Новородено дете

Новородено дете.

Организмът на новороденото притежава редица съществени анатомични и физиологични особености, които го отличават много от организма на голямото дете и възрастния и го правят особено уязвим и лабилен през неонаталния период.

Термин на раждане. Нормалната бременност продължава 280 дни плюс/минус 14 дни, считано от датата на първия ден от последния менструален цикъл. Това е гестационната възраст – ГВ и е представено в гестационни седмици е 40 г.с +/- 2 или нормален термин  е периодът 38 г.с до 42 г.с. Децата родени преди или след този термин се наричат съответно недоносени (преди 37.г.с.)  или преносени по термин ( след 42 г.с. ).

Според теглото при раждане –ТР ( независимо от гестационната възраст ) новородените се разпределят в 3 групи:

- с ниско тегло под 2500 гр -  5 – 7 %

- с нормално тегло 2500 – 4500 гр -  85%

- с високо тегло над 4500 гр - 3 – 5 %.

В зависимост от корелацията ГВ и ТР, новородените се определят като :

- еутрофични – тегло между 10. и 90. персантил

- хипотрофични ( малки за ГВ ) – тегло под 10. персантил

- хипертрофични ( големи за ГВ ) – тегло над 90.персантил

Най-често съществува корелация между ГВ и ТР, но не са редки случаите, когато по ГВ детето е доносено, а е с ниско тегло. Това състояние се нарича пренатална хипотрофия ( интраутеринна хипотрофия ).

Анатомични особености

  1. Телесна маса – 2500 – 4500 гр, най-често 3300 – 3600 гр
  1. Ръст – нормално ръстът на едно новородено е в границите на 47 – 54 см, средно 50 +/- 1 см. Ръстът нараства равномерно по време на бременността и се влияе по-силно от наследствеността, в сравнение с теглото и е по-стабилен показател за оценка.
  1. Общ оглед

При възрастните главата представлява 1/8 от общата дължина на тялото. При новородените тя е около ¼ от общата дължина, което създава впечатление за по-голяма глава. Нейната обиколка след раждането е около 34 – 35 см, с 2 – 3 см по-голяма от обиколката на гръдния кош. Лицевата част на черепа е малка, костите са твърди, но не са напълно срастнали. Голяма фонтанела – нормално е с ромбовидна форма и размери 20 /20 мм, а окципиталната фонтанела е затворена при повечето доносени новородени и е отворена най-често при недоносените. Нейните патологични промени ( хлътнала, напрегната ) са признаци за заболяване ( дехидратация, болести на ЦНС ).

Ушите на доносено новородено са с добре оформени ушни миди, отделени от главата, а при недоносените – обратно.

Крайниците – относително къси – 1/3 от общата дължина на детето, флексирани в лакътни и коленни стави и приближени към тялото.

Кожа – гладка, розова, с добър тургор и еластичност, покрита с нежни косъмчета (лануго), които при недоносените са по-изразени. Тя е лесна входна врата за инфекции поради доброто кръвоснабдяване и ниския локален имунитет. Добре развит рецепторен апарат за температура, допир, болка.

Подкожна мастна тъкан – добре развита при еутрофично и хипертрофично новородено и редуцирана при недоносени.

Ноктите при доносените деца са меки и излизат от нокътното ложе.

  1. Мускулна система – 23 % от телесната маса, недобре развита. До 3. – 4. месец нормално се наблюдава физиологичен хипертонус, свързан с особеностите на ЦНС.
  2. Кости – меки, еластични, съдържат повече вода, по-малко плътни вещества, по-богато кръвоснабдени. Според ядрата на вкостяване се определя костната зрялост на плода.
  3. Дихателна система- хоризонтален ход на ребрата, слаба интеркостална мускулатура, висок стоеж на диафрагмата. Дихателната честота у новороденото нормално е 40 – 60 / мин. Новороденото диша основно през носа. За установяване на ефективна белодробна вентилация след раждането е от основно значение наличието на сърфактант, чието нормално образуване и натрупване завършва към 32. – 34. ГС.  Недостигът или липсата му ( недоносени ) води до образуване на ателектази и развитие на хиалинномембранна болест ( ХМБ ).
  4. Сърдечно-съдова система – сърцето на новороденото е относително голямо, почти хоризонтално разположено. То има малък ударен обем, повишена скорост на кръвообръщение и широки, с ниско съпротивление кръвоносни съдове. Нормалната сърдечна честота у новороденото е около 120 – 160 уд / мин. Кръвното налягане е ниско – 40 – 80 мм Нg.
  5. Храносмилателна система – намалени функционални възможности у новороденото и малкото кърмаче, малък обем на стомаха, широка кардия, ниска чернодробна и ензимна активност, лабилна обмяна на веществата. Тези особености налагат по-честото хранене с по-малки порции храна в зависимост от теглото и общото състояние на детето.
  6. Пикочо-полова система – Бъбреците функционират още вътреутробно, отделят урина. Пикочният мехур е с малка вместимост – 50 – 80 мл. При доносени новородени момчета е завършен десцензус тестикулорум. При момичета – големите лабии покриват малките.

10.  Нервна система – относително голям главен мозък ( 350 – 400 гр ), с тънка кора, набелязани големи бразди и добре представени ядра. Стволовите структури, гръбначният мозък и вегетативната нервна система са със завършен строеж и функционална зрялост. Постнатално ЦНС продължава да се развива, продължава миелинизацията на пирамидните пътища, а екстрапирамидните са добре представени. ЦНС е с повишена ранимост, лесно възникват възбудни и задръжни процеси, със склонност към генерализация и повишена гърчова готовност. За периода на новороденото е характерна физиологичната мускулна хипертония и примитивни рефлекси, които на различни етапи от кърмаческата възраст отпадат и се появяват други. Сетивните функции – вкус, обоняние и осезание са добре развити. Детето чува още от първите дни, зрението се развива постепенно, като в началото има перцепция за светлина.

11.  Биологични особености на новороденото – хидролабилност, термолабилност, трофолабилност, имунологична хипореактивност.

Рискови групи

Като новородени деца с висок риск се приемат децата, родени в депресивно състояние, децата на майки с диабет, недоносени деца, преносени деца, деца с интраутеринна хипотрофия, деца, родени от многоплодна бременност, деца с малформации, деца на майки с хронична интоксикация (алкохол, никотин, наркотици).

За определяне на степента на риска за новороденото е от значение информацията от анамнезата за протичането на бременността: коя по ред е, какви смущения е имала майката по време на бременността, генетична предиспозиция за малформации, тенденция за спонтанни аборти, предхождащи мъртвораждания, преждевременни раждания, патология на бременността, специфични предлежания на плода. Анамнестичните данни за анатомична или функционална дистокия челно, седалищно, лицево, напречно предлежание на плода, раждане чрез спешно секцио са фактори, които повишават риска за новороденото.

І. Новородени деца, родени преди срока на бременността – недоносени деца

ІI. Новородени деца с интраутеринна  хипотрофия

III. Новородени деца с тегло по-голямо за гестационната възраст.

Честата причина за развитие на фетална хипертрофия е т.нар. гестационен диабет на бременната или манифестна форма на болестта. За тези новородени е характерно повишено ниво на инсулин в кръвта, който е причина за хипогликемии в първите дни. Това се дължи на хиперплазия на β-клетките в панкреаса на плода от хипергликемията на майката. Най-сериозните аномалии и увреждания се развиват в първите 10 седмици от бременността, когато диабетът на майката не е компенсиран. При детето състоянието се нарича диабетна фетопатия. Децата се раждат с ТМ над 90. персантил (обикновено над 4000 – 4500 гр). Те имат характерен вид – високо тегло, изразено окосмяване, плеторичен фациес, склонност към хипогликемии и гърчове.

Редица биологични фактори (ръст, конструкция на родителите, преносеност без плацентарна инсуфициенция) могат да бъдат причина за раждане на дете с по-голямо тегло. Хипертрофичните новородени деца са рискова група деца, поради склонността към метаболитни отклонения в послеродовия период, по-чести родови травми, респираторен дистрес синдром.

ІV. Преносено  новородено ( Postmaturitas ) Родените след 42 г.с. деца с данни за дисматуритет са преносени новородени. Поради дегенеративни промени и намаляване на хранителни и респираторни функции на плацентата след 42 г.с. се появява плацентарна инсуфициенция. Плодът започва да страда от хронична хипоксемия и недохранване. Родените деца са с характерен вид – по-дълги, с редуцирана подкожна мастна тъкан, суха набръчкана кожа, която се лющи по дланите и стъпалата. Поради придружаващата интраутеринна хипоксия околоплодните води често са мекониални. Мезентериалната хипоксия води до повишена перисталтика и отделяне на мекониум, така че кожата и пъпната връв са оцветени в зелено. При този контингент по-често настъпват нарушения в авторегулацията на мозъчните съдове, израз на което е исхемичната енцефалопатия. Тежките метаболитни и диселектролитни нарушения се обуславят най-често от смутената бъбречна и чернодробна функция на базата на тежък синдром на хипервискозитет. Поради високата перинатална смъртност и честите усложнения в хода на адаптацията преносените деца са рисков контингент и изискват интензивно наблюдение и грижи.

V. Новородени от многоплодна бреченност ( бигемини, тригемини )

Честота – двуплодни бременности 1:90 ; триплодни – 1:800. Една трета от близнаците са монозиготни, т.е. идентични ( еднояйчни ). Те имат обща плацента и хорион, но отделни амниотични сакове. За високия риск за тези деца от значение са следните фактори:

- висока честота на патологичната бременност (прееклампсия, патологични предлежания, оперативно родоразрешаване) и преждевременни раждания

- синдрома на фето-фетална трансфузия (наблюдава се само при деца – монохориати). Може да настъпи остро или хронично.

-  перинатална асфиксия (особено на втория близнак или при триплодна бременност)

- пренатални исхемични и хеморагични церебрални увреждания (левкомалации, кръвоизливи)

- интраутеринна хипотрофия

VІ. Новородени с перинатална асфиксия.

Перинаталната асфиксия се развива при невъзможност за осъществяване на нормален газообмен. Настъпващите нарушения в организма на новороденото са комплексни и разностепенни. Засягат всички основни функции и системи. По-значителни промени в ЦНС са следствие на исхемични и хеморагични процеси. При доносените деца се развива хипоксемично-исхемична енцефалопатия (ХИЕ), а при недоносените – перивентрикуларна левкомалация.

ГРАНИЧНИ  ФИЗИОЛОГИЧНИ СЪСТОЯНИЯ

Гранични физиологични състояния или адаптационни прояви у новороденото са израз на адаптацията към екстраутеринните условия на живот. Техният бързопреходен характер, ненарушеното общо състояние на новороденото, липсата на необходимост от специално лечение и проявата им при по-голям брой от новородените, дават основание да се приемат като физиологични адаптационни прояви. При т.нар. „рискови новородени” тези безобидни адаптационни прояви могат да се изявят по-тежко, да траят по-дълго, да надхвърлят границите на физиологичното и да наложат някакви терапевтични мерки.

  1. Erythema neonatorum – физиологично зачервяване на кожата през първите 2 -3 дни след раждането, последвало от дребно-ламелозно залющване. Дължи се на разширяване на повърхностните капиляри. Може понякога да маскира ранна прява на иктер ( при хемолитична  болест на новороденото ). Налага омазняване на кожата.
  2. Erythema toxicum neonatorum – петнисто-папулозен обрив по лице, тяло и крайници, демонстриран през 2 – 3 денонощие. Може да се оформят и малки везикули. Дължи се най-вероятно на алергична кожна реакция към високото белтъчно съдържание в майчината коластра. Изчезва след 3.ден.
  3. Scleroedema neonatorum ( склередем ) – през 2.–3. ден – склонност за задържане на течности и образуване на отоци по крайници, седалище и супрапубично, по-силно изразени при недоносени и незрели деца. Дължи се на преходни нарушения в електролитния баланс на организма поради релативна бъбречна инсуфициенция (увеличение на натрий-хлорното съдържание в кръвта). Този оточен синдром е бързопреходен, налага адекватно оводняване и затопляне на детето.
  1. Физиологичен спад на тегло – при всички новородени през първите 3 – 4 дни. Обикновено губят около 3 – 8 % от рожденото си тегло. Причините са комплексни. Възстановяването на теглото става до края на 6.ден (при  25% от децата), а при останалите – до 10.-15. ден.
  2. Транзиторен фебрилитет – при спад на тегло над 8 – 10 % се наблюдава повишение на температурата до 38 – 39 гр. Този фебрилитет съвпада с момента на максимален тегловен спад. Общото състояние на детето е запазено, но то е неспокойно и жадно, със сухи лигавици. Лечение – адекватна рехидратация.
  3. Физиологична жълтеница на новороденото – развива се в първите няколко дни след раждането при здрави новородени деца. Причината е разрушаването на феталните еритроцити и ограничената способност на черния дроб да конюгира билирубина. Касае се за рубиниктер, появяващ се след първото денонощие, засилващ се постепенно при добро общо състояние на новороденото. Липсва промяна в цвета на изпражнения и урина. Избледняването на физиологичната жълтеница става не по-късно от края на първата седмица при доносените и третата седмица при недоносените. Специално лечение не се налага.
  4. Жълтеница от майчина кърма – сравнително честа. Дължи се на повишено количество прегнандиол и ненаситени мастни киселини в майчината кърма. Протича подобно на физиологичната жълтеница, но се появява по-късно, в края на първата седмица и трае по-дълго (няколко седмици, дори месеци). При много високи стойности на серумния билирубин се препоръчва прекъсване на кърменето за 2 – 3 дни и като диагностичен тест,  жълтеницата бързо намалява и кърменето може да продължи.
  5. Полова ( хормонална ) криза – при около 50 % от новородените и при двата пола към 5.– 7. ден млечните жлези се уголемяват, стават плътни и леко болезнени, но без зачервяване на надлежащата кожа. При лек натиск от жлезата може да се отделят няколко капки коластроподобен секрет. Дължи се на преминаване от майката през последните месеци от бременността на естрогени и пролактин. Лечение не се налага, това състояние се нормализира до 2. – 3. седмица. През това време гърдите не трябва да се травмират и изцеждат поради риск от развитие на неонатален мастит. При някои деца от мъжки пол тестисите се уголемяват (едно- или двустранно) поради натрупване на течност в скроталната торбичка – хидроцеле. Преминава без лечение за няколко седмици.

АНАТОМОФИЗИОЛОГИЧНИ  ОСОБЕНОСТИ  НА  ДЕТСКАТА  ВЪЗРАСТ.

Незавършеният процес на растеж и развитие е най-характерната биологична особеност на детския организъм, която го отличава от възрастния. Растежът и развитието протичат непрекъснато в определена последователност и взаимовръзка, те са 2 страни на едно цяло. Растежът отразява преди всичко количествените изменения в организма, а развитието – качествените промени. От момента на раждането до превръщането на детето във възрастен човек, то преминава през определени стадии или периоди на детската възраст.

  1. Вътреутробното развитие с 2 основни подпериода: ембрионален (до 3.месец ) и фетален (от 3. до 10. лунарен месец).

Ембрионален – извършва се органогенезата. Въздействието на вредните фактори води до развитие на ембриопатии – груби анатомични пороци и тежки дисплазии.

Фетален – нарастване на органите по размери и маса и се диференцират функционално. Неблагоприятните фактори в този период водят до: задържане в растежа (хипоплазии) или нарушения в диференциацията (дисплазии).

  1. Период на новороденото (от раждането до края на 1. месец или до 28. дневна възраст)

Това е период на адаптация: установяват се спонтанно белодробно дишане, включва се малкия кръг на кръвообращението, затваря се боталовия проток, закърняват пъпните кръвоносни съдове, установява се самостоятелна, но несъвършена терморегулация. Характерна е незрелостта на всички органи и системи, особено на ЦНС. Новороденото се ражда само с безусловни рефлекси (сукателен, гълтателен и др.) и почти през цялото денонощие, с изключение на времето на хранене, спи. То бързо увеличава теглото си  (с 800 – 1000 гр за периода), което предполага голяма активност на обменните процеси. За този период е характерна незрялата имунна система – основно пасивно преминалите през плацентата IgG, а IgМ и  IgА не преминават. Ако има наличие на висок титър на IgМ, това говори вероятно за вътреутробна инфекция.

Патологията, която е най-характерна за тази възраст: вродени аномалии, родов травматизъм, вътреутробна асфиксия, вродени инфекции, хемолитични и хеморагични болести, инфекции. В тази възраст е най-високата детска смъртност.

  1. Кърмачески период (от края на 1. месец до края на 12. месец или 1 год. възр.)

Това е периодът на най-интензивно физическо, нервно-психическо, моторно и интелектуално развитие. В края на периода кърмачето е утроило теглото си на раждане, а ръстът е увеличен с около 24 – 25 см. Обиколката а главата – с 11 -12 см (т.е. средно с 1 см на месец). Променят се телесните пропорции и се приближавата до тези на възрастния за сметка на порастване на крайниците. Прорастват първите 6 – 8 зъба. В този период настъпват промени и във възможностите и потребностите на организма по отношение на храносмилателната система и обменните процеси поради интензивните темпове на растеж. След 4.-5. месец започва въвеждането на немлечни храни (пюрета, кисели, месо, яйца) и в края на периода постепенно детето се подготвя за приемането на общата храна, с която се хранят възрастните.

Детето научава да изговаря първи думи, да разбира речта на възрастния.

Все още имунната система не е достигнала своята зрялост. В края на 3.-4. мес се изчерпват пасивно преминалите от майката антитела, а собствените все още не са достатъчно. Това обуславя по-високата инфекциозна заболеваемост, най-често по отношение на дихателна и храносмилателна система. Пневмониите протичат по-тежко, острите храносмилателни разстройства водят до по-тежки дехидратационни промени.

Все още продължават да се проявяват вродените аномалии (кардиопатии, инфекции, родов травматизъм). Висока е също и детската смъртност.

  1. Период на ранното детство ( яслена възраст – от 1 до 3 години )

В този период се забавят темповете на растеж, но все още са високи. Затваря се голямата фонтанела и приключва прорастването на млечните зъби. Настъпва стабилизиране на функциите на всички органи и системи. До края на периода приключва и съзряването на имунната система, което се отразява на намаляване на честота на инфекциозните заболявания.

За ранното детство е много характерно бързото усъвършенстване на двигателните функции и активността на детето, говора и психиката, разширяват се социалните му контакти и познавателни възможности. Децата стават по-любопитни ! Като следствие се отбелязва повишаване на честотата на травматизма, нещастните случаи, аспирациите на чужди тела, изгаряния и др. В тази възраст настъпва самоконтрола върху тазовите резервоари. Основна задача пред родителите става възпитанието.

  1. Предучилищен период (от 3 до 6 години)

През този период постепенно спадат темповете на растеж, но в тази възраст се наблюдава първото физиологично издължаване за сметка на крайниците. В края на периода започва смяната на млечните зъби с постоянните. Храненето на децата практически вече не се различава от храненето на възрастните. През този период все още са чести инфекциозните заболявани, но протичат вече по-леко и доброкачествено. Зачестяват детските алергози, болестите на съединителната тъкан, хемобластозите, уличният травматизъм (най-честата причина за смъртност в тази възраст).

През този период се наблюдава интензивно интелектуално развитие и усложняване на трудовата деятелност.  Към 5. год. децата вече свободно говорят на майчиния си език, проявяват огромно любопитство, задават много въпроси на възрастните. Проявяват се вече основни черти на характера на детето.

  1. Училищен период с 3 подпериода :

а) ранна училищна възраст – от 6 до 11 години

б) средна – от 11 до 14 години

в) юношеска – от 14 до 18 години

През първите 2 подпериода (от 6 до 14 год. възраст) се отбелязва по-бавно, но устойчиво развитие и растеж, които фактически доближават детето до възрастния. Интензивно развитие търпи мускулно-скелетната система и почти се доближава до тази на възрастните. Съзъбието вече е напълно подменено с постоянните зъби. Умствените възможности нарастват значително. Развиват се качества като дисциплинираност, воля, самостоятелност.

Най-важната промяна през втората половина на този период е пубертетът. Той се характеризира с морфологични, функционални промени, както и със значителен растежен тласък – само за 1 година децата могат да израстнат с повече от 10 – 15 см. Половото развитие и осъзнаване в тази възраст определя някои нови черти в поведението на тези деца. Зачестяват междуличностните конфликти, увеличават се суицидните опити.

Юношеската възраст (включваща почти цяло 10-тилетие – от 11 – 12 год. до 21 г.) е преходният период от детската към зрялата възраст. Някои автори приемат, че юношеството започва малко преди пубертета и го разделят на ранна юношеска (11 -14 год), средна юношеска (15-17 год) и късна (18 – 21 год). Дали юношеството завършва на 18 или на 21 години зависи основно от законодателството на различните държави. През последния век акцелерацията накара някои законодателства да намалят възрастта за зрелост от 21 на 18 години.

Вашият коментар

Вашият имейл адрес няма да бъде публикуван. Задължителните полета са отбелязани с *

Можете да използвате тези HTML тагове и атрибути: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <strike> <strong>