Хирургично лечение на рака на млечната жлеза

Ракът на млечната жлеза е най – честият злокачествен тумор при жените у нас и в повечето развити страни ( 25 % от всички злокачествени новообразувания ) и на второ място сред причините за смърт при онкологични заболявания .

Карциномът на гърдата се характеризира с дълъг период на развитие и значително разнообразие в своите биологични и клинични прояви при отделните пациентки , като при част от случаите може да протича агресивно и за кратък период от време .

Етиология : Етиолодията на рака на гърдата все още не е напълно известна . През последните две десетилетия значително се развиха познанията за молекулярната биология и генетичните особености на страданието . Беше открит и се превърна в най   дискутабилният прогностичен маркер при рака на млечната жлеза рецепторът HER 2 (  HUMAH EPIDERMAL GROWTH FACTOR RECEPTOR 2 ) , локализиран в дългото рамо на хромозома 17 . Амплификацията на HER 2 гена води до синтез на HER 2     протеин в нива от 10 до 100 пъти по -  високи от тези , установени в нормалния      епител на гърдата . HER 2 свръхекспресията се асоциира с по – агресивно поведение на тумора , по – кратка преживяемост на болните и лоша прогноза . Сравнителна оценка на HER 2 позитивни и негативни тумори установява , че HER 2 позитивните тумори са по – чести при млади жени ( под 40 г . ) , туморите имат по – големи размери по – често при тях се наблюдават метастази и рецидиви , и са много по – слабо чувствителни към стандартните схеми на химеотерапия и хормонотерапия .

Рискови фактори и скрининг :

Ракът на млечната жлеза   е хетерогенно полифакторно заболяване .   Епидемиологични проучвания идентифицират множество рискови фактори , които    повишават вероятността за поява на рак на гърдата при жените :

u      възраст – по – голяма честота между 50 и 60 г . ;

u      липса на раждане при жени над 35 г . ;

u      ранно менархе ( под 11 г . ) и късна менопауза ( над 53 г . ) ;

u      високи пременопаузални нива в кръвта на инсолиноподобен растежен фактор – 1 и високи постменопаузални нива на естрогени ;

u      фамилна анамнеза – близки роднини с рак на млечната жлеза ;

u      анамнеза за вече развил се рак в едната гърда ;

u      анамнеза за други злокачествени тумори ;

u      продължителна употреба на хормонални препарати ;

u      бенигнени заболявания на гърдата с потенциал за малигнена дегенерация ;

Скрининг :

v       ежемесечно самоизследване след 20 г . възраст ;

v       ежегоден клиничен преглед след 35 години ;

v       мамографско изследване всяка втора година след 40 г . и eжегодно в интервала 50 – 69 г . , съпътствано от физикални прегледи .

Патоморфология на РМЖ

Най – често карциномът на гърдата се открива

в горен външен квадрант ( 45 % ) . В 55 – 60 %

от случаите е засегната лявата гърда . Неоплас -

тичният процес може да се развие от епителния

слой на каналчетата с различен калибър ( дукта -

лен карцином ) или от лобулите ( лобуларен кар -

цином ) . РМЖ се разделя на два основни вида -

инвазивен и неинвазивен . Според диференциа -

цията на тумора бива – високо диференциран ,

умерено диференциран и ниско диференциран .

Хистологични варианти на рака на гърдата:

Стадй T N M
I T1 N0 М0
IIA T0 N1 М0
T1 N1 М0
T2 N0 М0
IIB T2 N1 М0
T3 N0 М0
IIIA T0 N2 М0
T1 N2 М0
T2 N2 М0
T3 N1 М0
T3 N2 М0
IIIB T4 N0 М0
T4 N1 М0
T4 N2 М0
IIIC всяко Т N3 М0
IV всяко Т всяко N М1
Патоморфологични форми на РМЖ

Неинвазивни
Дуктален карцином in situ ( интрадуктален , DCIS )
Лобуларен карцином in situ ( LCIS )
Инвазивни
Инвазивен дуктален карцином
Инвазивен лобуларен карцином
Медуларен карцином
Муцинозен карцином
Папиларен карцином
Тубуларен карцином
Комедокарцином
Инфламаторен
Morbus Paget
Анапластичен карцином
Други

Т – първичен тумор    Т – няма данни за първичен тумор

Т1 – тумор с големина 2 см или по малко в най – големия си диаметър

Т2 – тумор по – голям от 2см, но не по – голям от 5 см в най – големия си диаметър

N0 – няма метастази в лимфните възли

N1 – метастази в подвижен ипсилатерален аксиларен л. в.

N2 – метастази във фиксирани ипсилатерални аксиларни л. в.

M0 – отсъствие на метастази

M1 – наличие на далечни метастази

Диагноза на РМЖ

Ранната диагностика е най-важната предпоставка за успешното лечение. Основна роля при първичната диагностика на РМЖ играе т.нар. “тройна диагностика”, включваща клиничен преглед, образна диагностика и пункционно-биопсичен метод.

Първоначална диагноза (при съмнение за РМЖ)

u      Обща и специфична анамнеза.

u      Общ и локален клиничен преглед

u      Лабораторни изследвания

u      Образни изследвания (ехография на млечна жлеза, мамография, КАТ, ЯМР)

u      Тънкоиглена аспирационна биопсия.

u      Щанцова (гилотинна) биопсия – силно препоръчителна.

u      Ексцизионна биопсия (рядко)

u      Инцизионна биопсия (само при канцероматозен мастит).

Мамография на млечна жлеза.

А: без  изменения

Б:  с изменения

А                                     Б

ЛЕЧЕНИЕ НА РАКА НА МЛЕЧНАТА ЖЛЕЗА

Лечението на РМЖ е комплексно и включва хирургия, лъчетерапия, химиотерапия и хормонотерапия.

ХИРУРГИЧНО ЛЕЧЕНИЕ

Хирургичното лечение на РМЖ е следвало винаги развитието на хиругията и е извървяло дълъг път от древността до наши дни. Древни описания на хирургичното лечение на РМЖ се откриват още през 1600-година пр.н.е. в папируса на Едвин Смит, където анонимен автор описва лечение на ракови изменения на млечната жлеза чрез изгаряне, използвайки нажежена сонда. 20 века по-късно Хипократ посочва, че е по-добре да не се прилага никакво лечение, поради обстоятелството, че лекувани болните умират по-бързо, отколкото ако не се лекуват.

През II век пр.н.е. Гален описва рака като системно заболяване, дължащо се на излишно количество “черна жлъчка”, което следва да бъде лекувано по хирургичен път. В края на XVII пр.н.е. Става ясно, че обикновената ексцизия на тумора е недостатъчна за лечението, а Валсалва представя схващането, че метастазирането настъпва по лимфните пътища към регионалните лимфни възли. През 1882 г. William Halsted въвежда радикалната мастектомия и продължително време лечението на РМЖ се доминира от неговата теория.

След многогодишни експериментални изследвания на Bernard Fisher става ясно,че общоприетата класическа хипотеза на Halsted за локорегионалния характер на заболяването търпи измемение на базата на съвременните изследвания върху биологията и метастазирането на туморите. Основното схващане в теорията на Halsted, че РМЖ е локорегионалнално заболяване бе заменена от схващането, че той е системно заболяване още преди диагностицирането му. Тази нова теория за биологията на РМЖ дава теоретична и експериментална научна обосновка за приложение на консервативната хирургия и предизвиква продължаващата дискусия за ролята и обема на аксиларната лимна дисекция.

На снимката се вижда (централно) американският

хирург William Halsed със  свои колеги в Берлин.

Следващият етап в развитието на консервати хирургия е натрупването на голям клиничен материял , даващ възможност за сравнителни резултати. Известни са две големи рандомизирани проучвания – в САЩ и Милано, показващи че резултатите с радикална и консервативна хирургия не показват разлика по отношение на преживяемост и локани рецидиви при болни в I и II стадий на заболяването. Различните консервативни хирургични методи винаги се комбинират с постоперативна лъчетерапия, което значително намалява риска от локален рецидив.

Определящи за обема на хирургичната интервенция са бидът на тумора и стадия на заболяването. Премахването на цялата млечна жлеза, в която се намира туморния процес се нарича мастектомия. Ранното откриване на заболяването все по-често дава възможност да се запазва засегнатата гърда чрез извършване на органосъхраняващи операции.

Показания за хирургично лечение при РМЖ

u      Болни с РМЖ в I и II  стадий.

u      Болни с РМЖ в III стадий след проведена неадювантна терапия.

Противопоказания

u      Инфламаторен рак на млечната жлеза

u      Наличие на далечни метастази – IV стадий

u      Фиксиране на тумора към ребрената дъга ма

u      Линфедем на ръката вследствие аксиларни метастази

u      Сателитни лезии извън предполагаемия кожен разрез

u      Невъзможност за обща анестезия

Основно използвани видове операции

I Мастектомии

u      Мastectomia radicalis a modo Halsted -

включва отсраняване на  пракцялата млечна жлеза

с тумора, m. Pectoralis major, m.Pectoralis minor

пълна лимфна дисекция на I, II и III ниво на ак -

силата. В съвременната хирургична практика се

използва все по – рядко, обикновено при локално

авансирали карциноми.

u      Разширена радикална мастектомия

базира се на концепцията на Halsted, като включва ексцизия “ en blok “ и на парастерналните лимфни  възли, а в някои слючаи и супраклавикуларна лимфна

дисекция. В днешно време няма практическо приложение.

u      Модифицирана радикална мастектомия -

за първи път е подробно описана от Patey и Dyson

през 1948 г. Извършва се в два варианта – с отстраняване на m. Pectoralis minor ( по Patey i Dyson ) и със запазване на малкия пекторален мускул – вариянт по Auchincloss, Scanlon или Madden. Предимствата на операцията пред радикалната мастектомия на Halsted

са  по – добрите козметични и функционални резултати,   както и по – големите възможности за евентуална мамарна реконструкция. По настоящем модифицираната радикална мастектомия е операция „златен стандарт “ при РМЖ, с която се сравняват всички останали лечебни методи.

u      Обикновена мастектомия

при нея се отстранява млечната жлеза с

тумора без да се прави лимфна дисекция

в аксилата – при болни с локален рецидив

след органосъхраняваща операция с дисекция

на аксилата ; при болни с авансирали тумори ;

при възрасни болни в увредено състояние.

u      Субкутанна мастектомия

постига се отстраняване на 90 % от жлезния

паренхим и се запазва ареоломамиларния комплекс -

използват се ограничено като профилактични операции

при високо рискови пациентки с неуточнени лезии.

Необходимо е поставянето на имплантант, заместващ

отстранената жлезно – мастна тъкан.

  1. Oрганосъхраняващи операции ( консервативна хирургия )

Включва различни видове операции, отсраняващи тумора с различен обем от жлезата,

но с еднакъв краен резултат – запазване на гърдата.

u       Квадрантектомия с лимфна дисекция на аксилата

и задължителна адювантна ( следоперативна ) лъчетерапия -

извършена за първи път в Милано през 1973 г. От Umberto

Veronesi – включва отстраняването на ¼ от млечната жлеза,

заедно с голяма част от надлежащата кожа, мамарната тъ -

кан на 3 см от тумора и подлежащата fascia pectoralis

superficialis и пълна аксиларна лимфна дисекция на трите

нива.

u      Лъмпектомия и задължителна адювантна лъчетерапия -

отстраняване на туморната формация, заедно с 1 – 3 см от

околната жлезна тъкан, без да се достига до премахването

на ¼ от млечната жлеза.

u      Туморектомия и задължителна адювантна лъчетерапия -

представлява отстраняване на туморната формация и минимално количество от околната жлезиста тъкан –

около 0,5 – 1 см.

Противопоказания за органосъхраняващи операции:

u      Tумори с големина над 3 см ( в САЩ над 5 см )

u      Тумори с централна локализация

u      Мултицентричност на процеса, доказан мамографски или с предполагаема висока вероятност, въз основа на хистологично изследване

u      Малка по размери млечна жлеза

u      Проведена вече предоперативна лъчетерапия

u      карцином на гърдата при мъже ( поти винаги е с централна локализация )

u      Колагеноза

u      Невъзможност за адекватна адювантна лъчетерапия.

Аксиларна лимфна дисекция.

Обемът на лимфната дисекция при РМЖ продължава да бъде най-дискутабилният въпрос. От една страна се изтъква ценният принос на дисекцията да стадира точно заболяването, с което да допринесе за правилно по-нататъшно поведение, както и възможността да се яви като лечебен метод при част от пациентките. От друга страна се отчитат усложненията, с които тя е свързана, както и слабото й влияние върху изхода на заболяването в голям процент от случаите. Според обема си аксиларната лимфна дисекция може да бъде:

u      Пълна (обхваща трите нива лимфни възли)

u      Ограничена ( I и II ниво)

u      Ниска (I ниво) пробна (няколко възли от I ниво)

u      Биопсия на сентинелни лимфни възли

u      Селективна (отстраняване на макроскопски съмнителните за метастази Л.В.)

u

Разширена – аксиларната лимфна дисекция се съчетава с отстраняване на парастерналните Л.В.

Сентинелна биопсия

Въвеждането през последните 7-8 години на новата техника – изследване на „сентинелни“ (стражеви) Л.В. съществено спомогнаха за решаването на проблема за обема аксиларната лимфна дисекция.

Изследването на сентинелните Л.В. Е миниинвазивен диагностичен метод, при който се откриват, отстраняват и изследват един или малко на брой Л.В. Те са носители на информация за статуса на цялата аксила. Маркирането им става с багрило или радионуклеотид, приложени поотделно или в съчетание, ижнектирани в гърдата около тумора или на друго място. Като силно лимфотропни вещества маркерите навлизат в лимфната система и по пътя на лимфното оттичане и метастазиране достигат до първия лимфен възел, до който би стигнал туморния процес. Научните проучвания показват, че ако няма инвазия в първите Л.В., то няма и в останалите подмишнични Л.В. и целия лимфен статус е отрицателен. В тези случаи може да се избегне системната лимфна дисекция и усложненията, до които тя води без това да се отрази неблагоприятно върху успеха на лечението.

Стадийно ориентиран подход на хирургично лечение при карцином на гърдата

u      При болни в I – IIА стадий

Стандартното поведение е органосъхраняваща операция с лимфна дисекция със задължителна адювантна лъчетерапия или при противопоказания – модифицирана радикална мастектомия. Следоперативната лекарствена терапия и лъчетерапия е по съответните показания.

u      При болни в IIB – III стадий

Хирургичната интервенция се предхожда от  неоадювантна лекарствена терапия. Според отчетения терапевтичен отговор ( различават се пълен, частичен, минимален и без промяна ) се определя обема на операция- от органосъхраняваща до съответен вид мастектомия. Адювантната лекарствена терапия и/или лъчетерапия е по съответните показания.

u      При болни в  IV стадий – хирургичното лечение не е показано. Лечението

включва лекарствена терапия или лъчетерапия и палиатижни грижи. В този стадй на РМЖ се цели удължаване живота на болните и подобряване качеството им на живот.

Други видове лечение на РМЖ

Лъчетерапия: Лъчелечението продължава да бъде един от основните елементи в съвременната терапия на РМЖ. Развитието на лъчетерапевтичната техника доведе до необходимоста от създаването на модерни планиращи системи, които понастоящем са в основата на лъчелечебния процес.

Химиотерапия: Неиното развитие се движи паралелно с развитието на фармацефтичната индустрия. Бива:

u      предоперативна

u      следоперативна

u      системна

u      локорегионална

Хормонотерапия: В последните години все по – често навлиза в практиката

Вашият коментар

Вашият имейл адрес няма да бъде публикуван. Задължителните полета са отбелязани с *

Можете да използвате тези HTML тагове и атрибути: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <strike> <strong>