоскопия: преглед чрез хирургическа интервенция, който се извършва в клиника. Светещата тръба, вкарана през пъпа, позволява да се прегледат директно вътрешните полови органи.

Биопсия на ендометриума: от матката се изваждат ендометриални клетки, за да се провери състоянието им и да се установят евентуални увреждания на маточната лигавица.

Ако не може да бъде открита причината, ще се наложи партньорите да направят по-специфични изследвания. При жената тези изследвания включват анализ на телесната температура и овулация, рентгеноскопия на фалопиевите тръби и матката и лапароскопия. При мъжете първоначално се прави изследване на семенната течност.

МЕТОДИ

В ежедневната гинекологична практика най-често приложение намират няколко методики с конкретно индивидуално приложение при всеки случай.

Продухване на тръбите (insuflatio).Принципа на продухване на тръбите се състои във вкарването на газ (въглероден двуокис) под определено налягане в цервикалния канал, маточната кухина и маточните тръби.Продухването се извършва в предовалаторната фаза, при 28-дневен менструален цикъл-между 8-ия и 12-ия ден, считано от първия ден на менсруацията.

При извършване на продухването е необходимо педантично спазване на редица условия:

1.Важно условие е да са минали 4-5 дни от последният ден на менструацията.Това се прави с цел да настъпи пълно възстановяване на ендометриума.

2.Задължително е изследването на пълна кръвна картина.

3.Да се установи степента на влагалищната чистота.

4.Да няма полово сношение от деня на идване на менстуацията до осъществяване на интервенцията.

5.Де се изследва микроскопски цервикалния секрет за наличие на левкоцити.Проверка за гонококи в уретралния и цервикалния секрет.

6.При данни от възпалителен процес на гениталите да се изчака достатъчно време след окончателното му ликвидиране.Всяка болка при бимануално гинекологично изследване е противопоказнание за извършване на продухване.

7.Когато е имало неправилно кръвотечение е необходимо да се изчака установяването на нормален менструален цикъл и да се направи проба за бременност.

ХИСТЕРОСАЛПИНГОГРАФИЯ.За извършването на хистеросалпинго графията се изполузват  водоразтворими  контрастни вещества – Joduron.

Условията за извършване на хистеросалпингография по нищо не се различават от условията за извършване на продухване.Въвеждането на контрастни вещества се осъществява с апарат на Schulze или цервиксадаптер.Хистеросалпингографията се прави в ренгенов кабинет, за да се извърши непосредствен визуален контрол на контрастното изпълване на маточната кухина и тубарния лумен.Това позволява ренгеновите снимки да се направят в изборни проекции и при най-демонстративното изобразяване на болестните изменения.Методът позволява да се прецени с достатъчна сигурност функционалното състояние на тръбите в тяхната проходимост.Серийното ренгеново изследване и особено ренгено-кинематографията дават сведения за тонуса и мотилитета на яйчцепроводните тръби.

ЛАПАРОСКОПИЯ (пелвиоскопия).Различава се трансперитонеална и трансвагинална пелвиоскопия в зависимост от това, кой път на въвеждане на троакара ще бъде предпочетен.

Чрез пелвиоскопиятя се добива ясна представа за състоянието на маточното тяло и особенно яйцепроводните тръби, на фимбрийте на яйчниците с цел установявяне диагнозата на безплодието.Вкарването на метиленово синьо по време на интервенцията дава точна представа за проходимостта на тръбите.Понякога може да установи и етиологията на възпалителните изменения.При нужда чрез този метод на изследване може да се вземе материал за биопсия.Извършването на пелвиоскопията става между 8-ия и 12-ия ден, считано от първия ден на менструалния цикъл на жената.

ВИДОВЕ СТЕРИЛИТЕТ

Различават се първично и вторично безплодие.

За първичното безплодие -sterilitas primaria – се говори, когато при нормален и редовен полов живот и желание за дете не настъпва бременност в срок от 2 години.

За вторично безплодие – sterilitas secundaria – се приема всяко семейство, при което 2 години след първата бременност не е настъпило забременяване въпреки желанието на съпрузите.

Психогенното безплодие

То може да бъде временно и да се дължи на блокиране на хипоталамуса (тоест на хипофизата), предизвикано от стрес или много силно вълнение, а може да е и окончателно, ако между партньорите съществува постоянен неосъзнаван конфликт.

При всяко „необяснимо“ безплодие е важно двойката да е съгласна да разбере с помощта на трето лице какъв несъзнателен механизъм е задействан – тогава става дума за психотерапия.

ОЦЕНКАТА НА ЖЕНСКИЯ СТЕРИЛИТЕТ

Включва няколко стъпки. Стъпките в оценъчната част на процеса ще включват цялостна история, физическо изследване и специфични тестове, които трябва ясно да бъдат очертани от  лекаря при първата  визита при него.

Лекарят би трябвало да обезпечи пациента си със следната информация:

4-те цели при Оценяване на безплодието при жените са:

Да определи възможната причина, така че да бъде назначена ефективна терапия.

Да разсее неверните представи и да даде адекватна информация.

Да създаде среда на емоционална подкрепа.

Да определи времето на предстоящите ви изследвания и лечение.

1) Да определи възможната причина така, че да бъде назначена ефективна терапия.

Невъзможността за зачеване може да бъде твърде разочароващ и подтискащ факт, още повече, ако периодът на опити е бил дълъг. Ние напълно разбираме факта, че майчинството е благодат за всички жени. В тази светлина експертите по репродуктивно здраве ще се опитат да дадат най-доброто от тях за да отговарят на безбройните съмнения и въпроси, така че да  улеснят семейството в решаването на проблемите и да може то да  преодолее тази криза.

За да станат ясни възможните причини за стерилитета е важно да се консултират с лекар, който ще извърши цялостен медицински и хирургически преглед, ще проследи цялостната картина на сексуалния, социалния и фамилния им живот, като част от първоначалната оценка на положението.

2) Да разсее неверните представи и да даде адекватна информация.

Целта на лекаря е да помага на пациентите в справянето им с погрешното мнение относно плодовитостта /безплодието/ и да им дава лесно разбираема и вярна информация. Преди всичко пациентите имат нужда да бъдат изслушани, а след това да се започне със съветите. Това е твърде важен момент – трябва лекарят да разбира психическото състояние на пациентите, да успокои техните съмнения и да ги снабдява с основната информация по проблемите на безплодието.

3) Да създаде среда на емоционална подкрепа.

Емоционалната подкрепа е съществена част на всяка терапия, още повече при жени, изпаднали в такава житейска криза. Чувството за самота, безпокойство или дори излизане от контрол са обичайни реакции. Жената трябва да бъде убедена, че тези нейни поведенчески реакции са нормални и предотвратими. Може да й е трудно да потърси емоционална подкрепа отвън, защото се страхува дали може да контролира емоциите си, когато страда от огромна загуба на контрол заради тялото си и неспособността му да изпълнява основни функции.

Проблема трябва да се обсъжда с  партньора или лекаря. За някои хора по-удобен начин е да вземат участие в групова среща с други, имащи подобен проблем. Лекарят може да отговори на въпросите им за многоплодната бременност, аборта, кога и дали да започнете или прекратите лечението.

Откриването на място и хора, с които да сподели  емоционалните си проблеми и тревоги може също да помогне за това да се чувства жената свободна и да се наслаждава пълноценно на живота, като прекарва по-малко време завладеня от терзания за безплодието.

Каквото и решение да вземе семейството, то трябва да знае, че  не е  само в тази борба, освен ако те самите не искате да бъдат и трябва да се чувстват свободни да разговарят открито за тяхната неудовлетвореност и страхове.

4) Да определи подходящото време за спиране на лечеието и изследванията.

Предписаното лечение от гинеколога е необходимо да бъде прилагано поне 6-7 цикъла. Ако няма резултати,  лекарят може да  даде съвет за друг вид лечение.

ФАКТОРИ:

Зачеването и бременността са сложни процеси, зависещи от множество фактори:

1)Производство на здрави сперматозоиди при мъжа;

2)Производство на здрави яйцеклетки при жената;

3)Незапушени фалопиеви тръби, през които сперматозоидите достигат до яйцеклетката;

4)Способност на сперматозоида да оплоди яйцеклетката;

5)Способност на оплодената яйцеклетка да се имплантира в матката;

6)Успешно развитие на ембриона.

Фактори, въздействащи върху зачатието могат да бъдат още:

Възрастта на жената.

С увеличаване на възрастта броят на яйцеклетките и тяхното качество намалява. След пубертета, при жените се наблюдава намаляване на репродуктивните способности с увеличаване на възрастта им. Плодовитостта намалява остро след 35-годишна възрастта, особено между 37 и 40 години. Ако е възможно, жените би трябвало да започнат създаването на семейство през 20-те си години или в началото на 30-те. Допълнително, лечението на безплодието може да бъде по-успешно при по-младите жени, така че би трябвало да се потърси лечение веднага, след като има подозрение за безплодие. По-възрастните жени, които страдат от безплодие, могат да имат успех с донор на яйцеклетки.

Телесното тегло

Жени, които имат значително наднормено или поднормено тегло могат да срещнат затруднения при зачеването. Ниското тегло или прекомерната загуба на тегло може да доведе до намаляване на важните хормонални „съобщения“ , които мозъка изпраща към яйчниците при жените и тестисите при мъжете. И излишъкът, и дефицитът на телесно тегло могат да доведат до възпроизводителен провал. Телесното тегло е на едно от първите места като потенциална причина за проблеми със зачеването и при мъжете, и при жените. Това е проблем, който може да бъде коригиран чрез лечение на отделния човек .

Диета & упражнение

Храните, богати на манган (овес, пшенични кълнове, ръжен хляб и грах) подпомагат действието на естрогена и витамините от B групата  (храни като например кафяв ориз, пшенични кълнове, боб, овес и зелени зеленчуци). Техният дефицит може да възпрепятствува желаната бременност. Соята, фасулът и пълнозърнестият хляб ще доставят в организма ви необходимото количество магнезий.

Безплодието се свързва с дефицит на витамин D, а предменструалният синдром може да бъде напълно излекуван с добавки от калций, магнезий и витамин D. Витамин D поддържа производството на естроген в мъжете и жените. Менструалната мигрена е свързвана с ниски нива на витамин D и калций в организма на жената. Десет минути на ден излагане на ръцете и краката на слънчева  светлина са достатъчни за попълване на нуждите ни от Витамин D, тъй като човешкият организъм може сам да произвежда витамин D от холестерола чрез действието на слънчевата светлина върху кожата.

С помощта на съответстваща на теглото и нуждите Ви диета и упражнения бихте могли да поддържате здравословно, нормално телесно тегло. Същевременно прекомерното физическо натоварване може да доведе до намаляване на произвежданото количество сперма в мъжете и липса на овулация при жените чрез  мозъчни съобщения до тестисите и яйчниците. Невъзможно е да се разбере точно какво физическо натоварване е прекалено за даден човек. Но като общо правило бягането повече от 10 мили на седмица се смята за твърде много, когато искате да заченете бебе. Опитайте се да внесете изменения във вашата програма с  упражнения и режим на хранене за да третирате възпроизводствените си проблеми.

Честота на сношение.

Двойки, които имат по-нередовни полови сношения имат намалени възможността за зачеване. Фертилните (плодовитите) дни за двойката са само шест дни всеки месец. Използвайки меренето на телесната температура, вагиналната секреция и други признаци за готовност за зачеване, партньорите биха могли да определят кога да имат сношение с голяма вероятност за зачеване. За зачеването много помага използването на правилна поза при сношението и повдигнатия таз на жената, но през фертилния период сперматозоидите могат да се придвижват към матката при всяка поза. Все пак, много двойки смятат мисионерската поза (мъжът е отгоре) за най-успешна, защото тя позволява по-дълбоко проникване.  Жената би могла да повдигне таза си с помощта на възглавница по време на сношение и за около 15-20 минути след него, с цел гравитацията да подпомогне сперматозоидите за достигане до целта. След 20 минути, всички движещи се сперматозоиди ще са завършили своето пътуване.

Пушене

Тютюнопушенето е известен фактор, който допринася за възпроизводителните проблеми при жените и може да доведе до увеличаване вероятността от спонтанен аборт. Жени, които пушат редовно също може да достигнат до климактериум в по-ранна възраст, защото тютюневият дим влияе зле върху яйчниците. Мъже, които пушат може да имат намалено количество и качеството на спермата.

Приблизително 30% от жените и 35% от мъжете в репродуктивна възраст  пушат, както и все по-глоям процент от младежите и тийнейджърите, въпреки провежданите вече години наред и скъпо струващи национални кампании срещу тютюнопушенето. Процентът на пушачите в световен мащаб е различен, варира в различните региони и култури. В много страни процентът на хората в репродуктивна възраст, които доброволно, а впоследствие по навик се излагат на признатите рискове от тютюнопушенето е значително по-висок, а кампаниите срещу него значително по-незабележими.

Предвид на широкото разпространение на тютюнопушенето и множеството документирани вредни въздейстивия, които то оказва върху здравето, д-р C. Everette Koop, съвсем правилно определя пушенето като “главната и единствена предотвратима причина за смърт в нашето общество и единственият най-значим здравен въпрос на нашето време.” (1) Като разглежда вредното влияние на тютюнопушенето върху редпродуктивното здраве във въведението към Семинари (упражнения) по репродуктивна медицина (2), д-р Коор резюмира наличната информация по-следния категоричен начин:

“Жени, които пушат имат намалена плодовитост.

Рискът от спонтанен аборт е по-висок при бременни жени, които пушат…

Бебета, родени от пушачки тежат, средно, с 200 грама по-малко от бебета, родени от жени, които не пушат и са съпоставими с майките-пушачки. Трябва да се отчита, че поднорменото тегло на новородените е важен предсказател за детска смъртност”

Наред с пушачите, които вдишват набора от токсични, карциногенни и мутагенни (предизвикващи генетични мутации) вещества, преобладаващи в цигарения дим, много нешушачи често биват изложени на възможността да вдишват от цигарения дим на горящите цигари и/или от “пасивния” дим, издишван от пушачите. Неотдавна проведено проучване доказва, че котининът, главен метаболит (веществото, образувано или необходимо за метаболизма) на никотина се открива в достатъчно високи концентрации, които съответстват на броя изпушени цигари в 100% от фоликулярната течност на безплодни пациентки, подложили се на ин витро оплождане. 100% от жените, на които по необходимост се налага да дишат вкъщи цигарен дим (пасивни пушачки) също имат откирт котинин във фоликулярната си течност, макар и в по-ниски концентрации. Това, което е по-стресиращо е, че 84% от жените, определящи себе си и партньора си за непушачи също се открива, че съдържат определени нива котинин във фоликулярната си течност. Тези жени са били принудени да вдишват цигарен дим (пасивно да пушат) в на работното място, на обществени места; от тези изследвани жени, с изключение на една, всички работят извън дома си. Авторите, установявали по-рано наличието на токсичния за яйчниците тежък метал кадмий във фоликулярната течност на пушещи пациентки, страдащи от стерилитет , отбелязват за тези жени, “това представлява доброволен хазарт със собственото здраве и е аргумент за забрана на тютюнопушенето на публични места и на работното място”.

Отчитайки мъдростта на коментарите на д-р Коор относно пушенето като цяло и репродуктивното здраве, по-специално и загрижеността на д-р Zenzes във връзка с пациенти, подлагащи се на ин витро оплождане, какво е известно за влиянието, което оказва тютюнопушенето на женската и мъжката плодовитост?;

-какви са доказателствата за причинно-следствена зависимост между пушенето и безплодието?;

-могат ли изпробвалите вече да дадат информация на онези, които все още се подлагат на терапии за лечение на стерилитета (и по този начин да увеличат възможностите им за успех в прекратяване на пушенето, а впоследствие и в зачеването)?;

- и, най-важното, как тази информация може да послужи на здравните специалисти и на обществото в превенцията на безплодието при по-млади граждани, пушачи понастоящем или тези, които възнамеряват да пропушат?

Влиянието на тютюнопушенето като засилващ възможността от ранен спонтанен аборт фактор е важно допълнение по тези въпроси, като увеличаването на загубите на плода, дължащи се на пушенето са още едно доказателство за вредното въздействеие на този навик върху репродуктивните способности . Всичко това кара Joffe  да опише пушенето като най-голямата на този етап репродуктивна отрова на XX век – и, ако може ние да добавим, най-вероятно и на XXI. Наред с това се разглеждат доказателствата за връзката между тютюнопушенето и намаляването на мъжката плодовито.

Допълнителни публикации водят до по-скорошни систематични прегледи. Публикацията на Hughes , който разглежда доказателствата за тютюнопушенето като понижаващо ествествената и асистираната плодовитост;

Друга публикация направена от Augood  предлага мета-анализ на критично разгледаната релевантна литература, съществуваща към настоящия момент. И двамата автори използват необорими доказателства за взаимовръзката между тютюнопушенето и понижаването на репродуктивните способности и раглеждат как тази зависимост се превръща в каузална.

Augood внимателно изследва наличната литература от Medline до Embase база данните от 1966 до края на 1997 г. и открива дванайсет проучвания, отговарящи на строгия критерий за включване в техния мета-анализ. Авторите разглеждат детайлно всяка статия и накратко някои статии, изключени от техния мета-анализ. Те разглеждат също така заложените и присъщите преимущества, както и ограниченията в използването на мета-анализа като научен подход. Заключенията, до които двамата автори стигат включват,

“Доверителният интервал (OR=odds ratio 95%) в безплодието при жени-пушачки съотнесени към не-пушачки във всички проучвания в рамките на мета-анализа беше 1.60 (доверителен интервал 1.34-1.91). В проучвания на колеги OR (съотношението за различието) за отлагане на зачеването над една година при пушачки в сравнение с непушачки е 1.42 (доверителен интервал 1.27-1.58), в изследвания на контролни случаи OR на безплодието срещу плодовитостта на пушачки, съотнесени към непушачки е 2.27 (CI 1.28 – 4.02). Тези резултати в голяма степен подкрепят идеята за връзка между активното тютюнопушене и безплодието. 95%-вият доверителен интервал определя коефициента за съотношението между изследваните явления като коректно изчисление на зависимостта и като невъзможност за възникването и на основата на чистата случайност…Изследвани са общо 10,928 жени-пушачки и 19,179 – неизложени на необходимостта дори и за “пасивно” пушене. Повечето от проучванията, изключени от мета-анализа, също така подкрепят гореизложените заключения; броят на безплодните се увеличава при пушачите в сравнение с непушачите, плодовитостта намалява, увеличава се времето, необходимо за зачеване…В някои проучвания въздействие върху плодовитостта е забелязано при употреба на над 20 цигари денвно, върпеки, че съществува тенденция в тази посока за всички пушачи, без значение броя на изпушените цигари на ден.”

За да се докаже причинно-следствената връзка между тютюнопушенето и вредното влияние върху женската плодовитост, трябват по-високи стандарти, след което да се установява дори статистически значимата връзка, разглеждана в мета-анализа на Augood. Същите тези автори предлагат този по-висок стандарт:

Сила: силата на връзката между пушенето и увеличаването шансовете за безплодие, въпреки и значителни, подобни заключения не са непреодолими в много излседвания.

Последователност: Последователността в откриването на взаимозависимостта между двете явления е много добра във почти всички изследвания.

Зависимост на връзката тютюнопушене-безплодие от дозата: няколко индивидуални проучвания показват наличието на такава зависимост . През 1996г. Bolumar  открива важна взаимовръзка между жени, употребяващи цигари и намаляването на плодовитостта дори при ? кутия дневна “доза”. Наред с това тази зависимост остава постоянна, независимо от различните изследвани групи от осем държави и независимо от разнообразните методи за събиране на релевантната инфромация. Изследване на Оксфордската асоциация по семейно планиране (Oxford Family Planning Association)  открива, че нормалната плодовитост при бившите пушачки се възвръща. Доказаната “обратимост”, освен значението, което има в подкрепа на зависимостта на двете явления от “дозата”, е също така важен образователен инструмент за превенция на безплодието и за подкрепа на настоящите пушачи да спрат този вреден навик.

Специфичност: Специфичността на изследваната зависимост не е особено силна и възможността за объркване на променливите като например изборите за начин на живот, си остава неразрешен въпрос, особено като се разглежда връзката между пушенето и тубарния стерилитет, както и други въпроси, свързани с начина на живот и асоциирани, както с тютюнопушенето, така и с тубарното безплодие.

Времева съгласуваност: Повечето от изследванията са ретроспективни и поради тази причина не са в състояние в перспектива да преценят индивидуалната плодовитост до, а впоследствие – след започване на тютюнопушенето. Изследването, разглеждащо зависимостта и в перспектива, проследяващо пушачките и непушачките до настъпването на бременност би могло да предложи оценка на това кога по-специално, доказаното влияние, което пушенето оказва на плодовитостта започва да се открива.

Биологична правдоподобност: Експерименталните данни, отнасящи се до животни подкрепят биологичната правдободобност на откритата зависимост, че пушенето оказва въздействие върху яйцниците, ооцита и репродуктивната система . Химикалите в цигарения дим увеличават шанса за фоликулярни нарушения и увеличават риска от загуба и нарушения на репродуктивната способнос. Пушенето оказва влияние също така на меотичната матурация в ооцитите . Яйчниковата отрова у хората се доказва от откриването на различни познати токсични вещества в яйцниците и/или във фоликулярната течност на жени-пушачки  и от документираната зависимост на количеството изпушени цигари с настъпването на менопауза с 1-4 години по-рано при жени, които пушат . Пушенето увеличава шансовете за развитие на намален яйчников резерв както става ясно от Теста с Кломифен цитрат (Clomiphene Citrate Challenge Test) и може да се разглежда като една от причините за намалена плодовитост при пушачките, след като онези пушачки с нормален яйчников резерв реагират нормално на яйчниковата стимулация. Соореr също така открива намален яйчников резерв, основаващ се на несъмнено статистически значимо по-високо от средното ниво на ФСХ, преди всичко при по-младите жени-пушачки. По време на яйчниковата стимулация при ин витро оплождане, пушачките отговарят на по-високи дози стимуланти (гонадотропини), както и при тях има по-чести случаи на канцелирани цикли, по-малко ооцити (яйцеклетки), върнати по време на неканцелираните цикли, повече цикли, завършващи с неуспешно оплождане и цялостно по-ниско ниво на клинични бременности. Конкретно това изследване е едно от няколкото, които стигат до заключението, за намалените шансове за успех на асистираната репродукция при пушачки в сравнение с непушачки . Купър (Cooper) открива също така следната зависимост, че базовите нива на ФСХ са с 66% по-високи при активните пушачки в сравнение с непушачките и с 39% по-високи у пасивните пушачки в сравнение с непушачките .

Augood изчислява, че ако заключението за причинно-следствена (каузална) зависимост между тютюнопушенето и женското безплодие се приеме, тогава процентният риск, който може да се отдаде на обществото за вреда от тютюнопушенето е 13%. С други думи, предвид изчисления риск от 1.6 в рамките на мета-анализа и на процента на пушачките в репродуктивна възраст – 25% (във Великобритания през 1996), до 13% от женското безплодие е причинено от тютюнопушенето .

Обобщение

Наличните биологични, експериментални и епидемиологични данни подкрепят извода за причиненото от тютюнопушенето безплодие при жената. Спирането на цигарите при много жени, които все още не са навлезли в менопаузата и които не са засегнатаи от тубарния фактор за безплодие, успяват да възвърнат потенциала си на плодовитост. Жените, отказали цигарите имат плодовитост, сходна с тази на жени, които никога не са пушили, много често това се отнася дори и когато са отказали цигарите в рамките на една година от опитите си да заченат . Вредното влияние на цигарения дим и ефекта на т.нар. пасивно пушене са значителни и налагат спешно включването не само на пушачките в кампаниите, насочени към превенция на безплодието, но и онези, с които те живеят и работят.

Двойките, които страдат от безплодие трябва да знаят, че ако продължат да пушат, това ще окаже вредно въздействие на успешността на терапията, на която се подлагат за лечение на стерилитета. Особено силно това се отнася до асистираната репродукция, яйчниковия резерв, яйчниковия отговор на стимулация, броя на върнатите ооцити и на оплодените яйцеклетки, както и намаляване шансовете за бременност при пушачките в сравнение с непушачките . В своя мета-анализ, Hughes стига до извода, че шансът за бременност при ин витро оплождане е намален при пушачките с 34% . Зловредното въздействие на тютюнопушенето се засилва още повече с увеличаване възрастта на жените, подложили се на ин витро .

В подкрепа на доказателствата от литературата е и най-наскоро публикуванто изследване на Hull , който в своето широкомащабно обществено наблюдение на бременни жени стига до заключението, че пушенето може значително да увеличи срока до зачеването. Това важно изследване е и първото широкомащабно обществено проучване, което доказва, че пушенето влияе негативно върху плодовитостта, при това независимо от други фактори. Активното пушене се асоциира с неуспех в опитите за зачеване в рамките на 6 до 12 месеца, като е открита и правопропорционална зависимост между увеличаване срока до зачеването с увеличаване броя на цигарите, пушени на ден. Жените, заченали след 12-месечни и по-дълги от това време опити е с 54% по-висок за пушачките в сравнение с непушачките. Пасивните пушачки също се сблъскват с възможно увеличаване времето до зачеването – до 6 месеца. Тези данни са установени на основата на изследване на почти 15 000 бременни. Изследователите определят времето до зачеването и наред с разглеждането на фактори, свързани с пушенето се отчитат също възрастта на родителите, етническата принаделжност, образование, заетост, условия на живот, индеска на телесното тегло (телесната маса) на майката (Body Mass Index) и консумирането на алкохол. По-дълъг период до зачеването се наблюдава в случаите, когато майката или бащата пушат или пък са изложени на цигарен дим (пасивни пушачи). При активно пушене на мъжа или на жената, без значение, се наблюдава такава зависимост, като при пасивните пушачи зависимостта е съвсем малко по-ниска отколкото при активните пушачи, отново без значение кой от бъдещите родители е изложен на цигарен дим.

Наред с негативното влияние на тютюнопушенето върху женската плодовитост и върху терапиите за лечение на безплодието, тютюнопушенето оказва отрицателно въздействие и върху бременността и следродилното състояние на бебето. Пушенето категорично се свързава с повишаване риска от спонтанен аборт , с бактериални вагинални инфекции (които могат да причинят аборт в по-напреднала бременност), с преждевременно раждане, риск от многоплодна бременност или от ектопична (извънматочна) бременност  и с раждането на бебета с поднормено тегло и с допълнителен риск за следродилни заболяваемост и смъртност . Наред с изчислените 60% увеличаване на женското безплодие, всички гореспоменати вредни влияние на репродукцията допълнително утежняват вредните ефекти от тютюнопушенето на бъдещите майки и на бебетата. Наред с това, тютюнопушенето нанася вреди и на мъжката плодовитост. Няколко излседвания оценяват въздействието на тютюнопушенето върху семенните показатели на мъжа, особено силно влияе върху гъстотата (концентрацията), подвижността и морфологията. Розенбърг обобщава някои от тези изследвания, които водят до заключението, че се наблюдава намаляване в концентрацията, подвижността и е възможно влошаване на морфологичните показатели. Общият брой сперматозоиди при тютюнопушене средно намалява с 22%, като е установена обратно пропорционална зависимост между общия брой сперматозоиди и изпушените цигари на ден (повече цигари, по-малко сперматозоиди). Негативното влияние на пушенето върху параметрите, характеризиращи семенната течност е по-лесно да се разпознае отколкото въздействието на цигарите върху мъжката плодовитост. Малко са излседванията на тази зависимост, поради понижената адекватност на подобни анализи, особено поради това, че навиците на партньора, свързани с тютюнопушенето повлияват съответно плодовитостта и на партньорката (която в случая е пасивен пушач), което още повече обърква натрупаните данни. Трудността се увеличава и от факта, че докато общият брой сперматозоиди, подвижността и/или морфологичните им показатели са често занижени при мъжете пушачи в сравнение с тези на мъже-непушачи, то все пак, много често тези показатели си остават в норма. Действителната оплодителна способност на сперматозоидите, вероятно по-точен показател за оплодителния потенциал от общия брой, подвижността и морфологията, е много трудно да бъде оценена и не е била излседвана. Като се сложат настрана тези ограничения, предвид влиянието на пасивното пушене върху партньора и потенциалният вреден ефект върху мъжката плодовитост, извод, основаващ се на параметрите на семенната течност и предвид на множеството известни пагубни влияния на тютюнопушенето върху общото здравословно състояние, мъжете и момчетата също не бива да пушат. Това се отнася особено за онези мъже, които с партньорката си срещат трудности в зачеването на дете или износването му и особено силно касае мъжете, които имат маргинални показатели на спермограмата .

Като се обобщят всички вреди, нанесени от тютюнопушенето върху женската и мъжка плодовитост и върху протичането на бременността, наша отговорност е да осигурим източници на информация за вредата от този навик и да организираме инициативи – обществени и свързани с медицинските (здравни) работници, относно тези рискове. Ако е необходимо да се наблегне още веднъж върху рисковете и вредите от пушенето, би могло да се цитира резюме, представено в Торонто през 1999 г. на годишната среща на Американското общество по репродуктивна медицина (American Society of Reproductive Medicine). Това резюме анализира изчерпателно резултатите от един въпросник, предоставен на професионалистти в областта на здравните грижи относно познаването на рисковете, свързани или причинени от тютюнопушенето:

Рискове при тютюнопушене знание за риска

Рак на белите дробове над 85%

Дихателни/съредечносъдови заболявания над 85

Остеопороза 30%

Аборти 39%

Ранна менопауза 17%

Ектопична (извънматочна) бременност 30%

Безплодие 27%

Лекарства и алкохол

Алкохолът е известен като причинител на структурни и вродени недостатъци в плода. Тази група на увреждания на плода се нарича „Фетален алкохолен синдром.“

Най-добре е да избягвате употребата на алкохол през курса на лечение на безплодието и през бременността. Употребата на марихуана от мъжете води намален брой сперматозоиди, което изисква много седмици за възстановяване след това. Употребата  на други наркотични средства може да доведе до значителни проблеми със зачатието и бременността. Едновременно с това е желателно да се ограничи приема на чай, кафе и безалкохолни напитки, съдържащи кофеин.

Витамини

Жените, които приемат фолиева киселина преди да забременеят, намаляват риска от вродени аномалии на невралната тръба при плода до 50%. Препоръчва се всички жени, подложени на лечение за безплодие да вземат поне 0,4 мг фолиева киселина преди зачеването и по време на тяхната бременност. Значителното количество на витамини може да има вреден ефект върху бременността (например високото ниво на витамин А).

Медикаменти

Постоянното лечение с помощта на модерната медицина в определени случаи на язва, високо кръвно налягане и т.н., могат да доведат до нисък брой на сперматозоиди и други отрицателни странични ефекти, които водят до проблеми със зачеването и при мъжете и при жените.

Сексуално-преносими заболявания и вътрематочно възпаление

Възпалението на матката е една от главните причини за стерилитет при жените. Всяка болест, предавана по полов  път (като трипер или сифилис), може да предизвика вътремоточно възпаление, които може да доведе до стерилитет. За да се предпазите от сексуално-преносими заболявания използвайте презервативи.

Стрес и напрежение

Дали напрежението води до стерилитет или стерилитета води до стрес? Повечето лекари се съгласяват с това, че намаляването на напрежението и стреса няма да доведат до бременност, но това може да помогне на двойката да се справи със стирилитета  и да вземе решение за лечение на проблема.

Безразборно хранене

Хранителните разстройства анорексия и булимия могат да имат дълготрайно въздействие (няколко години) върху плодовитостта. Жени с тези състояния може да нямат овулация, независимо, че имат менструация. Яйцеклетките може да не се развиват  правилно. В тези случаи, лекуването на болестта е най-важното за възстановяване на  репродуктивната способност.

„Време на опити“ – колко дълго двойката опитва да зачене. Това е важно понятие. Колкото по-дълго двойката опитва да зачене без успех, толкова по-малка е вероятността за бременност без медицинска помощ.

И накрая, за да бъде една бременност успешна, е необходимо да е налице здрав ембрион и жената да има адекватна на неговото развитие хормонална среда. Ако само един от изброените фактори е нарушен, това може да доведе до стерилитет.

РОЛЯТА НА ИМУНОЛОГИЧНИТЕ ФАКТОРИ ЗА ПОЯВА НА СТЕРИЛИТЕТ

Имунологичните фактори могат да въздействуват върху всеки един от етапите на репродуктивния процес, тъй като половите клетки, оплодената яйцеклетка, също като хормоните, тъканите и секретите, са способни да предизвикат имунна реакция. Клетки и белтъци от мъжки генетичен произход могат да предизвикат имунна реакция у жената и обратно. Освен това, както у жената така и у мъжа може да се наблюдава автоимунизация против компоненти на собствената полова система.

Човешката сперма съдържа над 30 антигена, способни да предизвикат значително образуване на антитела. Тъй като антигените имат определено отношение към стерилитета, то основните усилия се насочват към откриване на онези специфични за отделния сперматозоид антигени, за които се установява участие в механизмите на имунологичното безплодие. Тези антигени са в основата на имунния отговор от страна на женската полова система след въвеждане на сперма във влагалището на жената по време на полов акт. Половите органи на жената и в частност матката съдържат голямо количество имунокомпетентни/участвуващи в осъществяването на имунния отговор/ клетки. Тези клетки фагоцитират сперматозоидите и обработват техните антигени с цел разпознаване и включване на механизмите за имунна защита. Възпалителните заболявания на влагалището могат да повишат имунния отговор. Съществуват и данни, че сперматозоидните антигени понякога могат да предизвикат системни и локални реакции на свръхчувствителност /алергии/.

Автоимунизацията на мъжете по отношение на антигените на собствените тестиси и сперма също е една от възможните причини за стерилитет. При нормални условия семенните каналчета са в определена степен имунологично изолирани от останалите органи и системи поради наличие на хемато-тестикуларна бариера. При увреждане на тестиса по време на хирургична намеса, при случайна травма, възпалителните заболявания на тестиса, простатата и семенните мехурчета или при непроходимост на половите пътища се нарушава целостта на хемато-тестикуларната бариера и имунната система реагира срещу антигените на тестисите като към чужди /т.н. автоимунен отговор/.

Подобен механизъм за изработване на органоспецифични автоантитела съществува и по отношение на яйчниците у жената. Така при повечето автоимунни заболявания на надбъбречните жлези, на щитовидната и на паращитовидните жлези, на кръвта и на стомаха могат да се очакват поражения в яйчниците от автоимунно естество, придружени от липса на менструация /аменорея/.

ПРИЧИНИ ЗА СТЕРИЛИТЕТ

Женският стерилитет се дължи на различни здравословни проблеми .

Сред причините за женският стерилитет  при 39% от случаите на първо място стоят проблемите с узряването на яйцеклетката. Тези нарушения преди всичко са в резултат на неправилната работа на хормоните, контролиращи развитието на яйцеклетката, но понякога за това могат да са виновни и самите яйчници – например, когато в резултат на възпаление или хормонални нарушения се появява киста.

На второ място (30%) са дефектите в маточните тръби. При стерилната жена те могат да бъдат запушени или увредени. До това могат да доведат спойките, появяващи се след операция в коремната кухина, възпалителни процеси в маточните тръби и матката, а също извънматочна бременност или аборти. Дефектите на маточните тръби много често предизвикват заболявания, предаващи се по полов път – гонорея, сифилис, хламидиоза и др.

Още една причина за стерилитет са проблемите с канала на шийката на матката. При здравите жени той напълно е запълнен със слуз. Тя е необходима, за да могат сперматозоидите лесно да преодолеят шийката на матката и да се доберат до яйцеклетката. В случаите, когато тази слуз е малко или твърде лепкава, с нарушен химичен състав, сперматозоидите засядат по средата на пътя. Това обикновено се случва при полови инфекции, при нарушение на работата на слузообразуващата жлеза, при ерозия или възпаление на шийката на матката.

Друг проблем е сривът в имунната система на жената. В слузта на шийката на матката се появяват вещества, способни да повредят и дори да унищожат сперматозоидите.

Дефектите на матката също могат да предизвикат стерилитет.Тези дефекти могат да се дължат на възпалителни процеси, доброкачествени ракови образувания и кисти.

Има още едно особено заболяване, което обикновено води до стерилитет – ендометриозата. Клетките, разположени вътре в матката, започват да растат в яйчниците, маточните тръби, влагалището и органите на малкия таз, в резултат на което се появява стерилитет.

При мъжете – включват хормонални фактори и такива от околната среда, които засягат производството на здрави, подвижни сперматозоиди, както и блокади, които засягат доставката на сперма.

Причини за стерилитет от страна на матката и влагалището

Различните степени на вродено преграждане на маточната кухина (uterus didelphus,uteres duplex, uterus unicornis, uterus bicornisquterus arcuatus)  и другите форми на порочно развитие на могат да бъдат причина за стерилитет.

Диагнозата се поставя с помощта на биманоална палпация, като се оточнява чрез хистеросалпингография и пелвископия.

Хипоплазията на маточното тяло е често срещана причина за стерилитет.За хипоплазия се говори когато съотношението между дължината на маточното тяло и маточната шийка се движи между 1,2 и 0,5 като под 0,5 се касае за инфантилна матка с още по неблагоприятна прогноза.Хипоплазията на матката може да се придружава с аменорея.При хипоплазия с редовна менструация е необходимо прецизно уточняване на степента на хипоплазията, което се отчита с хистерометър.

Хиперантифлексията на маточното тяло (hwperantiflexio uteri) най-често се съчетава с хипоплазия.Дължината на маточната шийка достига 4-5 см при обща дължина на маточната кухина от 7-8 см.

Ретроверзията на маточното тяло може да стане причина за стерилитет.

От тези причини от страна на матката по-важни са: ендометриозата, травматичните поражения на маточната лигавица, маточните тумори и някои вродени маточни аномалии. Ендометриоза се установява почти в 15% от случаите с вторично безплодие. Тя може да доведе до образуване на ръбцова тъкан и сраствания, възпрепятствуващи придвижването на сперматозоидите в маточните тръби.

От маточните тумори най-голямо значение имат миомите.Особенно когато възлите са разположени субмукозно.Трябва да се има в предвид ,че миомата на матката се съпровожда с хиперплазия на маточната лигавица, която е израз на хиперфоликулинемия. Макар че болните с маточни миоми са способни да забременеят, нерядко миомите представляват единствената причина за стерилитет. Често след отстраняване на такива миоми при оптимално съхраняване на матката настъпва забременяване. Травмичните увреди на маточната лигавица настъпват при извършване на аборт или при ревизия на маточната кухина след усложнено раждане. Те водят до сраствания в маточната кухина и липса на менструация.

Не трябва да се забравя и развитието на ендометриозата на матката, която понякога протича без симптоми.Болестните състояния на ендометриума трябва да се имат предвид при женското безплодие.Туберколозният ендометрит води до пстоянно разрушаване на маточната лигавица, което клинически се изявява  с намаляване на менструалното кървене до пълна аменорея.Вследствие на цикатризацията на улцерозните поражения на ендомитриума може да се получат синехии и пълно облитериране на маточната кухина.Освен това хроничните възпалителни изменения на ендометриума водят до намаление на неговата рецептивност по отношение на яйчниковите хормони и го правят негоден за нидация на яйцеклетката.Нерядко в основата на безплодието лежи няквакво травматично увреждане на ендометриума. Което води до частично или пълно увреждане на базалния слой на маточната лигавица , вследствие на което се получават синихии или атрезия на маточната кухина.Диагнозата се поставя въз основа на амнестични данни, хистерометрия, резултати от  abrasio probatoria хистероскопия или хистерография.

Малформациите и измененията от страна на вулвата и влагалището водят до затруднение или правят невъзмажно проникването на половият член  във влагалищетото, което намалява или изключва възможността за оплождане.Липсата на влагалище (aplasia vaginae) може да бъде първична или вторична.Първичната липса на влагалище обикновено е следствие от недостатъчно развитие на долните отдели на мюлеровите канали.Матката е най-често с аномалии в развитието или рудиментирана.Функцията на яйчниците е понижена.Външните полови органи са нормално развити или с известна хипертрофия.

Срастванията на половия канал у жената в различните му нива се нарича гинатрезия.В зависимост от локализацията на непроходимия участък се различава атрезия на девствената ципа , влагалището или цервикалния канал.

В детска възраст атрезиата на химена протича безсимптомно.С настъпването на пубертета и появата на менструация се появява чуство на тежест и напрежение долу ниско в корема, коликообразни болки, болезненост в кръста.Често се присъединява и обща симптоматика – главоболие, гадене, световъртеж, повишена температура.С всеки изминал месец болезнеността се засилва, като с течение на времето става постоянна.Скоро се появяват и симптоми от страна на пикочния мехур и ректума.Накрая се наблюдава нарастване на корема ниско долу.

Дефектите,останали след разкъсване на перинеумаи значителна степен на десцензус на влагалищните стени могат да се явят като пречка за забременяване поради бързото изтичане на спермата навън от влагалището.Диагнозата на descensus vaginae се поставя чрез оглед и палпация на влагалището.Възстановяване на перинеума и корегиране на пролапса на влагалищните стени могат да доведат до благоприятни резултати.

Промени във влагалището от различно естество също могат да бъдат причини за стерилитет у жената. Най-честа причина са възпалителни заболявания на влагалището /колпити/. Влагалищната гонорея променя качеството на влагалищния секрет, като понижава Рн и изменя ензимния му състав. Това намалява подвижността на сперматозоидите и затруднява тяхното предвижване. Хипоацидитетът на влагалището означава наличие на инфиекция,която трябва да се лекува, за да не се разпространи в горните отдели на гениталния тракт. Хиперацидитетът е чест признак на монилиаза. Диагнозата се поставя чрез микроскопско и микробиологично изследване на влагалищното съдържимо. Стеснение на влагалището може да стане причина за безплодие поради непозволяването на пълноценен коитус и бързо изтичане на спермата навън. Стеснението на влагалището бива вродено или придобито. Диспареунията често води до разреждане на половите сношения и оттам до безплодие. Най-често тя е свързана с ретроверзия на маточното тяло, възпалителните процеси в аднексите, пролабирал подвижен яйчник в cavum Douglasi и др.  Влагалищната трихомоноза нерядко прави осъществяването на полов акт невъзможно.

Причина от страна на cervix uteri.

Непълноценността на външния отвор на цервикалния канал (insufficiencio orificii interna canalis cervicalis) обикновено не е пречка за забременяване, но в повечето случай се явява причина за инфертилитет.

Ендоцервицитът и ерозиото на маточната шийка са честа находка при прегледа на стерилната жена.

Стенозата на orificium exsternum canalis cervicalis може да играе роля на допълнителен фактор за стерилитета у жената.При стеноза на orificium externum canalis cervicalis става въпрос не толкова за механично препядствие, колкото за израз на генитална хипоплазия в резултат на овариална инсуфициенция, което е и основната причина за стерилитет.

Функционалните смущения в цервикалния канал и цервикалния секрет играят важна роля като причина за безплодието у жената.В последните години стана популярно наименованието цервикален фактор, което е сборно понятие от всички функционални смущения, които намират израз в известни промени на секрецията на цервикалните жлези и качествената характеристика на цервикалния секрет.

През време на лутеиновата фаза на менструалния цикъл под влиянието на прогестероновата  стимулация цервикалната слуз става оскъдна, с повешен вискозитет не пропуска сперматозоидите.Микроскопски в нея се намарат доста левкоцити. Orificium externum canalis cervicalis e затворен.Цервикалния секрет представлява хидрогел с различна структура през различните фази на менструалния цикъл. Днес се приема ,че истинският receptakulum seminis е цервикален секрет, в който сперматозоидите запазват най-дълго своята подвижност и жизненост. Диагнозата на функционалните смущения в секрецията на цервикалните жлези и цервикалния секрет се заключава в определяне на качестваната характеристика на слузта по време на оволацията, извършват се проби за взаимоотношенията й със сперматозоидите.

След поставяне на спекулум във влагалището външната част на маточната шийка се избърсва със сух стерилен тупфер и от външния отвор на цервикалния канал се взема с платинено ухо или анатомична пинцета цервикална слуз. Практикува се и аспирация на цервикален секрет от канала на шийката.

Цервикалния секрет се оценява по няколко показателя имащи отношение към пенетрацията на сперматозоидите – прозрачност, точливост, папратов феномен, определяне на биофизичните му свойства.

Сперматоимобилизиращи антитела се срещат при жени с неясна етиология на безплодие.Най-често спермоантитела се срещат при жени с вторично безплодие.

Ефектите на спермоантителата  върху сперматозоидите на човека ,проникващи в цервикалната слуз, се свежда до следното – понижаване на сперматозоидната подвижност, намаляване на пенетрацията на сперматозоидите, намаляване времето на преживяване от сперматозоидите в цервикалния секрет.

Причини от страна на маточните тръби.

При стерилитет у жената вследствие на прекаран възпалителен процес най-честата причина е непосредственото поражение на маточните тръби.От безплодните бракове в около 30-75% причината за бездетството е от тубарен произход.Измененията в маточните тръби се представят в пълна или частична непроходимост, развиваща се в интерстициалната, исмичната или ампуларната част на тръбата, в изменение на мускулния слой, перитубарни сраствания или функционални смущения, водещи до смущения в съкратителната способност на маточните тръби.Поражението на маточните тръби се среща най-често в абдоминалния им край, следвани от маточния, като сравнително най-рядко се запушва средната им част.Честотата на тубарния фактор като причина за безплодие варира в широки граници, като до голяма степен зависи от преобладаването на салпингита и  ендометриозата в дадена област. Стерилитета се дължи на пълно облитериране на тръбите, на стеноза на отделни участъци, на перитубарни сраствания или на функционални смущения. Запушването на тръбите представлява абсолютна причина за стерилитет, тъй като пречи на перентацията на сперматозоидите и придвижването на яйцеклетката към маточната кухина.Стенозата предизвиква нарушение в мотилитета на маточната тръба, които могат да доведат до забавяне на обхващането на яйцеклетката от фибрите на тръбите или да се стигне до индиране на оплодената яйцеклетка в яйцепровода и да се развие извън маточна бременност. Облитерацийте в исмичната част на тръбите често се съпровожда с възловото уплатнение, което може да бъде от туберколозен, гонороичен или ендометриозен произход.Нерядко се срещат и аденоматозни възли, изхождащи от маточното тяло. При запушване на тръбите от гонороично естество е характерна двустранността на пораженията, които са най-изявени в областта на мукозата.Характерна е облитерацията на абдоминалните крайща,като липсват големи прераствания и яйчниците са свободни. При запушване на яйцепроводните тръби от туберколозно естество се касае най- често за латентна форма на гениталната туберколоза. Най-честа причина за запушването на маточните тръби след усложнено раждане или аборт е стрептококовата инфекция, която води до пелвеоперитонит, параметрит и салпингоофорит.Измененията най-често са едностранни. Апендикулярният абцес на малкия таз причинява най-често обтурация на дясната яйцепроводна тръба.Диагнозата на тубарния фактор като причина за безплодие се състои в откриване на причината и точната локализация на поражението на маточната тръба.

Причина за стерилитет от страна на яйчниците.

Регулацията на яйчниковата функция и свързания с нея менструален цикъл се осъществява от хипоталамо-хипофизната система, а също така и от факторите на външната среда, които въздействуват върху кората на главния мозък.Гениталната туберколоза се придружава доста често със смущения в яйчниковата функция с характерна симптоматика – късна поява на менструация, нередовна менструация, хипоплазия на яйчника. Ендометриозата е една от основните причини за безплодие при жената поради прираствания, които причинява между яйчниците и маточните тръби. Фоликуларните и лутеиновите кисти нe могат да бъдат причина за безплодие, тъй като водят до смущение в овулацията. Всички фебрилни и инфекциозни състояния могат да дадат отражение върху яйчниковата функция за по кратко или продължително време. Синдромат на Лесной-Stein-Leventhal (дребнокистозна дегенерация на яйчника) е причина за безплодие поради продължителната аменорея и главно липсата на овулация.Синдромът на Turner (агенезия на яйчника ) се характеризира с липса на вторични полови белези и обща хипоплазия на външните и вътрешни полови органи, като по този начин става причина за безплодие. Болестните поражения на хипофизата и хипоталамичната област водят до нарушения в развитието и дeйността на яйчникците – гигантизъм, агромегалия, хипофизарен нанизъм, адипозо – генитален синдром, болестта на Cushing, болестта на Sheehan, болестта на  Simmonds. Функционалните смущения в яйчника по-често са причина за безплодие при жената. При това причината за инсуфициенцията на яйчникците зависят от състоянието на другите органи и системи, подчинени на взаимната връзка хипоталамус – хипофиза – яйчник. Първичната инсуфициенция на яйчника се характеризра с първична аменорея, късно появяване или нередовна менструация, хипоплазия на гениталните органи. Вторичната инсуфициенция на яйчника се наблюдава в периода на полова зрялост с ановолаторни цикли,които са последица от намалената рецептивност на яйчника по отношение на гонадотропните хормони. Диагностиката на яйчниковия фактор са заключава в уточняване на ограниченото състояние на яйчниците и тяхната функция.

Причини за стерилитет в извън половите органи на жената.

Всяка хронична инфекция чрез  своето отражение и последици върху общото състояние на жената може да се яви причина за стерилитет.Поради това е необходимо да се търсят огнища на хронична инфекция – възпалени жлези, грануломи, сливици, хроничен апендицит, синуити, колит и др. Анемийте трябва да се откриват и лекуват своевременно. Тежките общи заболявания могат да дадат неблагоприятно отражение върху фертилната способност на жената поради изтощаване на организма или по пътя главен мозък – диенцефалон – ендокринна система. Извън гениталните заболявания на жлезите с вътрешна секреция, които по пътя на увреждането на овариалната дейност водят до смущения в концепционната способност на жената, могат да засягат една или няколко жлези.Трябва да се имат предвид следните заболявания: микседем, diabetis mellitus ,morbus Basedowi, хипофизарни заболявания – dystrofia adipogenitalis, болест на Frohlich, адреногенитален синдром, morbus Addissoni, синдром на Sheehan.Тези заболявания най-често се съпровождат с аменорея или други тежки увреждания на менструалния цикъл, което води до безплодие. В някои случай причината за безплодие трябва да се търси в хронични интоксикации с олово, живак, фосфор, ацетон, алкохол, никотин, кокаин, барбитурати,  витаминна недостатъчност и нерационално хранене.

Сега, когато науката достигна до сериозни познания по генетика, не ни учудва факта, че се появи информация за ролята на гените при развитието на стерилитет. Като се опрат на пълният набор от гени при човека (геном), лекарите откриват множество явления, причините за които бяха неизвестни в миналото, а сега ще станат известни благодарение на генетичните изследвания.

Защо е важно да разберем ролята на гените при стерилитет?

Най–малко по четири причини:

1. Знанието е сила. Разбирането за ролята, която гените играят за една или друга форма на стерилитет ще позволи на двойката да вземе информирано решение за това, дали иска да прибегне до асистирана репродукция или не. По–доброто разбиране на тези въпроси поставя двойката в положението на партньор по отношение на лекуващия лекар.

2. Спокойствие на духа. Множество двойки разбират, че при тях няма известни генетични фактори, водещи до риск от безплодие или раждане на дете с генетична малформация. Това им позволява по–малко да се безпокоят в тази и без това стресова ситуация.

3. Възможност за генетично тестуване. Ако партньорите разберат, че евентуалното им дете е с висок риск за генетична мутация, те могат да прибягнат до предимпалантационен генетичен скрининг (ПГС) или към обичайната пренатална диагностика. По време на ПГС се прави генетична диагностика на зародиша преди връщането му в маточната кухина, за да се обезпечи имплантацията само на здрави зародиши. Пренаталната диагностика включва в себе си стандартните процедури – амниоцентеза или хорионбиопсия (вземане на проба от хориалните въси); амниоцентеза се прави в 11 гестационна седмица, а хорионбиопсия – между 13 и 18.

4. Други медицински проблеми на двойката. Някои генетични нарушения, които водят до стерилитет, могат да се отразяват неблагоприятно на здравословното състояние на човека, напр. синдром на Търнър, поликистозни яйчници, миотонична дистрофия и др. Информацията за наличието на тези състояния позволява по–ефективно да се лекува безплодието.

Генетични рискове при жени, страдащи от безплодие

Някои жени, страдащи от безплодие, имат хромозомни нарушения. Хромозомите са разположени в клетъчното ядро и съдържат почти цялата наша ДНК (дезоксирибонуклеинова киселина) , т.е. наследствения материал. Ако жената има хромозомна аномалия, при нея съществува риск от аборт или невъзможност за забременяване.

Примери:

Синдром на Търнър. Това състояние са характеризира със стерилитет  и нисък ръст, понякога и с диабет, сърдечно–съдови заболявания и някои признаци. Причината за това състояние е липсата на Х – хромозома или аномалия на едната от двете Х – хромозоми. Нормалното количество полови хромозоми при жената е две Х – хромозоми.

Наличие на 3 хромозоми, вместо две. Това може да доведе до безплодие и увеличен риск от други типове хромозомни нарушения. Външният вид на жена с такава аномалия е напълно нормален.

Промени в положението на хромозомите. При 2 до 4% от двойките с два и повече спонтанни аборта се наблюдава изменение в положението на хромозомите, или транслокация. Хората с транслокация са напълно нормални на външен вид и нямат никакви здравословни или други проблеми заради транслокацията, освен безплодието.

Преждевременна менопауза. Жени с преждевременна менопауза имат по–висок риск от аномалия на половите хромозоми, както беше описано по–горе, или са носители на гена на синдрома на слабата Х – хромозома, който се среща при едно от 4000 новородени момчета, а при жените се среща по – рядко. За да се определи има ли жената риск да роди болно дете, трябва да се направи генетична консултация.

Синдром на поликистозните яйчници. При някои жени с тази диагноза е възможно наличието на генетичен проблем, известен като некласическа хиперплазия на надбъбречните жлези. При тези жени съществува по–висок риск от раждане на дете с генетични аномалии и опасни за живота състояния ако бащата на детето е носител на ген за надбъбречна хиперплазия. Това е разпространено и подценявано опасно за живота състояние.

Миотонична дистрофия. Това е рядко състояние – среща се при един от 10 000 души. Ако у жената то е слабо проявено, то у детето може да е силно изразено. Миотоничната дистрофия е свързана със слабост на мускулите, недостатъчно изразени черти на лицето, катаракта, плешивост в областта на челото, а при новороденото се забавя умственото развитие. Във връзка с това, че синдромите са слабо изразени, при много хора диагнозата се поставя в зряла възраст.

Генетични рискове при мъжете, страдащи от стерилитет.

Мъжкият фактор на безплодието много често се дължи на генетични причини. Някои от тях са:

От 30 до 36% от мъжете, които изработват твърде малко сперматозоиди (олигозооспермия) се среща хромозомна аномалия, в това число синдром на Клайнфелтър или малка делеция (липса) на част от Y – хромозомата.

Синдром на Клайнфелтър – това е състояние, при което мъжът има допълнителна Х – хромозома в една или във всички свой клетки. Именно допълнителната Х – хромозома води до недостатъчност на сперматогенезата. Към другите признаци се отнасят малките тестиси. Много мъже с този синдром не знаят за своята диагноза до провеждането на лечение по повод на стерилитета.

Микроделеция на Y – хромозомата могат да доведат до недостатъчно количество сперматозоиди или до аномалии във формата и движението на сперматозоидите. Честотата на тази патология е много ниска (около 7% от инфертилните мъже). Ако при мъже с такива дефекти се направи ICSI, то безплодието може да се предаде в поколението.

При 2 до 4% от двойките с история на два или повече спонтанни аборта, както бе отбелязано по – горе, единият от партньорите има неправилно разположени хромозоми, т.е. балансирана транслокация.

При 1 до 2% от мъжете, страдащи от безплодие, се среща двустранна липса на семепроводи. Почти у 75% от тези мъже се среща генетична мутация, предразполагаща към кистозна фиброза (муковисцидоза). Всеки 27 – 30 бял мъж в САЩ е носител на такъв дефект в хромозомите и ако направи ICSI, ще предаде тази мутация на детето си.

Други медицински състояния, свързани с мъжкото безплодие, включват миотоничната дистрофия, описана по–горе, поликистозни бъбреци и други.

Как могат да разберат, че имамт генетични нарушения?

Двойката, страдаща от безплодие, трябва да се обърне към генетик, преди да прибягва до услугите на асистираните репродуктивни методи, например ICSI. Генетичната консултация включва събиране на информация за индивидулната и семейна история, а също и генетична диагностика.

Какви са показанията за генетична диагностика?

При двойките с два или повече спонтанни аборта се прави хромозомен анализ и на двамата партньори.

При мъже с азооспермия или тежка олигоспермия и с малки тестиси се прави хромозомен анализ, а при тези с нормални резултати от физикалния преглед – диагностика за микроделеция на Y – хромозомата.

При мъже с вродено едностранно или двустранно отсъствие на семепровод се прави диагностика за носителство на ген за кистозна фиброза.

При жени с ранен климакс се прави хромозомен анализ.

При жени с поликистозни яйчници се прави консултация с ендокринолог за диагностика на надбъбречна хиперплазия.

Двойки от някои етнически и расови групи с по–висок риск от носителство на гени за такива състояния, като синдром на Тей – Сакс, сърповидноклетъчна анемия и други също подлежат на генетично консултиране.

ПРИЧИНИ И  ДИАГНОСТИКА  НА МЪЖКИЯ СТЕРИЛИТЕТ.

Какви са причините за стерилитет при мъжа?

Най-често срещаните причини за стерилитет при мъжа са т.нар. азооспермия (състояние на пълно отсъствие на сперматозоиди в еякулата) и олигоспермия (производство на малко количество сперматозоиди). Понякога сперматозоидите са увредени или пък умират преди да са достигнали до яйцеклетката. В редки случаи безплодието при мъжа се дължи на генетично заболяване като например муковисцидоза (cystic fibrosis) или хромозомна аномалия.

Изследването на спермата на мъжа от безплоден брак позволява в редица случаи да се открият навреме не само причините за бездетството, но и причините за съществуването на  хабитуални аборти, преждевременни раждания и фетални малформации.

За мъжки стерилитет се говори , когато се установят разстройства в половата   му функция (potentio generandi),които водят до липса или намаляване на оплодителната способност. Доказано е , че 30-50% от безплодните бракове са последица от нарушение в спермограмата у мъжа.

Причини от страна на сперматогенезата. Най-честа причина за стерилитет у мъжа е патологичната сперматогенеза, обусловенна от нарушение на герминативната функция на половите жлези. При нарушение в спермогенезата голяма роля играят различните процеси в развитието на половия апарат на мъжа-хипоспадия, еписпадия, а също така и крипторхизъмът.Известно е , че при 90% от момочетата при раждане тестисите се намират в скротума,при 2% те се спускат самостоятелно в първите два месеца след раждането и при 8% се задържат за различен срок време.Колкото по-късно тестикулите се спуснат в скротума,толкова по голяма е вароятността за последващи нарушения в спрматогенезата.

Честа причина за мъжкият инфертилитет са прекараните възпалителни заболявания на половите органи и особено несвоевременното и неправилно  лечение на гонореята.Непосредствено след прекаран възпалителен процес с фебрилитет се отчитат нарушения на спермограмата – олигоспермия, астено – и тератоспермия. При случай, когато възпалителния процес продължава години наред може да се стигне до азоспермия или аспермия.

Нарушената сперматогенеза може да бъде предизвикана от ендокринни разстройства диабет, тежки общи заболявания – сърдечни, кръвни заболявания, остри и хронични инфекций – епидермен паротит, скарлатина, туберколоза, коремен тиф, хронични интоксикации – морфинизъм, алкохолизъм, травми и операции в коремната област, вредности на околната ипрофесионална среда-радий, оловно и живачно отравяне високи температури.

В някои случай причините за стерилитета при мъжа могат да бъдат механични препятствия, пречещи на нормалното изхвърляне на спермата – голяма скротална херния, хидроцеле, хипертрофия на простатната жлеза, варикоцеле, включване на семения каналв следоперативни цикатрикси или лигатури.При нарушения в преминаването на еякулата от семепроводния канал в уретрата при оргазъм мъжът изпитва болезненост в областта на дебелото черво.

Освен описаните причини е установенно ,че честите полови сношения при здрав мъж водят до дегенеративни промени в сперматогенезата – повишава се процента на незрелите форми сперматозоиди и се намалява чиствително подвижността им.При това се наблюдава прогресиращо намаляване на еякулата и броя на сперматозоидите.

ДИАГНОЗА на мъжката оплодителна способност.

Под мъжки стерилитет се разбира наличието на трайни нарушения в potentio generandi на мъжа, които изключват или свеждат до минимум възможността за оплождане на жената

За функционално безплодие у мъжа се говори при настъпил в резултат на ендокринни, неврогенни и психически смущения инфертилитет, включително и този от секспатологичен характер. Диагнозата на стерилитета при  мъжа се свежда  до съставянето и изпълняването на следния план: анамнеза, общ статус, оглед и изследване на половите органи, изследване на еякулата, спецеализирани изследвания.

При събиране на анамнезата се пита за поредност и продължителност на брака, фамилна анамнеза и наследствени заболявания, професия и профисионална среда, употреба на алкохол, тютюнопушене и наркотици, прекарани в миналото заболявания и операции .Паротитът, туберколозата, плевритът, коремния тиф, венерическите болести, катарът, епидемитът, орхитът, мозъчни травми ,коремни операции и херниотомията,сексуалните отклонения понякога водят до трайни нарушения в сперматогенезата.

Интересуваме се от половото развитие на пациента – настъпване на възмажаването, промени в гласа , първи полюции, наличие на либидо, степен на ерекция, първо полово сношение, наличие на еякулат и оргазъм , честота на полови сношения, евентуални полови излишества.

Чрез соматичния статус се отчитат общото състояние на мъжа, физическото му развитие, пропорциите в телосложинието , мускулния тонус, вид на окосмяване на лицето, гърдите, корема и половите органи.

Огледът и локалното изследване на половите органи дават информация за евентуални аномалии (phimosis, paraphimosis, priapismus, structura urethrae, induratio penis, хидроцеле, варикоцеле, язви, кондиломи, криптохризъм, епидидимит, хипоплазия на тестисите и др. Наличиета на тези изменения могат да бъдат причина за inpotentoi coeundi, а оттук и за impotentio generandi .

Най-точна представа за състоянието на оплодителната способност на мъжа дава изследването на еякулата.

Спермата се образува в извитите семенни каналчета, заемащи почти 95% от обема и площта на тестиса. Вътрешният слой на каналчетата се състои от два типа клетки: герминативни клетки и клетки на Сертоли. Герминативните клетки участват активно в сперматогенезата /образуването на сперматозоиди/. Клетките на Сертоли участват в синтеза на енергия и на хормонално активни вещества.

Съществуват и трети тип клетки /сперматогонии/, от които се образуват зрелите сперматозоиди. Морфологично зрелият сперматозоид представлява структура с главичка, шийка и опашка. По-голямата част от главичката се заема от ядро, съдържащо плътно кондензиран наследствен материал. В предната част на главичката на сперматозоида има специално образувание – акромоза, което съдържа ензими, способствуващи проникването на сперматозоида в яйцеклетката и осъществяването на оплождането. Движенито на сперматозоида се осъществява от камшичестата опашка, като необходимата за това движение енергия вероятно се генерира от митохондриите в шийката на сперматозоида. Незрелитете сперматозоиди се предвижват по семенните каналчета с помощта на клетките на Сертоли и се складират в придатъка на тестиса /епидидим/. Там те придобиват способност за самостоятелно придвижване и при смесването им със секрет от семенните мехурчета и простатата се образува крайният състав на семенната течност /еякулат/.

Получаването на спермата става чрез мастурбация или при coitus interruptus в затоплен, сух, стерилин съд с широк отвор. Обезателно трябва да се събере цялото количество на еякулата.

Спермата на човека се състой от четири различни по количество фракции, като в първата трета на еякулата се намират 75% от общият брой на сперматозоидите – прееякулаторна, ранна, главна и заключителна функция.

Получаването на спермата става след пет дни полово въздържание, за предпочитане сутрин след уруниране, което усигурява промиване на уретрата от клетъчни елементи.

Изследват се следните параметри на свежо получения еякулат: обем, цвят, мирис, вискозитет, рН, брой на сперматозоидите, подвижност, морфология, фруктолиза и количество на фруктозата, кисела и алкална фосфатаза.

Спермата състояща се от сперматозоиди и семенна течност, представлява сложна смес, изработвана от семените мехурчета , простатната жлеза, акцесурните жлези на тестикулите, секрети от ампуларната част на семенните канали и жлезите на уретрата.Семенната течност притежава  свойствата но буферен разтвор, неутрализиращ киселата реакция на влагалищното съдържимо.

За определяне на фертилната способност на мъжа след извършване на семинологично изследване се използва следната класификация:

Нормоспермия- в 1мл еякулат се изброяват от 40.10 сперматозоиди до 120.10 сперматозоиди, като70-80% от тях са поввижни, 75-85% са с нормална морфология 0,25-2,0% са млади форми.

Олигозооспермия – броят на сперматозоидите в 1 мл еякулат е под 40.10 сперматозоиди, подвижните сперматозоиди са под 60%,5-10 % са с нормална морфология.Различават се 3 степени на олигозооспермия.Вероятността за забременяване е значително намалена.

А. Азоспермия – в еякулата липсват сперматозоиди,но срещат клетки на сперматогенезата.Това е напълно безплодна сперма.

В. Аспермия – пълна липса на сперматозоиди и клетка на сперматогенезата.Такава сперма се наблюдава при запушване на семенните канали и е негодна за оплождане.

Г. Асперматизъм – пълна липса на еякулат.

Полиспермия-в 1мл еякулат се изобразяват повече от от 120.10 сперматозоиди с добра подвижност и нормална морфология.

Астеноспермия – сперма в която има нормален брой сперматозоиди, но процентът на подвижните и неподвижните сперматозоиди, а също и тези с неправилна морфология е повече от 50% .

Некроспермия-установяват се повече от 50% мъртви сперматозоиди.

По данни на повечето изследователи количеството на еякулата при здрав мъж се колебае от 2 до 4 мл.Когато количеството на спермата е по-малка от 2 мл, се говори за хипоспермия, а когато е повече от 5 мл – за хиперспермия.

При диагностиката на мъжкия инферилитет влиза в съображение и импотенцията, която може да бъде основна причина за безплодие.

Способността на еякулата за оплождане зависи не само от физиологичните свойства на сперматозоидите , но и от оптималното съдържание в семенната течност на белтъци, свободни аминокиселини, липиди, въглеводороди, ферменти и микроелементи.

Различните патологични промени на спермата могат да се класифицират според това дали се поддават на лечение, на корекция или са необратими.

ТЕСТОВЕ ЗА СТЕРИЛИТЕТ ПРИ ЖЕНАТА

Има много потенциално полезни тестове, които могат да бъдат направени като част от оценката на безплодието при жените. Все пак, изборът на терапия зависи най-вече от резултатите на три основни теста:

1.Структурално изследване на матката (т.е. изследвания за проходимост на тръбите и анатомия на матка)

2.Хистеросалпингография (снимка на яйчниковите тръби)

Защо се прави хистеросалпингографията ?

Със HSG, лекарят може да провери за запушвания или образувания в матката или тръбите. Това може да му помогне да открие причината за стерилитета или чести спонтанни аборти.

HSG се прави в специално рентгеново отделение в болница, клиника или медицински център. Най-добре е тя да се направи през първата половина ( 1 до 14 ден) на менструалния цикъл.

3.Хистероскопия

Какво представлява това изследване?

През шийката на матката с малко разширение (което при раждали жени не се налага) се вкарва оптическа система, с чиято помощ се оглеждат каналът, кухината, лигавицата на матката, отворите на маточните тръби. Със съответен инструмент може да се вземе парченце тъкан за изследване (т.н. биопсия), да се отстрани чуждо тяло от кухината на матката (напр. спиралаq която не може да бъде извадена по стандартния начин). Изследването се извършва с местна или краткотрайна пълна венозна упойка – по преценка на гинеколога и съобразно желанието на жената. В зависимост от упойката престоят на пациентката в медицинския център е от половин до два часа.

Други тестове при жената:

Сонохистограма

Тестване резерва на яйчниците

Включва:

Изследване на фоликулостимулиращия хормон (фоликуло-стимулиращия хормон се секретира от хипофизата и стимулира освобождаването на естрогени от яйчниците. Постепенно, когато се произведе достатъчно естроген, един фоликул с узряваща в него яйцеклетка, се придвижва към повърхността на яйчника. В момента на овулацията фоликулът освобождава яйцеклетката и тя се отделя от яйчника, което се извършва на третия ден от цикъла или – за предпочитане – тест с Кломифен цитрат.

Има и допълнителни тестове, които се използват за оценка на безплодието

Тестове за овулация

Проблеми с овулацията (отделянето на яйцеклетка от яйчника) се считат отговорни за около 25% от случаите на безплодие и може да ви бъдат предложени на базата на медицинската ви история и проведените прегледи.

Ако менструацията ви се появява всеки месец и гърдите ви стават болезнени, задържате течности, ставате раздразнителна и имате предменструални болки, тогава обикновено циклите ви протичат с отделяне на яйцеклетка, но това не е задължително. Затова са необходими някои тестове:

Тестване на урината за наличие на лутеинизиращ хормон (отговорен за овулацията)

Кръвен тест за наличие на лутеинизиращ хормон (показва момента на отделяне на яйцеклетка)

Графика на базалната температура (типичната крива на измененията на базалната температура показва дали е имало овулация)

Ултразвуково мониториране

Тестване отделянето на прогестерон по средата на лутеалната фаза (прогестеронът е хормон, който подпомага подготовката на матката за бременност. Произвежда се от яйчниците и подготвя ендометриума за имплантиране на зародиша).

Ендометриална биопсия

Съществуват много тестове, които са предназначени да оценяват вероятните причини за безплодие при жените. Твърде малко от тях обаче са стандартни или дори окончателно свързвани с безплодието. Окончателната терапия свързана с незадоволителните резултати от тези тестове също няма.

Следните тестове, макар да се предлагат понякога, вече не се препоръчват като част от основната преценка на безплодието:

Тест на Симс-Хунер (посткоитален тест – тест, който се прави след полов акт)

Проводимост на цервикалната слуз

Посявка от цервикалната слуз

Имунни тестове

Тестове на хормони

Лапароскопия

Необходимостта от диагностичните тестове се определя от медицинската ви история и направените прегледи и включва едновременен анализ на вас и вашия партньор. Резултатите от тестовете са предпоставка за провеждането на терапия, водеща до успешна бременност.

Има много тестове, които могат да бъдат направени. Все пак, клинично полезни са анализа на спермата, структуралното изследване на матката, тест за яйчниковия резерв и тест за проходимост на фалопиевите тръби.

Тестването за безплодие при жените е предназначено да установи основно анатомичните фактори, най-често аномалии вътре в маточната кухина, проблеми с овулацията и проходимостта на тръбите.

ЛЕКУВАНЕ НА СТЕРИЛИТЕТА

Подтиквани от отчаянието на жените, които не могат да заченат, медицината и хирургията направиха гигантски крачки напред, така че днес лекуването е – МЕСТНО или ХОРМОНАЛНО в зависимост от причината за стерилитет – е доста успешно.

Лечение, когато причината е от страна на матката.

- При хипоплазия на маточното тяло лечението се състои в даване на големи количества естрогени през първите две седмици на менструалния цикъл,последвано от прилагане на прогестерон, съчетано с физиотерапия, водолечение и калолечение.

- При хиперантефлексията и ретроверзията на маточното тяло лечението се състои в поставяне на влагалищен песар с корегиране положението на маточното тяло.Вслучай на ретроверзия с фиксация на маточното тяло, при пролапс на яйчник и силно изразена диспареуния се пристъпва към оперативно лечение.

- Лечение в зависимост от големината и разположението  на миомата.Вслучай на миомектомия, пизваждането на миомните възли, трябва да става през възможно най-малък разрез на маточната стена, ложата на миомата да се обшие добре и да се извърши грижлива перитонизация.

- Инфекция на ендометриума: подобно на всяка друга инфекция ендометритът се лекува с антибиотици. След унищожаването на микробите пораства нова и вече здрава маточна лигавица.

Липса на овулация: лекува се с медикаменти, стимулиращи директно яйчниците, за да се предизвика овулация, без да се преминава през присъщия на здравата жена процес. Жените, подложени на подобно лечение, трябва да знаят, че при него рискът от зачеване на повече от едно дете е увеличен.

Лечение ,когато причината е от страна на маточните тръби.

- Консервативната терапия при тубарно безплодие е комплексна, като включва използуването на широкоспектърни антибиотици и сулфонамиди, биогенни препарати, физиотерапефтични процедури, водолечение и калолечение.Използва се локално вкарване на антибиотици в маточните тръби чрез хидротубации.

При неуспех на консервативната терапия се пристъпва към оперативно лечение с цел възстановяване на  проходимостта на яйчниковите  тръбите.

- Оперативните методики, които се използуват за коригиране на тубарния фактор, са следните:

салпинголиза – освобождаване на тръбата от включване в сраствания; салпингостомия – отпушване на тръбата чрез създаване на нов отвор в стената й;

анастомоза на мозъчната тръба „край към край “ – реимплатация на тръбата след резерциране на запушения участък;

имплантация на яйчника в маточната кухина.

Лечение,когато причината е от страна на яйчника.

- Лечението консервативно или оперативно в зависимост от причината за нарушаване на яйчниковата дейност.

Основно правило е всички тумори (солидни или кистозни) да се отсранят по оперативен път.

При прекарани възпалителни заболявания на вътрешните полови органи се препоръчва консервативно лечение – широкоспектърни антибиотици ,сулфонамиди, физиотерапия, калолечение.

При синдрома на Лесной – Stein – Levental и нормални стойности на пролактина се препоръчва клиновидна резекция на яйчниците.

Когато смущенията са от хормонално естество, се прилага хормонална терапия, която може да бъде заместваща, допълваща или стимулираща.

Основно направление при лечение на функционалното безплодие е индукцията на овулация с негонадотропни.Най-известен у нас е препарататът Clomiphen citrate.

Честотата на ендокриния фактор се движи между 30-75 % от всички безплодни жени.На практика е необходимо да се докаже наличие на ановулаторен цикъли да се открие мястото на поражение в ендокринно-половата система или в останалите жлези с вътрешна секреция.При диагностика на ановулаторния цикъл се използва комплекс от изследвания ,между които от значения са тестовете за овулация.

Необходимо е да се направи определяне на базалните нива на гонадотропните хормони и на пролактина, да се извършат функционални тестове посредством хипоталамичните рилизинг – хормони или хормонални препарати, ренгенова графия на хипофизата, томография на хипофизата, изследване на очните дъна и параметри.Необходимо е да се определи нивото на половите хормони в плазмата и урината на жената, влагалищната хормонална цитодиагностика, биопсия на ендометриума, измерване на базалната температура, провеждане на функционални тестове посредством гонадотропни хормони и кортизонови препарати за изясняване на произхода на адрогенната продукция.

Аномалии на шийката на матката: уврежданията и инфекциите се лекуват местно; при установени аномалии на слузта лечението е хормонално.

Лечение на мъжкия инфертилитет.

При липса на възпалителен процес и свързаните с него усложнения и последствия е необходимо провеждането на активна противовъзпалителна терапия с широкоспектърни антибиотици и сулфонамиди с последващи  физиотерапефтични процедури.

При наличие на пороци в развитието на половите органи, а също така и при механични препятствия, нарушаващи проходимостта на семенните канали, се препоръчва оперативно лечение.

Макар, че за повечето мъже с патологични промени на спермата няма специално лечение, все пак съществуват случаи, които могат да се лекуват с последващо подобрение на качествените характеристики на спермата и оплодителната способност на мъжа.Всред такива подлежащи на корекция случай са мъже с варикоцеле, непроходимост на семенните пътища, възпалителни заболявания на половата система и някой хормонални нарушения. Варикоцелето /разширени венич ки на тестиса/ може да бъде причина за безплодие при около 30 – 35% от всички случаи на стерилитет у мъжа. Гонорея, туберкулоза или други възпалителни заболявания на долния отдел на пикочо-отделителната система.

ВЪЗМОЖНИ ТЕРАПЕФТИЧНИ РЕШЕНИЯ

Съществуват няколко вида на лечение. Подходящата терапия зависи от  състоянието и причината за стерилитет.В 85 до 90% от случаите на стерилитет се прилагат традиционни методи на лечение като медикаментозно лечение или хирургична корекция на репродуктивните органи. В останалите случаи се прилага Ин-витро оплождане. Когато безплодието е нелечимо последната възможност е да се осинови дете.

Етически въпроси.

Бързото развитие на новата медицинска технология поражда много етически и юридически въпроси. Обществото започва самo да създава приемливи отговори.

Философи и теолози питат дали хората имат право да се намесват в естествените процеси.

Практикуващите лекари и техните пациенти имат по-неотложни грижи – какво ще се направи с „допълнителните” яйцеклетки, сперматозоиди и зиготи? Може би трябва да се запазят замразени за неопределено време? На чий разноски? Кой ги „притежава” ако родителите се развеждат или умират?

Новите репродуктивни технологии много промениха високо ценените разбирания за семейните взаимоотношения. Днес дете може да бъде родено от дарена яйцеклетка, с дарена сперма, износено от друга жена. По този начин жена, която няма наследствена връзка с децата, може да роди дете, което също не е свързано генетично с възможните родители на детето. Когато всички страни са съгласни с подобни необикновени споразумения, те могат да бъдат достатъчно задоволителни. Но когато възникнат несъгласия, юридическите последици на засегнатите са огромни.

Друг въпрос включва разпознаването и подбора на „най-добрите” сперма, яйцеклетка и зародиш. Много хора се чудят за нравственият ефект върху нашето общество на какъвто и да е опит да попречи на всички деца с дефекти да бъдат родени.

Когато лечението на безплодие завърши с многочислена бременност, двойките срещат етическа дилема. Когато е възможно да се извърши аборт на един или повече зародиша, за да се увеличи шанса на останалите зародиши да оцелеят и да се намали товара на родителите за отглеждането на пет или шест близначета, е трудно решение за двойките. Оправдан ли е този акт?

Други оспорват значението на изразходването на хиляди долари да се създават деца на богати двойки от техния собствен биологически произход, когато има милиони деца по света без родители. За здравеопазването политиците дискутират дали лечението на безплодие е основно право, което се поема от медицинската застраховка, или изборен лукс, подобен на пластичната хирургия – възможен за тези, които могат да си го позволят.

Защото безплодието и неговото лечение повдигат всички тези въпроси, и защото лечението само по себе си може да включва значително време, разходи и загуба на интимност, много двойки намират процедурата за крайно напрегната. Опитни лекари в областта препоръчват и на двамата лично обсъждане и групи, подпомагащи

Под изкуствено осеманяване (inseminatio artificalis) се разбира вкарването на сперматозоиди във вътрешните полови органи на жената без полов акт.По този начин манипулацията се явява лечебно мероприятие в случайте, когато не е възможна физиологична инсеминаця.

Инсеминацията и оплождането са два различни процеса.Исеминацията създава условия за проникване на сперматозоидите в маточните тръби на жената,където става оплождането.

Според това, кой дава спермата за извършване на оплождането, се различават:

ХОМОЛОЖНО изкуствено осеменяване, когато спермата се взема от съпруга и се въвежда в половите органи на жената.

Индикации за това оплождане съществуват както от страна на жената така и от страна на мъжа. Индикациите от страна на жената са: анатомични пречки от страна на влагалището или матката, значително разкъсване на перинеума, вследствие на което влагалището е отворени и спермата изтича навън, тежки форми на вагинизъм, при нарушена пенетрация на сперматозоидите, в случай че не е възможно осъществяване на полово сношение. Индикации от страна на мъжа могат да бъдат следните: impotentiocoeundi ,ejaculatio praecox, хипоспадия, изразена в силна степен, олигостеноспермия, хиперспермия, голбяма ингвинално – скротална херния .

ХЕТЕРОЛОЖНО изкуствено осеменяване, когато спермата се взима от дарител и се въвежда в половите органи на жената.

Изкуственото осеменяване от чужд мъж се извършва в случаите , когато съпругът от безплодната брачна двойка е лишен от оплодителна способност – азоспермия, тежка олигоастеноспермия,некроспермия.

Манипулацията по осеменяването се извършва при пълно и доброволно съгласие на двамата съпрузи, след подписването на декларация, че доброволно и съзнателно решават да извършат изкуственото осеменяване със сперма от дарител. Декларацията се съхранява в досието на бездетната двойка.

Чл 32 ,ал ІІІ от семейният кодекс е допълнена със следния текст: „не се допуска оспорване на бащинство, ако майката е оплодена чрез терапевтично осеменяване със съгласие на съпруга“.

Една от най-важните задачи на работещите в кабинета по безплодие е осигуряване на дарител с пълноценна сперма, който няма генитални инфекции и хромозомни аномалии. Държи се сметка за физическия облик ,цвят на очите и косите, образованието, възрасстта и др.

Абсолютно задължително е дарителят да не познава жената ,за която дава сперма ,нито пък съпрузите да познават дарителя.Различават се вагинално цервикално, маточно и тубарно извършване на осеменяването.Най-често се практикува специална чашка-адаптер, която се прикрепя за маточната шийка, като в нея се излива получената сперма.

Терапевтичното осеменяване е добило признание и гражданственост като лечебен метод в борбата с безплодието.

ЕКСТРАКОРПУРАЛНО оплождане.

Напредъкът на знания и практическият опит в областта на репродуктивната биология, усъвършенстването на техниката за култивиране на клетки и тъкани, както и създаването на необходимите хранителни среди интензифицират изследванията в областта на култивирането и оплождането  извън организма.

През 1978 г. специалисти от лабораторията по физиология при университета в Кеймридж и общата болница в Олдхам, ръководени от д-р Eduardsи д-р Steptou, успяват да осъществят оплождане на човешки овоцити, вследствие на , което се ражда първото дете „заченато в епруветка“.

Клсическия вариант на оплождане Ин-витро и пренасяне на оплодената яйцеклетка в маточната кухина на жената , включва няколко основни момента:

-контрол и хормонално моделиране на оволацията на безплодната жена до получаване на годни яйцеклетки;

-аспирация на овоцитите от яйчниците на пациентката чрез лапароскопия;

-оплождане на получените яйцеклетки в специална хранителна среда с предварително обработени сперматозоиди,получени от съпруга на бездетната жена;

-култивиране на оплодените яйцеклетки в инкубатор до определен етап на клетъчното делене с оценка на имлпантационния индекс;

-пренасяне на 2 до 4 разделени яйцеклетки в маточната кухина след предварително извършено сондиране с помощта на нелатанов катетър;

-биологични и клинични наблюдения върху по-нататъшното протничане на бременността, развитието и раждането на плода.

Какво е Ин-Витро оплождане и Ембрио-трансфер (IVF-ET)?

Това е процес, при който се вземат яйцеклетки от яйчниците на жената и се оплождат от сперматозоиди на мъжа в лабораторни условия. Оплодените яйцеклетки се отглеждат до развитието на млади ембриони, които се пренасят в матката и така се поставя началото на бременността.

Кои са подходящите двойки за Ин-витро?

Ако причината за безплодието е у жената се говори за “женски фактор”. Той включва – непроходимост на маточните тръби, липса на овулация, поликистозни яйчници, ендометриоза, антисперматозоидни и антиовариални  антитела и др.

Мъжкото безплодие се обозначава като “мъжки фактор”, който постепенно се превръща във важна причина за стерилитета в семейството. За преодоляване на мъжкото безплодие се използва директното инжектиране на сперматозоиди в яйцеклетката – манипулация известна като интрацитоплазмена сперматозоидна инжекция (ICSI). Съществува и трета група семейства, при които причината за безплодие не може да се установи със свременните методи на изследване или така нареченото идеопатично безплодие.

Въпросът дали всяка двойка е подходяща за Ин-витро оплождане зависи от много фактори:

-възрастта на партньорите, особено на жената. Процентът на забременяване започва да намалява след 35-тата година, като е особено нисък след 40-тата година на жената.

-откога датира безплодието на двойката и какво лечение е предприемано досега.

-правилния избор на метод за лечение за всеки конкретен случай.

Необходими изследвания:

1.Микробиологично състояние, включително изследвания за микоплазми и хламидии

2.Хормонални изследвания при жената, които обхващат целия месечен цикъл

3.Определяне капацитета на яйчниците

4.Разширен спермален анализ с оценка на оплодителната способност на мъжа

5.Специфични имунологични тестове за наличие на антисперматозоидни, антиовариални  и фосфолипидни антитела

6.Генетични изследдвания

7.Други изследвания, съобразно състоянието на конкретната двойка

Стимулация на овулацията

При нормалния овулаторен цикъл на жената се развива само един фоликул, съдържащ само една яйцеклетка, годна да бъде оплодена. Целта на Ин-витро програмите е така да бъдат стимулирани яйчниците, че да развият многобройни фоликули с яйцеклетки, които след оплождането от сперматозоидите  да се развият в ембриони.

Съществуват следните възможности:

1.Използване на естествения цикъл на жената. Приложим е при жени със спонтана овулация. При този метод не се ползват стимулиращи овулацията средства, но се разчита само на една яйцеклетка. Това намалява процента на успеваемост и налага многократно /ежемесечно/ повтаряне на процедурата.

2.Стимулация с кломифен цитрат /Clomid, Serofen, Serpafar, Clostilbegit и прочие/. При тази стимулация се постига  растеж на 3-5 фоликула, но при аспирацията се разчита на 2-3 яйцеклетки. Процентът на успех е около 10% и може да се повтаря през 3-4 месеца.

3.Стимулация с гонадотропни хормони. Разчита се на развитието на  5 до 15 яйцеклетки. Успехът е над 20%. Развитието на повече ембриони дава възможност за замразяване на част от тях в криобанка и повтаряне на трансфера през следващите няколко месеца. Това не налага нова стимулация и пункция, избягват се съществуващите рискове за жената и е икономически по-изгодно. Съвременните рекомбинантни гонадотропни хормони повишават значително крайната цена на Ин-витро оплождането, но при тяхното използване процентът на забременяване нараства , а намалява рискът от усложнения при стимулацията.

По време на стимулационната фаза, отговорът на яйчниците се проследява обикновено с комбинация от серия ултразвукови прегледи и кръвни тестове. Ултразвуковите изследвания проследяват развитието на фоликулите /големина и брой/, а кръвните тестове изследват хормоналния отговор.

Няма подход за стимулация на  овулацията, който да работи перфектно при всички пациентки. Само  гинеколога може да определи оптималния вариант съобразно  медицинско състояние.

Аспирация на яйцеклетките

Пункцията и аспирацията на яйцеклетките се  извършва точно преди настъпването на овулацията. При аспирацията на яйцеклетките се използва трансвагинално ултразвуково устройство като във водача на ултразвуковата сонда се поставя дълга игла с малък диаметър. Иглата е свързана към всмукателна помпа и течността от всеки достъпен фоликул в яйчника се аспирира. Тази течност се изследва под микроском и от нея се изолират яйцеклетките. Аспирираните яйцеклетки се отглеждат в инкубатор за 4 до 20 часа, в зависимост от зрелостта им, преди да бъдат оплодени от сперматозоидите.

Обикновено пункцията и аспирацията се извършват под  упойка. Процедурата продължава 15-40 минути. След нея пациентката се наблюдава активно.

Оплождане на яйцеклетките и развитие на ембриони

Яйцеклетките трябва да се изолират и след това да се пренесат в инкубатор. Там е създадена подходяща среда, която улеснява тяхното оплождане от сперматозоидите. Оплодената яйцеклетка, която се превръща в развиващ се ембрион, трябва да се отглежда в специална среда. Не всички аспирирани яйцеклетки се оплождат и развиват. Средният процент на яйцеклетките, осъществили оплождане, е около 65. От друга страна и не всички формирани ембриона се развиват успешно и част от тях спират своето развитие. Като типичен за Ин-витро цикъл може да се посочи следния пример – при девет аспирирани яйцеклетки, седем ще бъдат оплодени, а шест ще започнат делене и  ще се превърнат в ембриони.

Какво е ICSI?

ICSI /интрацитоплазмено инжектиране на сперматозоид/ е техника за успешно лечение на мъжки стерилитет.

Най-външната обвивка на яйцеклетката е твърда. За да може да пробие тази бариера при нормални условия, главичката на сперматозоида първо осъществява физически контакт и се слива с нея. Ако сперматозоидът не може да извърши това или ако е твърде бавен, тази бариера остава непреодоляна. Чрез директното инжектиране на сперматозоид в яйцеклетката може да се постигне оплождане и бременност и със сперматозоиди, които нямат целенасочена подвижност.

Криопрезервация /Замразяване/

Значението на криопрезервацията на ембриони при Ин-витро  оплождането е голямо. Тя позволява да се намали броя на ембрионите, които се връщат в матката. Останалите налични ембриони се замразяват за следващите цикли. От една страна двойката получава максимален шанс за успех при един лечебен цикъл, тъй като получените ембриони се връщат на няколко пъти. От друга страна се намалява честотата на многоплодните бременности, тъй като се връщат 1-2 ембриона, а не 3-4. Една четворна бременност е с малък шанс за износване до края и крие значителни рискове за майката.

Допълнителните ембриони могат да бъдат съхранени за употреба при следващ цикъл. Ако  вътрешната повърхност на матката/ендометриума/ не е подходящ за имплантация в един стимулационен цикъл, криопрезервацията позволява да се  избере подходящ цикъл, при който матката е добре подготвена да приеме ембриона.

Недостатък на метода е, че част от замразените ембриони не преживяват процедурата.

Ембриотрансфер

След инкубация от 2-3 дни, делящите се ембриони се поставят в тънък катетър. Лекарят пренася ембрионите през маточната шийка в маточната кухина.Пациентката се поставя на кушетка , като застава в колянно-лакътно положение.В въвъ влгалището се въвежда самодържащ се спекулум.Маточната шийка и влагалищните сводове се промиват неколкократно с хранителна среда,за да се отсранят частиците влагалищно съдържимо при въвеждане на катетър в маточната кухина.Оплодените яйцеклетки се пренасят заедно с 0,20-0,50 мл хранителна среда при умерено налягане,много бавно и внимателно в областта на маточното дъно.След въвеждане на ембрионите в маточната кухина се изчаква 1-2 минути и катетъра се изважда много внимателно,за да не увлече хранителната среда.Пациентката остава да лежи по корем в продължение на два часа.Появата на кръв в цервикалния канал обрича на неуспех индирането на ембрионите.

След трансфера пациентката обикновено почива в продължение на три часа за поддържане на маточната релаксация. При необходимост може да бъде оставена в клиниката за наблюдение.

Наблюдение след трансфера на ембриони. След като мине овулацията яйчникът започва да произвежда прогестерон. За подкрепа на яйчника през тази фаза се прилагат медикаменти, които съдържат прогестерон.

Чрез ултразвукови прегледи може да се следи размера на яйчниците, особено ако се подозира хиперстимулация.

Повечето Ин-витро центрове препоръчват извършването на първия тест за бременност на 12-14 ден след аспирацията. Ако резултатите са положителни, допълнително се проверява нивото на прогестерона. Чрез трансвагинално ултразвуково изследване може да се види околоплодния сак на 25-тия ден след аспирацията и сърдечната дейност на плода – около 35-тия ден. Следва обичайното наблюдение на бременността, освен в случайте на многоплодна бременност или ако пациентката има други утежняващи здравословни проблеми.

Рискове при IVF

1.По време на стимулацията:

- локални, на мястото на поставяне на хормоналните инжекции – подуване, зачервяване, сърбеж

-от общ характер – главоболие, “горещи вълни”, колебания в настроението, леки болки в ставите, циститни оплаквания, набъбване на лигавици

-хиперстимулационен синдром /ОНSS/ – в яйчниците започват едновременен растеж на повече от 15 фоликула, събиране на течност в коремната кухина и в гръдния кош, което затруднява дейността на сърцето и дишането, проблеми с кръвосъсирването ОНSS се изявява 7-10 дни след аспирацията на яйцеклетките и това затруднява неговото прогнозиране. Леките форми на ОНSS отзвучават сами. По-тежките изискват медицинска намеса – интравенозни вливания на разтвори за коригиране на електролитното равновесие и човешки серумен албумин, евакуация на течността от коремната кухина чрез пункция под упойка и други действия съобразно лабораторните показатели, оплакванията и общото състояние на пациента. Тъй като евентуална бременност би усложнила допълнително състоянието на пациентката се пристъпва към замразяване на ембрионите. Ембриотрансфер се извършва в друг цикъл след стабилизиране на жената.

Избягването на хиперстимулационния синдром е трудна задача, защото отговорът на пациентката към лечението не може да се прогнозира.Все пак приложението на по-скъпоструващите рекомбинантни гонадотропни хормони намалява значително риска от развитие на ОНSS.

2. По време на пункцията на яйчниците и аспирацията на яйцеклетките:

-кръвоизлив по време на пункцията, причинен от иглата;

-тазова инфекция, която добре се повлиява от антибиотично лечение;

-извънматочна бременност поради контракции /съкращения/ на матката, което довежда до “преместване”  на ембрион от маточната кухина в маточната тръба;

Друга техника за решаване на проблема с безплодие е така нареченото вътрематочно осеменяване /IUI/.

Тази техника е приложима при семейства, където съпругът е с нормални показатели на спермограмата, а жената има проходими маточни тръби.

При IUI, в периода на очакваната овулация на жената спермата на мъжа се обработва по специална технология, чрез която се изолират само добре подвижните с възможностоти за оплождане сперматозоиди. След това те се включват в специална хранителна среда, която удължяава оплодителната им способност от едно на три денонощия. С помощта на тънък пластмасов катетър получената смес се поставя в маточната кухина. Манипулацията е безопасна, безболезнена, може да се прилата многократно и има висок процент на забременяване.

АСИСТИРАНИТЕ РЕПРОДУКТИВНИ ТЕХНОЛОГИИ са изключително сложни и авангардни медицински техники, които въпреки съществуващите рискове, могат да решат проблема на семействата с безплодие. За пациентите е важно добре да се информират за възможностите на лечение и да се доверят на своя лекар.

Преимплантационна генетична диагностика

Използва се да определи кои ембриони не носят ген за определено наследсвено заболяване (като кистофиброза или сърповидно-клетъчна анемия). Намалява сериозно риска тези заболявания да бъдат предадени на децата.

За мъжкия стерилитет услугите включват микрохирургична операция за възстановяване на проходимостта при сраствания и възстановяване след вазектомия, хирургично отстраняване на варикоцеле, както и епидидимално или тестикуларно извличане на сперма за използване при ин витро оплождане или икси-метод.

ТРУДНО ОБЯСНИМИ СЛУЧАЙ НА СТЕРИЛИТЕТ

В случаите, когато в продължение на 1-2 години не настъпва бременност и при нито един от партньорите не се откриват патологични промени, се приема, че безплодието е трудно обяснимо, като през този период съпружеската двойка осъществява редовни полови сношения, достатъчно чести и особено по време на овулация с цел да настъпи бременност.

Трудно обяснимо безплодие се открива при около 4% от всички случаи на стерилитет. Възможни причини за поява на трудно обяснимо безплодие могат да бъдат анатомични отклонения от нормалното положение на матката, патологично развитие на яйцеклетката, наличие на антитела у жената срещу сперматозоидите на мъжа, наличие на автоанти тела срещу собствената яйцеклетка, инфекциозни процеси /инфекция с Т-микоплазма/.

Понастоящем е изработена схема за лечение на трудно обясними случаи на безплодие, след приложението на което се достига до 65% вероятност за забременяване за двугодишен период. Първоначално стерилните двойки се наблюдават и изследват в продължение на два месеца като се търсят конкретни причини. В следващите шест месеца се провеждат три лечебни курса с медикаменти /етиниестрадиол, кломифенцитрат, бромкриптин/, а в следващите два месеца /при съмнение за отрицателно влияние на цервикалната слуз върху подвижността на сперматозоидите/ се извършва вътрематочна инсеминация /въвеждане на сперматозоиди в маточната кухина/ по време на овулация. От лекуваните по този начин стерилни двойки почти половината от тях забременяват за период от около две години след началото на лечението.

ПРОФИЛАКТИКА НА СТЕРИЛИТЕТА

Профилактиката на момичетата и момчетата трябва да започне още от раждането,като се предпазват половите органи от навлизане на инфекции.Необходимо е да се извършва щателно изследване за откриване на вродени аномалии на половите органи.През време на училищната възраст и особено в периода на пубертета е необходим непрекъснат контрол от страна на семейния лекар.Всяко отклонение в общото развтие на момчето или момичето трябва да бъде сигнал за вземане на мерки.Това важи за първата менструация и десцензуса на тестикулите.Необходимо е да се създават трайни хигиени навици,да се изяснят въпросите на хигиената на половия живот и птредпазването от забременяване.

Профилактиката на стерилитета,обусловена от възпалителни заболявания на половите органи и преди всичко от гонореята,трябва да предвижда своевременното и откриване и активно специфично лечение.

Особено строго наблюдение и диспансеризация са необходими в случай на прекаран плеврит,полисерозит или туберкулоза.

Всяко момиче,което не е получило първата си менсруация до 15 годишна възраст,трябва да бъде насочено към детска консултация.Туберколозата на гинеталите е една от важните причини за безплодие,поради което диспансерното наблюдение в подобни случай трябва да продължи по дълго.

Профилактиката на стерилитета, свързано с недоразвитието на половите органи, трябва да се провежда по пътя на системното медицинско наблюдение още по време на училищна възраст, когато и резултатите от лечението са най-обнадеждаващи.

При провеждането на профилактичните мероприятия от особено значение е здравната просвета.При провеждане на беседи е необходимо да се разяснява важността от ранното търсене на специализирана медицинска помощ.При стерилитет в семейството е необходимо да се изасняват въпросите за хигиена на половия живот, да се провежда разяснителна работа за вредата от аборта, особенно криминалния, за мерките за предпазване от гонорея.Прекъсването на бременността нерядко води до вторично безплодие, даже в тези случай в които не  е имало възпалителни усложнения.Настъпващото след прекъсната по изкуствен път бременност стерилитет се обуславя от латентна инфекция, протичаща най-често безсимптомно, но предизвикваща увреждане във фалопиевите тръби.`

РОЛЯТА НА АКУШЕРКАТА

Една от най-характерните черти на майчиното здравеопазване е неговото профилактично направление, насоченост и характер.

Основната задача на акушерката е свързана с укрепването на репродуктивното здраве на женското население от района ,в който работи.Задълженията на акушерката включват:

- издирване и осигуряване на лечението на безплодните семейства, семейства с патологична репродукция (недоизносване на плода, мъртвораждания, обременена анамнеза), жените с генитална патология;

- организиране и провеждане на масови изследвания на женското население за откриване на гинекологични заболявания (клинични прегледи и цитонамазки);

- своевременното профилактиране на общите инфекцозни заболявания (рубеола , паротит, морбили и др.) е важна мярка за запазване на целостта и правилната функция на гениталния апарат, тъй като често тези заболявания засягат яйчниците и водят до последващ стерилетет.

- в предпубертетния период момичето трябва да получи минимум познания , нужни му да посрещне настъпването на пубертетните промени и най-вече mendrche.Още от рано то трябва да се научи да води менструален календар и да спазва хигиена при менструацията: измиване на полови органи, подходящо бельо, предпазване от инфекции.

Девойките с менструални аномалии трябва да бъдат диспансеризирани и своевременно лекувани.

Целесъобразно е девойката да бъде запозната с половия живот, физиологиятя на половия апарат, неговото устройство , настъпването на бременността, нейното развитие, предпазване от нежелана бременност, вредите и опасностите от преждевременния полов живот, абортите и безконтролното полово общуване, както и от вредата от тютюнопушенето, алкохола и наркотиците.

- оказване на социално-правна помощ;

- ежедневна непрекъсната здравнопросветна дейност;

-  осигурява необходимите условия на преглед при акушерогинеколог като следи за редовността на медицинските документи;

- акушерката е длъжна да следи развитието на съвременната акушеро-гинекологична наука, да повишава клалификацията си и да съдействува за внедряването на нови методи на диагностика, лечение и профилактика.

Вашият коментар

Вашият имейл адрес няма да бъде публикуван. Задължителните полета са отбелязани с *

Можете да използвате тези HTML тагове и атрибути: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <strike> <strong>