Предоставяне на услуги

1. Опазване и контрол на общественото здраве

Основите на съвременната система на общественото здравеопазване в България се поставят преди 125 години, когато младата българска държава осъзнава значението на този проблем и през 1909 г. регламентира първите структури и задачи на общественото здравеопазване със Закон за опазване на общественото здраве. България е една от първите държави, която въвежда имунизацията срещу вариола и бяс още в края на 19 век.

Демократичните промени през 1989 г. завариха страната с изградена национална система за обществено здраве, която включва дирекция в Министерство на здравеопазването, 4 национални центъра – по обществено здраве, по хигиена, медицинска екология и хранене, по заразни и паразитни болести и по радиобиология и радиационна защита, а също 28 хигиенно-епидемиологични инспекции (ХЕИ). Системата се ръководи от главен държавен санитарен инспектор, който е и заместник министър на здравеопазването.

Извършващият се преход е твърде болезнен, тъй като се съпровожда с редица характерни трудности. Неблагоприятните икономически условия в страната през последните 14 години дебалансираха структурата на разходите и потреблението и увеличиха негативните въздействия върху общественото здраве на нерационалното хранене, тютюнопушенето, злоупотребата с алкохол, наркотици, рисково сексуално поведение, хроничния дистрес и др. Нарастна влиянието и на вторичните рискови фактори, като артериална хипертония, диабет, затлъстяване и други. Най-силно изложени на въздействията на тези фактори са децата, гражданите с ниски доходи, някои етнически общности, лицата с вродени увреждания и инвалидите.

В преходния период, в който държавната икономика се преориентира към пазарна, реформата в българското обществено здравеопазване се развива по специфичен начин.

Държавата запази своите ръководни и финансиращи функции спрямо структурите на общественото здравеопазване, спешната медицинска помощ, трансфузионната хематология, стационарната психиатрична помощ, медико-социални грижи на деца до тригодишна възраст, трансплантацията, медицинската експертиза и здравната информация. Централизираната система на работа се запази за хигиенно-епидемиологичната служба, доставки на съвременна апаратура и оборудване, транспортни средства, финансиране на програми и др., в съответствие с местната специфика и самостоятелност.

За разлика от радикалните промени в областта на болничната и извънболничната помощ промените в общественото здравеопазване имат еволюционен характер:

Промени във функциите – отпаднаха дейности, като дезинфекциите, дезинсекциите и дератизациите, които преминаха на пазарен принцип. Създадоха се служби по трудова медицина, които поеха контрола на хигиената на труда и оценка на риска на работното място. Някои от дейностите преминаха към други ведомства: условията на труд – към Министерството на труда и социалната политика. Други функции, като контрола на лекарствените средства бяха поети от системата на здравеопазването. Ясно бе определен обхвата на дейността на хигиенно-епидемиологичната служба, с оглед премахване дублирането на дейности, извършвани и от други министерства и ведомства. Целта беше създаването на структури, които максимално да отговарят на потребностите за прилагане на Европейското законодателство в областта на контрола на стоки, имащи значение за здравето на населението.

Цялостно обновяване на нормативната база, която беше хармонизирана с правото на Европейския съюз, особено в областта на контрола на храните, водите, шума. Беше регламентирана отговорността на производителите и търговците, която досега беше поемана и от държавата. За периода от 2000 до 2004 г. бяха приети 2 закона 96 наредби.

Усъвършенстване на вътрешната организация със запазване и доразвиване на положителните й елементи. През 1999 г. се постигна ясно разграничаване на структурите, които осъществяват контрол, от тези, които извършват промотивна дейност с обособяването на отдели “Профилактика на болестите и промоция на здраве” към ХЕИ. Бяха разформировани съществуващите отдели “Хигиена на хранене”, “Хигиена на детско-юношеската възраст”, “Комунална хигиена” и бяха създадени отделите “Държавен санитарен контрол”, “Лабораторни изследвания”, “Организационно-информационен”,     като     отдел     “Противоепидемичен контрол” запази своята структура и функции. Държавният санитарен контрол започна да се осъществява на териториален принцип, независимо от вида на обектите и съществуващата специализация на служителите. Тези структурни промени внесоха нов рационален елемент в дейността на хигиенно-епидемиологичната служба като цяло. В съответствие с принципите на Отавската и последвалите я други харти и декларации, се даде приоритет на промоцията на здраве и оценката на риска за здравето, свързан с околната среда, работната среда и начина на живот. Понастоящем министерството на здравеопазването работи по 22 програми, от които 12 са в областта на профилактиката, като редица от тях се реализират и на регионално ниво.

Една от тях е програма СИНДИ – България, която се развива възходящо в осем зони на страната с население около 700 000 души. Тя изгради модел на работа, включващ в дейностите за здраве, освен медицинската служба, изпълнителната власт, общността и семейството. Вече има определени положителни промени в поведението на населението за здраве и в нивото на някои показатели свързани с основните фактори на риска за най-честите хронични болести. Важно е сега тези промени да се задържат и развиват.

Бъдещите планове в това отношение предвиждат нейното разширение чрез включване на други региони, и което е по-важно на други модули за интервенции в общността: психично здраве, репродуктивно здраве, промоция на здравето в болниците и училищата, фитопрофилактика и нефармакологичен контрол на хроничните болести, суицидопрофилактика, профилактика на ХИВ/СПИН и др. За тази цел ще бъдат използвани образователни стандарти и критерии от проектите, получаващи техническа и консултативна помощ от ЕС, СЗО, Глобалния фонд за борба със СПИН, туберкулоза и малария и др. международни организации. Такъв тип разширение на програмата СИНДИ ще покрие значителна част от обхвата на новото обществено здравеопазване.

Интензификация на дейността - в продължение на 15 години броят на работещите в системата на общественото здраве бе намален от 4900 на 3600 служители, като едновременно с това се увеличи обема на дейностите, в това число на контролната дейност.

Непрекъснато повишаване квалификацията на кадрите чрез организиране на курсове с международно участие за изграждане на капацитет, в т.ч. за прилагане на нормативните актове, хармонизирани с правото на Европейския съюз. Около 70 % от работещите в системата са с професионална квалификация по общественото здраве.

Промяна в начина на финансиране на системата - в началото на прехода ХЕИ бяха на издръжка на общините, което ги поставяше в зависимо положение от местната власт. Тази ситуация бе променена с регламентиране на финансирането на системата от държавата чрез бюджета на Министерството на здравеопазването.

Непрекъснато подобряване материално-техническата база на ХЕИ както по отношение на сградите, така и на апаратурата, оборудването, автомобилния транспорт.

Запазване на връзките и взаимодействието с първичната медицинска помощ, като хигиенно-епидемиологичната служба има експертни, консултативни, методични и контролни функции, както по отношение на общопрактикуващите лекари, така и на болничните заведения. Големи усилия се полагат за обучението и контрола в областта на заразните заболявания, срочното, качествено и пълно обхващане на подлежащите за имунизациите по Националния имунизационен календар – задачи, нови за общопрактикуващите лекари. Държавата се ангажира със закупуването на ваксините и техническите средства за тяхното прилагане, като чрез ХЕИ те достигат до личните лекари, които извършват самите имунизации. За тази си дейност те се финансират от Националната здравноосигурителна каса.

Следващите стъпки за реформирането на системата, са определени в Закона за здравето:

  • промяна на статута на работещите в органите на държавния здравен контрол, които стават държавни служители. Така те ще имат по-висок статус в обществото, по-добро заплащане и повече отговорности;
  • облекчаване дейността на производители, вносители и търговци, като в повечето случаи разрешителния режим се заменя с регистрационен, както по отношение на обектите, така и на стоките, имащи значение за здравето на населението. Това ще доведе до намаляване на излишната бюрокрация, но и до поемане отговорността за качеството и безопасността на стоките и различните дейности от производители, вносители и търговци, като държавата си запазва правото за оценка и контрол;
  • разширяване правомощията на системата, включително и санкционните правомощия;
  • усъвършенстване на законодателството в областта на храните, водите, химикалите, техническите изисквания към продуктите, чрез създаване на нови нормативни актове, които са хармонизирани с правото на Европейския съюз.
  • подобряване на финансирането – регламентира се 60 % от платените услуги, поискани от физически и юридически лица и приходите от глоби и имуществени санкции да се насочват през бюджета на Министерството на здравеопазването за реализация на национални и регионални профилактични програми. Бюджетът за програмите ще бъде регулярно попълван и с 1% от събраните средства от акцизите върху тютюневите изделия и спиртните напитки. Стратегическата цел е задълженията на МЗ да излязат извън пределите

на обществените и лични здравни услуги и обхващайки други области на обществената политика да се осигурят такива условия, при които по-нататъшното развитие на системата на общественото здравеопазване да стане цялостна междусекторна задача.

През последните 15 години българското здравеопазване е търсило и намирало подкрепа и съдействие чрез съвместни проекти и програми от страна на Европейското бюро на Световната здравна организация, Европейската комисия, различните фондове и отделни европейски държави,.

Досегашният опит показа, че постепенното адаптиране на системата за обществено здраве към европейските стандарти, при отчитане на националните традиции, гарантира възприемането и прилагането на най-добрите международни постижения в тази област.

2. Извънболнична медицинска помощ

От 1 юли 2000 г. в Република България стартира реформата в извънболничната помощ. Тя е законово базирана главно на двата закона -Закон за лечебните заведения и Закон за здравното осигуряване, както и на редица, свързани с тях, подзаконови актове.

Извънболничната помощ в страната се осъществява от:

  • лечебни заведения за първична помощ - индивидуални и групови практики за медицинска или стоматологична помощ.
  • лечебни заведения за специализирана помощ:

-         индивидуални    и    групови    практики    за    специализирана медицинска или стоматологична помощ,

-         медицински център, стоматологичен център,

-         медико-стоматологичен център,

-         диагностично-консултативен център,

-         самостоятелни    медико-диагностични    и    медико-технически лаборатории.

Първична извънболнична медицинска помощ (ПИМП)

През първата година от създаването на институцията на общопрактикуващия лекар (ОПЛ) броят им е 5 146 за да достигне през 2003 г.- 5 330.

Средният брой на обслужваното от ОПЛ население за страната през 2000 г.е 1395, а през 2003 г. – 1472.

Броят на оборудваните практики общо за страната е 2325.

От 1 юли 2000г до края на 2002г в системата на задължително здравно осигуряване се включва почти цялото население.Условията на НРД-2001 и НРД-2002, изискващи реализиране на служебен избор на лекар при контингенти на институционална държавна и общинска издръжка, спомогнаха за пълноправно включване в системата на лица, настанени в социални домове, в случаите когато не са обслужвани от нает лекар. Нивото на регистрация на населението при общопрактикуващ лекар нараства от 91.14% към 30.06.2001 г. на 97.39% спрямо статистическия брой население по данни на НСИ към 31.12.2002 г. и показва тенденция към стабилизиране . Все още в този период остават нерегистрирани деца и други лица, нуждаещи се от социална здравна защита, което налага изменения в нормативната уредба, както и поставяне на акценти върху тези категории в следващите рамкови договори.

Намаляват регионалните различия в нивата на регистрация при общопрактикуващ лекар, което гарантира равномерната осигуреност с ПИМП. За всички области нивото на регистрация за второто полугодие на 2002 г. е над 90%, с изключение на РЗОК – Хасково – 89,61%.

Изпълнение на националната здравна карта (НЗК) за ПИМП, средно за страната, е над 100% като към 31.12.2002 г. е 107.36%.

Запазват се обаче тенденциите на концентрация на общопрактикуващи лекари в областите с медицински университети, при ниска осигуреност в други области с дефицит на лекарски кадри и по-неразвита инфраструктура. Най-слабо изпълнение на НЗК има за област Разград – под 67%, а най-високо – за София-град – над 128%. Следва да се търсят по-дългосрочни решения за привличане на лекарски кадри в ПИМП в региони с по-ниска осигуреност.

Броят на лечебните заведения за ПИМП нараства постепенно през 2001 и 2002г при подчертана индивидуализация, като 82% от общопрактикуващите лекари упражняват индивидуална практика. В последната година се наблюдава разкриване на нови групови практики, включително и в по-малки населени места, което се дължи на икономически и организационни предимства на този вид практики. Условията на работа в групови практики позволяват да се осигури на населението по-качествена първична медицинска помощ.

Един от успехите на прилаганите икономически стимули в НРД-2001, и НРД-2002 е намаляването на броя на незаетите общи практики в малки населени места с неблагоприятни условия. От 1200 незаети практики в началото на рефорамата те са сведени до 312 към 31.12.2003 г. Въпреки тази добра тенденция, съществува потребност от разработване на по-чувствителна система за стимулиране и промяна на методиката за определяне на неблагоприятните места.

Броят регистрирани лица на един общопрактикуващ лекар, средно за отделните области, е в диапазона на световната практика за натовареност. През разглежданите периоди няма големи колебания в броя регистрирани лица средно на един общопрактикуващ лекар. Условията за сключване на договори (например въведената долна граница от 800 души в големи населени места), както и икономическият интерес на лекарите обуславят създаването на големи практики, в които здравноосигурените лица не винаги получават необходимото внимание и качествено обслужване.

Регионалното разпределение на регистрираното население на един общопрактикуващ лекар е неравномерно при намаляваща вариация. Само в 4 области се отчитат по-големи отклонения от средната стойност. Най-много регистрирани на един общопрактикуващ лекар има в РЗОК – Търговище и РЗОК   -Разград   -   над   2000   лица,   а   най-малко   –   в   Столичната здравноосигурителна каса (СЗОК) и в РЗОК – Плевен – под 1300.

Реципрочният показател за осигуреност с ОПЛ на 1000 здравноосигурени лица показва незначително подобряване на ситуацията в рамките на двете години, но се затвърждава впечатлението, че проблемите с неравномерността в разпределението на лекарите за ПИМП в различните области е траен и трудно обратим процес. Решаването на проблема се нуждае от по-комплексни мерки от здравнополитическо, социално, икономическо, и управленско естество.

Финансиране на ПИМП. Методиката на финансиране на ПИМП претърпява промени от началото на реформата до днес. Съгласно НРД 2000 г. основният принцип на финансиране са броя на регистрираните здравноосигурени лица (85% от заплащането) и изпълнението на приоритетни програми, критериите за неблагоприятни условия на работа и инцидентните посещения. В следващите НРД основни елементи са минималният пакет за първична извънболнична помощ, като все повече се конкретизира участието в приоритетни здравни програми(40% от общите плащания за 2002 г. са за дейност) и намалява делът на заплащане на база брой здравноосигурени лица. Нарастват и елементите свързани с профилактична дейност и диспансерно наблюдение и с акцент върху майчиното и детско здравеопазване.

Въведеният механизъм за допълнително заплащане, в случаите на неусвояване на годишния бюджет за ПИМП, не предоставя реални стимули на изпълнителите за подобряване на качеството на дейността и обхващането на здравноосигурените лица тъй като обхвана и неизрядни договорни партньори.

Унифицираните регулативни стандарти, които лимитират достъпа до специалист, не дават възможност на конкретния изпълнител да оказва адекватна медицинска помощ на специфичния контингент здравноосигурени лица.

Предложения за оптимизиране на финансирането на ПИМП.

  • Смесената система на финансиране на ПИМП, комбинираща заплащане за дейност със заплащане за регистрирани здравноосигурени лица, отразява най-адекватно спецификата на първичната медицинска помощ. Препоръчително е тази система да бъде запазена и в бъдеще като в нея се повиши тежестта на заплащането за профилактична и диспансерна дейност.Добре би било отчетността на изпълнителите да бъде опростена.
  • Необходимо е допълнителното заплащане, в случаите на неусвояване на годишния бюджет за ПИМП, да бъде обвързано с качеството на дейността на изпълнителя.
  • Регулативните стандарти да се развият в следните насоки: -  повишаване   на   тяхната   адаптивност   към   потребностите   на

специфичния контингент на изпълнителя и предоставяне на стимули за увеличаване отговорността на изпълнителите при възлагане на специализирана медицинска помощ.

Специализирана извънболнична медицинска помощ (СИМП) Специализираната извънболнична медицинска помощ се осъществява от Диагностично-консултативни центрове (ДКЦ), Медицински центрове (МЦ), Медико-стоматологични центрове и Медико-диагностични и Медико-технически лаборатории.

През 2000 г.броят на ДКЦ в страната е 92 а на МЦ – 169. През 2003 имаме съответно 101 ДКЦ и 360 МЦ. По-големият брой МЦ би могъл да бъде обяснен с ограничените изисквания при разкриване на медицинските центрове.

Общият брой на специалистите работещи в СИМП е нарастнал от 4 752 през 2000 г. на 7 161 през 2003 г. и съответно броят на специалностите през тези години от 26 на 30. Наблюдават се процеси на хоризонтална интеграция на специалистите от извънболничната помощ в ДКЦ и МЦ, което е отговор на потребителските предпочитания и израз на по-голяма комплектност и ефективност от предоставената медицинска дейност. През 2002 г. се запазва структурата на лечебните заведения, като 71% от специалистите по договор с НЗОК работят в МЦ или ДКЦ и 23% са на индивидуална практика.

Изпълнението на НЗК за страната при специалистите през 2002 г. надхвърля 200% средно за страната. Изпълнението на НЗК по региони бележи тенденция на увеличение в почти всички области. Вариацията между областите нараства още повече и е във връзка със степента на развитие на здравната мрежа и преструктурирането в болничната помощ. Част от лекарите, работещи в болници и диспансери се включват в структури за СИМП. Драстично увеличение се наблюдава в Плевен, София-град, Кюстендил, Пазарджик и София-област.

Изпълнението на НЗК по специалности на национално ниво показва покритие над 140% при всички специалности . Най-високо изпълнение към декември 2002 г. се наблюдава при специалностите: ортопедия и травматология (334%) и нефрология (330%), а най-ниско – при специалностите: психиатрия (147%), педиатрия (164%) и алергология (165%).

Единадесет специалности формират 80% от всички договори, сключени със специалисти.За пет от тях са изпълнени изискванията на НЗК във всички области. За другите шест специалности – хирургия кардиология, педиатрия, ендокринология, психиатрия и дерматовенерология сключените договори не покриват изискванията на Националната здравна карта предимно в областите Разград, Смолян, Силистра и Шумен, като изпълняват 80% от НЗК. Осигуреността със специалисти на 1000 здравноосигурени лица по области е по-неравномерна в сравнение с осигуреността с общопрактикуващи лекари. През 2002 г. най-голям е броят на специалистите в Плевен и София-град – 1.7 на 1000 регистрирани здравноосигурени лица. Най-ниска е осигуреността със специалисти в областите Силистра, Разград и Русе – 0.5 на 1000 здравноосигурени лица.

Броят на специализираните медицински дейности, предоставени на осигурени лица и заплатени от НЗОК, нараства постепенно, което е положителна тенденция илюстрираща по-адекватно задоволяване на търсенето на специализирана помощ и усвояване на планираните ресурси. Реализираните и отчетените посещения при специалистите през 2002 г. нарастват с 30% в сравнение с 2001 г при нарастване с 10% на броя първични посещения и с 55% на отчетените вторични посещения.

Изпреварващото нарастване на вторичните посещения също може да се оцени като позитивен резултат на предложените по-добри условия в НРД-2002 и в индивидуалните договори с изпълнителите, в които се освободиха от ограничения вторичните посещения при специалистите, работещи по програми за здравни приоритети и с диспансеризирани лица.

За периода 2001-2002 г. високоспециализираните медицински дейности са определени по вид и стойност и показват трайна тенденция към увеличаване.

Финансиране на СИМП.Методиката на финансиране на СИМП в различните НРД се базира на вида на посещенията, физиотерапевтичните курсове на лечение, медико-диагностичните изследвания, като показва динамика в насока на диференциране и по-детайлно дефиниране. В годините нараства не само обхвата на специалностите, но се включват и нови елементи като високоспециализирани дейности и прегледи за ЛКК. Унифицираното ограничение на вторичните посещения усложнява процеса на диспансеризация и промените в НРД са насочени основно към регулация на вторичните посещения в зависимост от вида СИМП. Унифицираните регулативни стандарти не дават възможност на конкретния изпълнител да оказва адекватна медицинска помощ на специфичния контингент здравноосигурени лица.

Въвеждането на регулативни стандарти за възлагане на специализирани медицински дейности създава възможност за определяне на по-обективни критерии с оглед задоволяване на нуждите на пациентите.

Остава проблемът с недостига на ресурси за заплащане на необходимата СИМП за здравноосигурените лица. Най-голям проблем представлява осигуряването на медико-диагностичната помощ, необходима във връзка с диспансерното наблюдение на заболяванията и провеждането на профилактична дейност при деца и възрастни.

Предложения за оптимизиране на финансирането на СИМП. •   Препоръчително е да се запазят елементите на заплащането на СИМП,

установили се като адекватни с практиката. Развиването на регулативните стандарти да е насока повишаване на тяхната адаптивност към потребностите на специфичния контингент на изпълнителя.

  • Необходимо е допълнителното заплащане, в случаите на неусвояване на годишния бюджет за СИМП, да бъде обвързано с качеството на дейността на изпълнителя за да представлява финансов стимул за подобряване на дейността.

Проблеми в системата на първичната и специализираната

извънболничнамедицинска помош

Проблемите в ПИМБ и СИМП са сходни и биха могли да бъдат диференцирани на проблеми, свързани с общопрактикуващия лекар или специалиста, с НЗОК и с пациентите.

Проблеми, свързани с общопрактикуващия лекар и специалиста:

  • неосигурен постоянен денонощен достъп до медицински услуги, което е особено изразено в малките населени места-отказ за извършване на прегледи извън часовете за амбулаторен прием, през нощта и в празнични дни;
  • отказ за издаване на направления за специалисти и изследвания и ограничаване на достъпа до специализирана помощ; забавяне и ограничаване на достъпа до специалисти и изследвания при представяне пред ЛКК (т.е. неспазване изискванията на Наредба за експертиза на работоспособността и съответни членове в НРД);
  • неспазване правата на пациентите: неправомерно вземане на потребителска такса; неправомерно събиране на такса за вземане на кръв и биологичен материал;
  • некачествено изпълнение на профилактичните прегледи;
    • отказ за извършване на медицински дейности на здравноосигурени лица от други здравни райони и на ЗЗОЛ с невнесени здравни осигуровки;
    • непознаване на правата на пациента;
    • представяне на отчети за неизпълнени дейности
      • липса на компютърна техника за реализиране на електронните отчети, висока цена на последната
      • Проблеми свързани с НЗОК
        • непълнота, несъгласуваност и честа промяна на действащата нормативна база;
        • липса на интегрирана информационна система;
          • недостиг на задължителни медицински стандарти и правила за добра медицинска практика по всички специалности, което затруднява задаването на точни медицински параметри;
          • липса на навременна информация за реда и начина по предписване на лекарствени продукти;
          • недостатъчно добре организирано обслужване на пациентите в някои структури на РЗОК
          • забавяне въвеждането на електронно отчитане в СИМП
            • ограничен ресурс в рамките на бюджета на НЗОК за СИМП, включително и за медико-диагностична дейност

  • Проблеми свързани с пациентите
  • пациентите не са запознати със своите права
    • пациентите не изискват финансов документ от ОПЛ за потребителска такса и извършени платени здравни услуги
    • липса на отговорност за собственото здраве – пациентите не реагират винаги на покана за извършване на профилактичен преглед, не спазват предписания лечебен и хигиенно-диетичен режим и не винаги с поведението си съдействат за лечението си Препоръки за подобряване на ПИМП и СИМП
    • Да се акцентира вниманието върху социално уязвимите контингенти – деца, социално слаби, инвалиди и т.н. като се предприемат изменения в нормативната уредба и в сключваните рамкови договори;
    • Да се отстранят формалните пречки и да се предложат икономически условия за развитие на малките общи практики, позволяващи по-добро обслужване и повече грижи за пациентите както и стимулиране на създаването на групови практики;
    • Необходимо е да се разработи национална програма за подобряване на условията на предоставяне на ПИМП и СИМП в неблагоприятни райони и малки населени места като се оптимизира системата за стимулиране;
    • Разработване на инструменти за повишаване на индивидуалната отговорност на ОПЛ за насочване към специалист и назначаване на медико-диагностични изследвания с цел повишаване на ефективността на системата и доближаване на търсенето на специализирани услуги до предлагането;
    • Простяване на отчетността и намаляване на загубите на време за писмена работа на ОПЛ;
    • Поставените основи в областта на диспансерното наблюдение на хронично болни лица е необходимо да бъдат доразвити в следващи рамкови договори с цел пълно покритие на нуждите на хронично болните от адекватна специализирана помощ;
    • Въвеждане на стимули за извършване на профилактични прегледи и дейности от ОПЛ на всички регистрирани лица;
    • Ограничаване на дела на капитационното заплащане при нарастване на тежестта на заплащането на реално извършена дейност от ОПЛ;
    • Допълнителното заплащане на ПИМП и СИМП, в случай на неусвоен бюджет, да бъде обвързано с качеството на предлаганите услуги.

Регулативните стандарти да се развиват адекватно към потребностите на населението.

  • Изграждане на ингегрирана информационна система;
  • Въвеждане на смарт карта на пациента;
    • Създаване на медицински стандарти и правила за добра медицинска практика по всички специалности в най-кратки срокове;
    • Решаване на проблема с невнесените здравни осигуровки на законодателно ниво;
    • Създаване на система за продължаваща квалификация и обучение на лекарите;
    • Необходимо е да отпаднат административните ограничения на обема дейност на ниво изпълнител на високоспециализирани дейности (ВСД) с оглед по-адекватен отговор на търсенето и нуждите на осигурените лица;
    • Темповете на разширяващо се предлагане на специализирани медицински услуги, изпреварващо темповете на изменение във финансовия ресурс, водят до ниска натовареност на специалиста с дейности, заплатени от НЗОК, както и до бъдещо пазарно преструктуриране на този сектор.

В НРД 2004 е предвидено да се увеличи броя на заболяванията подлежащи на диспансеризация, включени са нови позиции медико-диагностични изследвания, разширен е броят на високоспециализираните дейности (ВСД). Специално внимание се отделя на онези от тях, свързани с потенциално по-висок риск за пациента, оптимизирани са дейностите по програмите за майчино и детско здравеопазване като специално внимание се обръща на бъдещите майки, подобрява се съотношението капитация – извършена дейност като се завишава тежестта на профилактичната и диспансерна дейности.

Центрове за спешна медицинска помощ (ЦСМП)

В страната функционират 28 центъра за спешна медицинска помощ. Към всеки център за спешна помощ има различен брой филиали, чиято дейност центърът ръководи и отчита. Дейността на ЦСМП се определя основно в три направления: за спешна медицинска помощ, за неотложна медицинска помощ и за санитарен транспорт. И през трите години на разглеждания период, най-голям обем дейности са извършени по повод спешна медицинска помощ.

3. Болнична помощ

Реформата в болничната помощ стартира една година след преобразуването на извънболничната и обхваща всички видове болнични заведения: многопрофилни и специализирани – за активно лечение; за долекуване и продължително лечение; за долекуване, продължително лечение и рехабилитация и за рехабилитация.

Според обслужваната територия болниците биват: районни, областни, междуобластни и национални.

За периода 2000–2002 г.се наблюдава нарастване на броя на специализираните болници.

През 2000 г. общият брой на болниите е 238 с 53 129 легла, а през 2002 г. – 251 болници с 46 929 легла. През 2002 г. функционират 24 частни болници с общо 475 легла. Увеличението на броя на болниците се дължи на преобразуването на бившите санаториуми в специализирани болничини заведения.

За периода 2000–2002 г. броят на болничните легла намалява, а броят на леглата в извънболничната помощ и хосписите нараства. Значително е намаляването на броя на леглата в многопрофилните болници за активно лечение. През 2002 г. здравната мрежа в страната разполага с 56027 легла, от които 46929 болнични.

Осигуреността с болнични легла на десет хиляди души от населението през 2002 г. е 59,8.

Броят на диспансерите общо и по отделни видове диспансери се запазва за периода 2000 – 2003 г. като леглата в тях се редуцират от 4 348 на 4 101.

Основните групи медицински персонал в системата на болничното обслужване са лекари, стоматолози, фармацевти и специалисти със средно или висше образование (степен “специалист”). През 2001 г. в болничната помощ са работили: 13 218 лекари, 97 стоматолози, 273 фармацевти и 29 914 специалисти със средно или висше образование (степен “специалист”). През 2002 се наблюдава незначително намаляване на броя на болничните лекари (те са 13 161) и на фармацевтите (215), по-значително намаляване на броя на специалистите със средно и висше образование (29 143), а при стоматолозите е налице увеличение(171).

За периода 2000–2002 г., броят на преминалите болни през лечебните заведения като цяло се е увеличил, като най-силно е изразено това увеличение в многопрофилните болници (от 951 368 на 1 006 107) и по-специално в тези за активно лечение (от 948 818 на 1 000 728), специализираните болници за активно лечение (от 99 600 на 105 737), както и в диспансерите ( от 59 633 на 73 971). Намалява броят на преминалите болни в специализираните болници за долекуване и продължително лечение и за рехабилитация.

За периода 2000 г. – 2003 г., се наблюдава намаляване на броя на пролежаните   леглодни в   почти   всички   видове   лечебни   заведения. Изключение правят частните заведения за болнична помощ и диспансерите за белодробни болести.

Използваемостта на леглата през тези години показва тенденция на увеличаване – за многопрофилните болници от 251 на 270 и за специализираните болници от 210 на 223 дни.

Използваемостта като цяло е най-висока в психиатричните болници (294 дни през 2002 г.), диспансерите за белодробни болести и диспансерите за психични болести (281 дни през 2002 г.) и диспансерите за онкологични болести (278 дни през 2002 г.) .

Средният престой следва тенденция на снижаване през разглеждания период, като за многопрофилните болници показателят е 10.1 за 2000 г. и 8.3 за 2002 г., а за специализираните съответно 12.6 и 11.1.

Най-висок среден престой се запазва в психиатричните болници – 67,2 през 2002 г. и психиатричните диспансери – 27,7 дни – 2002 г. Висок е средният престой и в диспансерите за белодробни болести – 21,4 дни през 2002 г.

Финансиране на болничната помощ

В процеса на реформиране на болничният сектор в България, през 2001 год. бе направен извод, че здравната система поради исторически обусловеното си структуриране и функциониране вече не може да отговори на спецификата и нуждите на потреблението. Това наложи промяна в метода на финансиране на лечебните заведения за болнична помощ. Наред с продължаващото бюджетно финансиране на ретроспективен принцип, като най-подходящ метод за договаряне от страна на НЗОК на качествен болничен продукт бяха определени клиничните пътеки (КП), които се възприемат и като преходна стъпка към кейс микс подхода и диагностично-свързани групи (ДСГ). През следващите години клиничните пътеки се усъвършенстват от гледна точка на индикации за хоспитализация, изисквано оборудване, квалификация на персонала, показатели за качество (прецизиране алгоритъма на лечение), документация и подобряване на финансирането на преминал през стационара по КП пациент. Едновременно с това расте броят на изработените КП с увеличаващия се дял на болничната помощ от общия бюджет на НЗОК.

През 2001 г. броят на клиничните пътеки е 30 и обхваща 158 диагнози, като през следващите години те се увеличават съответно на 40 през 2002 г. и на 81 през 2003 г, обхващащи 1 500 диагнози.

В годините нараства и броят на лечебните заведения за болнична помощ и диспансерите с легла сключили договор с НЗОК за дейност по клинични пътеки. Докато през 2001 г. броят на лечебните заведения е 148, а броят на сключените договори е 2 107, през 2002 са сключени договори със 193 болници и диспансера за 2 899 клинични пътеки, а през 2003 г. общо 258 болници и диспансери са сключили договор за 5 444 броя клинични пътеки.

Непрекъснато нараства броят на преминалите болни по клинични пътеки. През 2003 г. той е увеличен спрямо 2001 г. с 251 918 случая или с 41 %. Това се дължи както на по-големия брой лечебни заведения за болнична помощ сключили договор с НЗОК, така и на нарастването на броя на финансираните диагнозите. Най-висок е броят на преминали болни в големите градове и областите, на чиято територия се намират университетски болници.

Въвеждането на клиничните пътеки има редица положителни ефекти върху системата на болничната помощ като:

-          получаване на финансов ресурс за действително извършена дейност;

-          парите следват пациента;

-          стандартизиран начин на лечение на национално ниво;

-          възможности за оценка качеството на медицинското обслужване;

-          изграждане на навици за коректно попълване на болничната документация;

-          повишаване разходната ефективност на клиничната практика;

-          стимулират усъвършенствнето на материално-техническата база;

-          стимулират стремежа към повишаване квалификацията на медицинският персонал;

-          наблюдава се разширяване на достъпа на осигурените лица до по-голям брой болнични лечебни заведения, възможност за сключване на договори не само с болниците за активно лечение, но и с болници за рехабилитация, както и с диспансери, ведомствени и частни болници;

-          нараства и интересът на болнични лечебни заведения с различна собственост за сключване на договор с НЗОК по определени клинични пътеки;

-          съществува трайна тенденция на нарастване на потреблението на болнична помощ. Увеличението на броя на диагнозите, финансирани от НЗОК, както и премахването на формалните ограничения при договаряне на обеми дейности с болниците предоставя възможност за по-пълно задоволяване на потребностите на здравноосигурените лица;

-          клиничните пътеки са удачен инструмент за договаряне, повишаване на качеството и контрол над изпълнението на договорите. Получените резултати за влияние на клиничната пътека върху основни качествени показатели на болничната дейност са окуражаващи, но се нуждаят от по-широко анализиране в аспекта на медицинските изисквания и общата картина на състоянието на болничната помощ

-          създадени са по-добри стимули за изпълнителите на болнична помощ за предоставяне на качествено лечение по клинични пътеки. Стимулите са свързани с по-високия размер на заплащане за случай, както и с предвидената възможност 40% от приходите за дейността по клинични пътеки да се предоставя като възнаграждение на персонала.

Използването на клиничните пътеки като метод за финансиране на болничната дейност е свързано и с известни затруднения. Почти тригодишната практика в използването им за целите на договарянето и заплащането на болнична помощ в България показва някои недостатъци. За диагнози, за които много точно и детайлно могат да се опишат всички необходими стъпки като процедури, количество, време на извършване и очакван резултат за пациента, могат да се изработят и остойностят клинични пътеки. Но съществуват и заболявания, при които изборът на подход на лечение е много индивидуален. Това поставя въпроса доколко удачно е използването на клиничните пътеки като база за измерване и остойностяване на болничния продукт, а оттам и като подход за финансиране.

Остойностяването на клиничната пътека предполага определяне на разходите за всяка от описаните в нея диагностични и лечебни дейности. Ако, обаче, даден пациент се отклони от клиничната пътека, реално извършените разходи също се отклоняват от първоначално зададения стойностен модел. Това е свързано с нарастване на финансовия риск, както за изпълнителя на болнична помощ, така и за финансиращата институция.

Друг основен недостатък е, че макар клиничните пътеки да са базирани на сходни подходи на лечение за включените в тях заболявания, те не отразяват напълно разходите, необходими за лечението на различните случаи, отнесени към тях. Като фактор за групиране на пациентите в клинични пътеки се използват само водеща/основна диагноза и процедура. Това означава, че не се вземат под внимание други елементи/фактори, които също са определящи по отношение на ресурсите необходими за лечение като усложнения, придружаващи заболявания и други важни характеристики на пациента като пол, възраст, състояние при изписване. Поради това и заплащането за случай, базирано на клинични пътеки, не отговаря на реалните разходи, извършени от болницата за лечението на приетите в нея пациенти. Това се отразява върху производствения процес в болниците и повишава финансовия риск, особено за болниците лекуващи най-тежките случаи.

Заплащането на случай по клинични пътеки от НЗОК повишава мотивацията на лекарите за завишаване обема на дейността. В резултат на това в страната се наблюдава тенденция за увеличаване на броя на отчетените случаи по клинични пътеки над прогнозирания/очаквания спрямо предшестващи години обем. Тази практика на злоупотреба от страна на лекарите, като пациенти със заболявания за които няма КП се хоспитализират и отчитат по съществуващи КП, води до изкривяване на информацията за структурата на хоспитализираната заболеваемост, което допълнително затруднява пропорционалното разпределение на ресурсите между болниците.

Болниците нямат стимул за цялостно (комплексно) лечение на случаите, поради факта, че заплащането по клинични пътеки не отчита наличието на придружаващи заболявания и усложнения. Поради тази причина, често наблюдавана практика в болниците е накъсване на престоя на пациентите (изписване на даден пациент по една клинична пътека и незабавното му приемане в същата болница по друга клинична пътека). Това води до нарастване на броя на отчетените хоспитализации, неефективно изразходване на средствата за болнична помощ и повишаване на финансовия риск за НЗОК.

Наред с това, съществуващите в момента клинични пътеки не обхващат всички нозологични единици, клиничните пътеки не отразяват разходите на различните типове болници и не дават възможност за сравнение между отделните болници и измерване на разходната ефективност на здравната структура и с това не са удачен инструмент за цялостно управление на здравните грижи.

Нехомогенността на клиничните пътеки по НРД-2001 и НРД 2002 и включването в тях на разнообразни диагнози от гледна точка на ресурсоемкостта им доведе до нереално усредняване на цените, което се отразява неблагоприятно върху възпроизводствения процес на болничните лечебни заведения. За НРД 2003 се разработиха по-еднородни медицински параметри включително и от гледна точка на ресурсната им страна.

Направените предложения в НРД 2004 целят да прецизират индикациите за хоспитализация и да предотвратят дублирането на изследванията на пациента преди и след постъпването, въвеждат самостоятелно плащане на скъпоструващи лекарствени продукти по клинични пътеки, заплащат някои видове имплантати и диференцират клиничните пътеки в зависимост от ресурсоемкостта и сложността на извършваните дейности.

От началото на 2004 г. Министерството на здравеопазването въведе промени в съществуващата система на финансиране на болничната помощ:

-         въвеждане на заплащане на болничните услуги от публичните болници по определени “цени” за всеки напуснал пациент, диференцирани по класове болести и по типове болници;

-         премахване на районирането т.е. въвеждане правото на свободен избор на болница;

-         въвеждане на пряка зависимост на средствата за работна заплата за отделната болница от нейното финансово икономическо състояние. Тези промени стимулират конкуренцията между отделните болници и

намаляването на непроизводителните разходи. В средносрочен план това ще открои неперспективните болници.

Наред с тези положителни резултати биха могли да се посочат и някои негативни последици. По-малките болници биха могли да откажат лечение на пациенти, за които предполагат, че разходите ще са по-големи от определената “цена” и да ги пренасочат към по-големи болници, където ще се получи известно натрупване на пациенти с всички произлизащи от това проблеми. В дългосрочен план това би могло да доведе до предислоциране на системата за болнична помощ.

Проблеми в системата на болничната медицинска помощ

-         неточно измерване на продукта/дейността на болниците и
неефективно/ нерационално разпределение на финансовите ресурси;

-         изкривяване на информацията за реалните потребности на населението от болнично лечение, което затруднява анализа и планирането на необходимите средства;

-         използваният в момента механизъм за финансиране на договорните партньори на НЗОК-лечебни заведения за болнична помощ води до опит за разцепване на един епизод на грижа на няколко отделни хоспитализации (за основното и придружаващите заболявания) с цел получаване на по-големи финансови приходи. Това води до нецелесъобразно изразходване и на без това ограничените ресурси за болнична помощ;

-         недостиг на задължителни стандарти и правила за добра клинична практика, което затруднява разработването на КП;

-         непълнота и несъгласуваност между отделните нормативни документи касаещи болничната помощ;

-         липса на ясни правила за продължителна квалификация на специалистите изпълняващи болнична помощ, което пряко рефлектира върху качеството на предлаганите услуги;

-         недостатъчна представителност от страна на изпълнителите на болнична помощ в процеса на договаряне;

-         липса на интегрирана болнична информационна система;

-         увеличената административната тежест породена от различни институции изискващи изготвянето на различни отчети;

-         непропорционално разпределение на приходите от дейността между персонала на ЛЗБП;

-         хроничното недофинансиране на болничната помощ, водещо до недостатъчно оборудване и снабдяване затруднява дейността на изпълнителите;

-         загуба на доверие от изпълнителите на болнична помощ.

Изредените по-горе недостатъци в системата за болнична помощ водят до:

-         загуба на доверие от страна на пациентите в болничния сектор и институциите осъществяващи здравната реформа (в частност НЗОК, като защитник на интересите на пациентите);

-         съсредоточаване на основния поток пациенти към големите болници (университетски, специализирани и т.н.), което увеличава листата на чакащите;

-         непълното финансиране (покриващо само част от лечението) изисква допълнителни средства, които пациентите трябва да заплатят;

-          неудовлетворителното заплащане на лекарския труд води до нерегламентирани плащания от страна на пациента. Това създава предпоставки за формирането на “черен пазар” на медицинските услуги в болничната помощ и в крайна сметка до негативно отношение към здравната реформа;

В много от случаите, при болничните заведения, се касае не толкова за проблем при генерирането на средства, а по-скоро за проблеми при разпределението им. Евентуално доплащане (co-payment) от страна на пациентите би трябвало да бъде въвеждано много предпазливо с оглед запазване на равноправния достъп до системата.

Препоръки за подобряване на болничната помощ

Въвеждането на Диагностично свързаните групи при финансирането на болниците ще доведе до засилване на конкуренцията сред болниците и би могло да катализира преструктурирането на общинските болници. Този процес на преструктуриране би следвало да се извършва в активен диалог с всички засегнати страни и при ясно заявени стратегически цели на реформата. В тази връзка особен акцент би трябвало да се постави върху комуникационната стратегия на Министреството на здравеопазването и на другите звена от системата. Основни фактори в процеса на преструктурирането са демографските, икономическите и географските особености на отделните региони, свързаните с тях здравни потребности на населението, както и оценката за функционирането на останалите елементи на здравната мрежа (извънболнична помощ, спешна помощ и др.). Освободените при приструктурирането човешки ресурси биха могли да бъдат насочени към сектора на първичната помощ.

При цялостното анализиране на системата за медицинска помощ, включваща както лечебните заведения за извънболнична помощ така и тези за болнична помощ се наблюдава недостатъчна координираност на отделните звена и дейности и липса на интегрираност. Необходимо е изграждането на цялостна интегрирана информационна система на финансиращия орган (НЗОК), както и по-добро съгласуване между отделните нормативни актове. Липсата на синхрон при създаването на нормативната уредба води до неяснота във взаимоотношенията между различните участници в системата.

При процеса на договаряне с НЗОК е за препоръчване да бъдат регламентирани като основни договорни партньори ръководителите на болниците или евентуално някакво тяхно представително обединение(обединения) – напр. на общинските болници, на университетските болници и т. н.

Логично би било в бъдеще да се интегрират двата финансови потока (от НЗОК и МЗ) в рамките на единен договор и единна методология за измерване на услугите.

Решаващ фактор за успешно протичане на отделните етапи на реформата е обучението на персонала на всички нива и от всички видове. Това е особено важно за ръководния персонал от различните нива на здравната система.

4. Качество

Здравната реформа поставя като основен приоритет предоставянето на качествена медицинска помощ на населението. Усилията на всички участници в процеса-здравната администрация в широкия контекст на това понятие, предоставящите медицинска помощ, финансиращите организации и потребителите /пациентите/ – са насочени към въвеждане на нови изисквания за осигуряване на качествени медицински грижи.

Осигуряването на качеството е интегрална част от функционирането на общественото здравеопазване и включва гарантиране на високо ниво на качеството, зависещо както от изпълнителите на медицинска помощ, така и от прилаганите технологии и използваните технически средства в процеса на предоставяне на здравните услуги. Особеностите на изискванията към ачеството в областта на здравеопазването се отличават от изискванията в другите области на социалния живот, поради:

-         Специфичността на медицинските дейности. Здравните услуги следва да имат необходимото качество, тъй като в тази област не трябва да има “бракувани изделия” или “бракуваните изделия” да подлежат на преработване

-         Повишената взискателност на всички членове на обществото. Срещу плащането на здравноосигурителни вноски хората искат да получават медицинска помощ с високо качество

-         Изискването на здравната реформа за фокусиране върху потребителя, поставянето на пациента в центъра на всички дейности, които се извършват в здравеопазната система

Гарантирането на качеството в областта на здравеопазването се осигурява в няколко насоки чрез:

-         Общата правна и нормативна уредба;

-         Разработването и прилагането в практиката на специфично нормиране – медицински стандарти, клинични пътеки, терапевтични алгоритми, протоколи и технически фишове, други инструкции, указания и пр.;

-         Въвеждане и прилагане на метода на акредитация на лечебните заведения.

-         Системните вътрешни и външни проверки на качеството.

-         Постоянното изучаване на мнението на потребителите и нивото на удовлетвореност на пациентите от оказаните им здравни услуги.

-         Спазването на правата на пациентите.

Правна и нормативна уредба. Във всички посочени по-долу документи въпросите на качеството са намерили своето отражение:

-         Закон за лечебните заведения

-         Закон за здравното осигуряване

-         Закон за лекарствата и аптеките в хуманната медицина

-         Закон за съсловните организации на лекарите и стоматолозите

-         Закон за народното здраве

-         Национален рамков договор

-         Национална здравна стратегия

-         Наредба № 1/2000 г. и Наредба № 13/2003 г. на Министерството на здравеопазването “за критериите, показателите и методиката за акредитация на лечебните заведения

-         Наредби на Министерството на здравеопазването за утвърждаване на медицински стандарти

-         Наредба № 29/1999 г. на Министерството на здравеопазването за устройството, дейността и вътрешния ред на лечебните заведения за болнична помощ, диспансерите и домовете за медико-социални грижи

-         Наредба № 31 на Министерството на здравеопазването да следдипломното обучение

-         Множество други подзаконови нормативни актове

-         Вътрешна правна уредба на отделените лечебни заведения и техните структурни звена Въпреки изобилието на нормативни документи, в които в една или

друга степен въпросите на качеството на здравните услуги се обсъжда, следва да отбележим липсата на системно отразяване на проблема в обобщаващ документ- стратегия или политика по качеството в национален мащаб.

Специфично нормиране в областта на здравеопазването-медицински стандарти, клинични пътеки, терапевтични алгоритми, протоколи и технически фишове, други инструкции, указания и пр.

Изброените специфични документи имат изключително значение за управлението на качеството, особено тези, които са с национално значение-медицинските стандарти и клиничните пътеки.

Стандартите представляват всички видове правила за професионално поведение, условия и режим на работа (известни като стандарти, протоколи, алгоритми, правила, клинични пътеки и т.н.), задължителни с оглед на качеството на медицинския продукт. Приетата у нас Национална програма „Медицински стандарти в Република България (2001-2007 г.)“ ( С Решение на Министерския съвет № 602 от 20.08.2001 г.) е съществен напредък в решаване проблемите на качеството. Прилага се принципна схема за структурата на стандартите. За този период са разработени и внедрени следните медицински стандарти:

  1. Анестезия и интензивно лечение,
  2. Вирусология,
  3. Гръдна хирургия,
  4. Диализно лечение,
  5. Зъботехника,
    1. Имунологична подготовка при трансплантация на органи, тъкани и клетки.
    2. Имунология,
    3. Клинична микробиология,
    4. Лицево-челюстна хирургия,

10. Медицинска паразитология,

10. Ненатология,

11. Нуклеарна медицина,

12. Клинична патология,

13. Клинична лаборатория,

14. Хирургия Разработването на стандартите продължава и това може определено да

се счита за успех в процеса на осигуряване на качеството, още повече, че тези стандарти са приети с консенсус от съответните научни медицински дружества, отговарят на всички изисквания в областта на правното нормиране и представляват ръководство за осъществяване на дейността в определената област.

Клинични пътеки - представляващи описание на обичайния начин за осигуряване на мултидисциплинарни болнични грижи за определен тип пациенти и позволяващи коментирането на отклоненията от нормата с цел непрекъснато оценяване и подобряване на работата. Като цяло клиничните пътеки осигуряват определено ниво на качеството на здравните грижи при хоспитализирани пациенти, техния брой непрекъснато се увеличава и това се отразява в НРД за съответната година.

Като най-подходящ за договаряне на качествени болнични услуги, методът на клиничните пътеки е възприет от НЗОК, като се оценява и като преходна стъпка към кейс-микс подхода и диагностично свързаните групи. Разработените и създаваните нови клинични пътеки се усъвършенстват непрекъснато в областта на прецизните индикации за хоспитализация, необходимо оборудване, ниво на квалификация на персонала, осигуряване на качеството при спазване на описания алгоритъм на лечение, правилно водене на документация и финансирането . Като цяло клиничните пътеки се оценяват като важен инструмент за подобряване на качеството на болничното лечение, но следва да се отбележи, че това се отнася само за диагнозите, за които има разработени такива клинични пътеки, тъй като съществуващите в момента клинични пътеки не обхващат всички диагнози .

Определен успех в областта на качеството е разработването на т.н. “местни“ стандарти-терапевтични алгоритми, протоколи, технически фишове, стимулирани в значителна степен от изискванията, заложени в акредитационните програми / Наредба № 1 и Наредба № 13/.

Успехите в областта на специфичното стандартизиране в областта здравните услуги са безспорни, но следва да се отбележат и някои негативни моменти :

  • Заложените в медицинските стандарти изисквания са доста високи, стандартите не са апробирани в практиката преди да бъдат публикувани, нуждаят се от периодично преразглеждане и преработване. Това на практика за сега не е осъществено, може би поради краткия срок на действието на стандартите
  • Разработените клинични пътеки в повечето случаи са разработени твърде сложно, не отразяват в достатъчна степен изискванията за качество на диагностично-лечебната и рехабилитационна дейност, недостатъчно добре са предвидени възможностите за вариации в при прилагането им и също се нуждаят от преразглеждане и и постоянно усъвършенстване • Използването на терапевтични алгоритми и технически фишове в повечето случаи е оставено на инициативата на отделните лечебни заведения и те не винаги имат достатъчната компетентност за ги разработят в необходимия ви, или ползват готови от други лечебни заведения, без да ги нагодят към спецификата на собственото си лечебно заведение

Акредитация на лечебните заведения

Една от най-разпространените процедури за оценка на качеството е акредитацията – процес, при който всяко лечебно заведение представя възможностите си за качествено извършване на определени процедури.

В България акредитацията е задължителна, въведена с изискванията на ЗЛЗ. Конкретното й приложение за болниците и ДКЦ се проведе на базата на приложението на Наредба № 1/ 2000 г. Съгласно изискванията на Наредба №1 бяха акредитирани всички подлежащи на задължителна акредитация болници и ДКЦ, оценявани по следните основни аспекти :

-         Формулиране на целите и задачите

-         Организация и управление на дейността

-         Човешки и материални ресурси

-         Спазване правата на пациента и

-         Грижи за пациента,

-         Осигуряване на качеството

-         Бизнес планиране

-         Резултати от дейността В   резултат   на   проведения   анализ   и   оценка   на   резултатите   от

акредитацията и във връзка с разширяването на видовете лечебни заведения,
подлежащи на задължителна акредитация / освен лечебните заведения за
болнична помощ и ДКЦ на задължителна акредитация подлежат
медицинските         центрове,         медико-стоматологичните         центрове,

стоматологични центрове, диспансери / с без стационар, самостоятелни медико-технически, самостоятелни медико-диагностични лаборатории, диализни центрове, домове за медико-социални грижи/ беше разработена и утвърдена нова Наредба 13/ 2003 г. за критериите, показателите и методиката за акредитация на лечебните заведения. В нея много ясно са определени обхватите на оценката, включваща:

-         качество на структурите, т.е. на условията, в които се произвеждат здравните услуги;

-         качество на дейностите, чрез които се осъществяват здравните услуги;

-         качество на резултатите от оказаната медицинска помощ. Анализирайки акредитацията като процес, внедрен в нашата страна,

могат да се направят следните по-важни изводи :

•        Разработената и приложена програма за акредитация съответства на
прилаганите в другите страни акредитационни програми и се
характеризира с :

-         наличие на акредитиращ орган;

-         изготвяне от страна на лечебните заведения, подлежащи на акредитация на самооценъчни доклади, подкрепени с необходимия доказателствен материал ;

-         посещение на лечебното заведение и провеждане на външна оценка от специално подготвени експерти, притежаващи сертификат с изготвяне на доклад;

-         присъждане на оценка и срок за който тази оценка се дава

•   При провеждането на акредитацията съгласно Наредба № 1 / 2000 г. бяха
отбелязани редица положителни моменти в дейността на лечебните
заведения като :

-         значително подобряване на организацията и управлението на дейността на лечебните заведения;

-         повишаване на качеството на дейността ;

-         получаване и изпълнение на препоръки от много квалифицирани експерти;

-         подобряване на материално техническата база;

-         двупосочен образователен процес за всички участващи в процеса;

-         като съществен момент следва да се отбележи, че НЗОК използва наличието на акредитационна оценка при сключването на договори, което е определена гаранция за високо качество на услугите в акредитираното лечебно заведение.

•   Негативните моменти при провеждането на първата фаза на
акредитацията са свързани основно с :

-         обсъждането дали акредитационният съвет е достатъчно независим орган;

-         непълноти на Наредбата и създаване на условия за формално оценяване на някои лечебни заведения.

Вътрешни и външни проверки на качеството Основната част от дейността на ръководителите на лечебните заведения е свързана с гарантиране на качество. Един от основните методи за подобряване на качеството е провеждането на вътрешните проверки, чрез които се осигурява системен преглед на отделните случаи. Всички лечебни заведения (нямаме сведения за индивидуалните практики и общопрактикуващите лекари) извършват такива проверки и това е част от рутинната дейност- седящи визитации в болниците, колегиуми с преглед на диагностични и терапевтични подходи, клинико-лабораторни, клинико-рентгенологични и клинико-патологични срещи, проверки на нивото и качеството на сестринските грижи във всичките им аспекти с цел натрупване на опит от трудните случаи. Особен напредък в тази област има в областта на клиничната лаборатория, където вътрешния контрол на качеството е задължителен елемент от дейността им.

Наличието на функциониращ механизъм на вътрешните проверки, показва, че качеството е грижа на лекарите и администраторите и повишава доверието на потребителя в системата.

Въведени системи за външен контрол на качеството от съответните финансиращи организации- НЗОК и МЗ, други организации (ХЕИ, РЦЗ, Националната система за външна оценка на качеството в областта на лабораторната дейност и пр.) са също важен механизъм за осигуряване и подобряване на качеството.

Повишаването на качеството и ефективността на договорената медицинска и стоматологична помощ се осигурява от НЗОК на базата на ефективен финансов и медицински одит на договорните партньори . Разработена е система за контролиране на качеството чрез одитиране на договорните партньори- медицински, финансов и административен одит. Посочените в таблицата данни показват, че тази дейността е рутинна за НЗОК и обема на извършените проверки непрекъснато се увеличава.

Период Медицински проверки Финансови проверки Общо
НРД 2002 4560 5061 9 261
НРД 2003 6370 7183 13 535

Изучаване на мнението на потребителите и нивото на удовлетвореност на пациентите от оказаните им здравни услуги

Ефективен метод за оценка и подобряване на качеството на базата на поддържането на постоянна обратна връзка. Това е доста разпространен вече метод в лечебните заведения, особено сред тези, които бяха обект на първата фаза на акредитацията по Наредба № 1. Удовлетвореността се изучава на базата на анализ на постъпили жалби, чрез провеждане на социологически анкети и прилагане на други методи за изучаване на мнението на пациентите Изучаването на мнението на пациентите вече може да се отбележи, че е рутинен метод в дейността на болниците и ДКЦ- анализирането на жалбите е залегнало в правилниците на почти всички лечебни заведения, а провеждането на социологически анкети се провежда текущо.

От друга страна НЗОК организира и провежда и национални изследвания за мнението на здравноосигурените лица за оказаните здравни услуги, финансирани от НЗОК. Използват се същите подходи – анализ на жалби и социологически анкети. Резултатите и от двата метода се използват за подобряване на качеството на здравните услуги.

Основните препоръки по този раздел се отнасят до :

  1. Разработка на цялостна стратегия за непрекъснато подобряване на качеството на здравните услуги;
  2. Необходимост от усъвършенстване на клиничните пътеки;
  3. Подготовка на лечебните заведение за разработване и прилагане на програми за управление на качеството.

5. Съвременна трансплантационна система

Началото на организирана система за трансплантация у нас реално се поставя през 1998 г. със създаването на мрежа от 12 донорски болници. От 1999 г. съществува и се работи по програма за научно сътрудничество в областта на органната трансплантация между Министерство на здравеопазването на Република България и Френското министерство на външните работи. Основна цел на програмата е квалификация на български специалисти в следните области: донорството на органи, чернодробна трансплантация, бъбречна трансплантация при възрастни и бъбречна трансплантация при деца под 12 години.

През февруари 2002 г. Националният център за управление на трансплантацията “Бултрансплант”, Американо-българска фондация за развитие на медицината и „Ост-девелопмент” СА сключиха споразумение за установяване на система за тъканна трансплантация, която дава достъп на българските пациенти до високотехнологични тъканни алографт-продукти. В момента този проект се развива успешно и поставя България сред водещите страни в Европа по отношение на тъканната трансплантация.

През същата година е подписано и споразумение за сътрудничество със „Сайтонет София” ЕООД в областта на клетъчната терапия. Благодарение на него е осъществена първата трансплантация на чернодробни клетки, с което България стана четвъртата страна в Европа, приложила този нов метод на лечение.

Съвременната законовата регламентация се осъществява с влезлия в сила от 01.01.2004 г. Закон за трансплантация на органи, тъкани и клетки, към който са разработени обнародвани по-голямата част от подзаконовите нормативни актове.

Със създаването от 01.01.2004 г. на Изпълнителна агенция по трансплантация (ИАТ) към министъра на здравеопазването се създадоха условия за организиране и създаване на национална система за трансплантация, както и за управление, координация и контрол на процесите в тази област. Сред задачите на Изпълнителната агенция по трансплантация е осигуряване на максимална прозрачност за всичко, свързано с трансплантацията, при гарантирана анонимност и пълно спазване на Закона за защита на личните данни, Закон за достъп до обществената информация и утвърдените обществени морално-етични норми.

В момента се извършва пререгистрация на лечебните заведения, участващи в системата за органна трансплантация в съответствие със Закона за трансплантация на органи, тъкани и клетки, както и подзаконовите нормативни актове. Тази система обхваща 12 донорски центрове, в които се извършва детекция, експертиза и осигуряване на органи за трансплантация от човешки труп: 4 в София: МБАЛСМ „Пирогов”, МБАЛ „Царица Йоанна”, МБАЛ „Света Анна” и ВМА и 8 в страната: 2 в Пловдив, Стара Загора, Сливен, Бургас, Варна, Шумен и Плевен. До края на годината се предвижда разширяването на тази мрежа от донорски центрове и с болниците в Русе, Велико Търново, Разград и Благоевград. Две лечебни заведения: МБАЛСМ „Пирогов” и МБАЛ „Александровска” извършват трансплантации на бъбреци, УБ „Света Екатерина” извършва трансплантации на сърце, бял дроб и сърце/бял дроб. Подготвя се и програма за чернодробна трансплантация в МБАЛ „Александровска”. Към момента актуалният списък на чакащите бъбречна трансплантация обхваща повече от 700 души, а очакващите сърдечна трансплантация са повече от 10 души. Подготвя се и списък на чакащи чернодробна трансплантация, като се очаква той да обхваща над 50 души.

Финансирането на трансплантациите е изцяло в рамките на бюджета на министерство на здравеопазването, което за 2003 г. е осигурило 5 318 000 лв. за финансиране на бъбречните трансплантации и подготовка на започване на чернодробни трансплантации.

Тъканните трансплантации се развиват успешно, като в момента активно функционират 3 тъканни банки: тъканната банка на МБАЛСМ „Пирогов”, осигуряваща основно костно-сухожилни тъкани, кожа, фасция и др.; Очна и тъканна банка на МБАЛ „Царица Йоанна”, осигуряваща основно роговична тъкан и самостоятелната тъканна банка „Остеоцентър България”, осигуряваща основно костно-сухожилна тъкан. В процес на регистрация и получаване на разрешение за дейност като тъканна банка е „Сайтонет – София” ЕООД, чийто предмет на дейност са основно осигуряване на клетъчни продукти – хепатоцити и стволови клетки. Данните за броя на трансплантациите и за дейностите по тъканна трансплантация са представени в Табл.1 и Табл.2.

Табл.1 Донори на органи и органни трансплантации

Година Брой

трупни

донори

на

органи

Мулти-органни Експлан-тации (%) Бъбречни трансплантации Сърде-чни Бело-дробни Сърце/

Бял

дроб

От

трупни

донори

От

живи

донори

Общо
1998 1 0 2 29 31
1999 27 0 54 16 70
2000 15 0 30 25 55
2001 2 0 4 17 21
2002 9 0 16 13 29
2003 12 11 (92%) 18 16 34 4 1 1
2004 (до 15.06.) 2 1 (50%) 4 3 7

Табл.2 Донори на тъкани и осигурени тъкани

Година Брой донори Осигурени тъкани(брой)
2001. 398 Роговици – 305 Други тъкани – 1140
2002 405 Роговици – 257 Други тъкани – 1300
2003 540 Роговици – 238 Други тъкани – 2400
2004

(до 31.05)

208 Роговици – 61. Други тъкани – 1464

Основните приоритети на съвременната трансплантационна система са в следните насоки :

  1. Оптимизиране на системата за осигуряване на донори чрез обхващане на всички подходящи болници като донорски центрове.
  2. Увеличаване на количеството и качеството на бъбречните трансплантации, поради техния голям социален и икономически ефект.
  3. Създаване на работеща програма за бъбречни трансплантации на малки деца (под 12 г.).
  4. По-нататъшно усъвършенстване на програмите за сърдечна и белодробна трансплантация.

Стартиране на програма за чернодробна трансплантация.

Вашият коментар

Вашият имейл адрес няма да бъде публикуван. Задължителните полета са отбелязани с *

Можете да използвате тези HTML тагове и атрибути: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <strike> <strong>