Коксартроза

Артрозната болест представлява най-често хронично заболяване на опорно двигателният апарат.То има прогресиращо протичане и засяга значителна част от хората.Независимо че при по младите хора се среща значително по-рядко, а над 50 годишна възраст засяга до 20% от хората, то не е старческо заболяване.Възрастовите промени в ставите имат някои морфологични белези, сходни с тези при артрозата, но от етиологична и патогенетична гледна точка нямат нищо общо с нея.Докато при възрастовите изменения в ставите са налице данни за остаряване на тъканите, образуващи ставите, предимно производни на съединителната тъкан, то при артрозата са налице данни за износване на ставите и промени, свързани с това износване, преди всичко на ставния хрищял.Така че, докато възрастовите промени са резултат на остаряване на съединителната тъкан, при артрозната болест съществува износване на хрущяла в резултат на несъответствието, което е възникнало по различни причини (вродени или придобити), между натоварването на дадена става( натиск и триене) и способноста на хрущяла да издържа на тези натоварвания.Едно от доказателствата за стойноста на биомеханичната теория е честотата на локализацията на артрозните промени на различните стави.При -най натоварените стави  – гръбначният стълб, коленете и тазобедрените, се срещат най- често артрозни промени, докато в областа на ставите на горния крайник артрозната болест се среща много рядко.

Анатомични и функционални особенности

на тазобедрената става

Тазобедрената става (ТБС) е най- голямата и стабилна става в опорно-двигателният апарат.Реакцията на опората се предава по долния крайник през ТБС към таза и трупа при ходене и други локомоторни дейности.ТБС понася също и тежеста на трупа, главата и горните крайници.Голямото и натоварване е една от предпоставките за претоварване на ставният хрущял и развитие на артрозни промени.

Тазобедрената става е мултиаксиална, сферична става, която е много стабилна поради дълбокото потъване на главата на фемура в ацетабулума.Ставата е подсигурена от здрава ставна капсула и връзки и мощна околоставна мускулатура.Ацетабулума е конкавният ставен партнъор.Той е полусфера, насочена встрани , напред и надолу и се задълбочава от ставна устна, представляваща фиброхрущялен пръстен.Ставния хрущял има подковообразна форма, като е по- дебел в латералната си част.Централната част на ставната повърхност не е покрита от ставен хрущял.

Главата на бедрената кост е конвексния  ставен партнъор.Тя е сферична по форма и се свързва с фемура чрез шийката на бедрената кост, която е насочена медиално, нагоре и напред.

Нормалните стойности на шийно-диафизарния ъгъл са между 150 – 160 градуса при раждането и постепенно намаляват до 120 – 135 градуса при възрастен индивид.Под и над тези градуси се счита за патология и води до проблеми един от които е коксартрозата.

3 са лигаментите участващи в стабилизацията на ставата :

Lig. iliofemorale – Счита се за най – здравата връзка в опорно-двигателния апарат.Тя ограничава екстензията и играе важна роля за поддържане на изправения стоеж .

Lig.  Ischiofemorale – Това е най- слабата от връзките на ТБС и подпомага стабилизацията на ставата при екстензия.

Lig. Pubofemorale – Ограничава абдукцията и екстензията на бедрото.

И трите връзки ограничават вътрешната ротация.

В ТБС се извършват движения и в трите равнини

Сагитална равнина – S – 15 градуса Ext и 125 Градуса Flexia(при сгънато коляно) и 85 при разгънато коляно

Фронтална равнина – F – 40 градуса абдукция и 15 градуса аддукция

Трансверзална равнина – R – 45 градуса външна и 45 градуса вътрешна ротация

Движенията в ставата са сравнително ограничени, но това е за сметка на стабилноста и възможноста и да поема големи натоварвания.

Основните мускули задвижващи ТБС са –

Flexiа Главни – m.iliacus, m.psoas major

Помощни – m.rectos femoris, m.sartorius, m.tensor fascia latae, m.pectineus и др.

Extensia

Главни – m.gluteus maximus, m.semitendinosus, m.semimembranosus, m.biceps femoris caput longum

Помощни – m.gluteus medius at minimus, m.add magnum

Абдукция

Главни – m.gluteus medius, m.gluteus minimus,

Помощни – m.tensor fascia latae, m.sartorius, m.periformis, m.gluteus maximus горните влакна

Аддукция

Главни – m.adductor longus, adductor magnus, adductor brevis, m.pectineus, m.gracilis

Помощни – m.gluteus maximus задни влакна, m.psoas major, m.obturator externus

Външна ротация

Главни – m.obturator externus, m.obturator internus, m.quadratus femmoris, m.piriformis, m.gemellus superior, m.gemellus inferior

Помощни – add. Longus at brevis,  m.pectineus, m,biceps femoris, m.sartorius и др.

Вътрешна ротация

Главни – m.gluteus minimus, m.tensor fascia latae,

Помощни – m.gluteus medius, m.semitendinosus, m.semimembranosus, m.gracilis

Други

m.sartorius – извършва флексия, абдукция и външна ротация в ТБС и флексиа в колянна става

m.tensor fascia latae – извършва флексия, абдукция и вътрешна ротация в ТБС

При незначително натоварване ставните повърхности не са в пълен контакт, докато при значителни натоварвания контактуват максимално.Тази особенност дава възможност за намаляване на натоварването върху единица площ.

Натоварване на ТБС

Стоеж – 0.3 пъти тежеста на тялото

Стоеж на един крак – 2.4 – 2.6 пъти тежеста на тялото

Ходене – 1.3- 5.8 пъти теглото на тялото

Качване по стълби – 3 пъти теглото на тялото

Бягане – 4.5 пъти теглото на тялото

Увеличеното натоварване на ТБС при стоеж на един крак се дължи на на вектора на теглене на абдукторите спрямо центура на ТБС.Затова при слабост на абдукторите или при болка от натоварване в ТБС се изявява компенсаторен механизъм с наклон на тялото към засегнатата тазобедрена става.Получава се така наречената походка тип Дюшен (която е много характерна за хора страдащи от коксартроза).По този механизъм се намалява рамото на действие на вектора на тежеста, а от там и силата на теглене на абдукторите, необходима за запазване на равновесието във фронталната равнина и съответно се редуцира притискането на главата на фемура към ацетабулума.

Артроза на тазобедрената става

(coxarthrosis)

Поради голямата си натовареност тазобедрената става е едно от най- честите места на което се развива артрозната болест.

Коксарторзата представлява износване на хрущяла, покриващ ставните повърхности.Промените засягат и подлежащата кост, ставната капсула и съседната мускулатура.

Честота – Артрозната болест стои на трето място след артрозата на гръбначния стълб и коленните стави.Според някои автори около 1 процент от населението е засегнато от това заболяване.При жените то е по- често срещано (3:1).До 30 годишна възраст сравнително рядко се наблюдава коксартроза, доакто след 45 години честотата и се увеличава.Това заболяване няма нищо общо с възрастовите промени в ставите както по отношение на етиологията, патогенезата и патоанатомията, така и по отношение на клиничната и рентгеновата картина.

Етиология и патогенеза – Съществуват много причини за възникване и развитие на коксартрозата – вродени, статични аномалии, възпалителни, обменни заболявания, травми и др.В крайна сметка решаващ е биомеханичният фактор.А това значи, че в основата на артрозната болест стои несъответствието между натоварването на ставата и възможноста тя да изържи тези натоварвания.А първопричината променя единия, другия или двата фактора.Например при нормално устроени стави ( с нормална издръжливост) артрозата може да възникне при свръх натоварвания – спортисти и някои професии ( щангисти, тежко физически работници).И обратно, нормални натоварвания могат да доведат до артрозни промени в резултат на промени в хрущяла от различни причини – вродена непълноценност при генерализирани и локални аномалии, при възпалителни, обменни заболявания (диабет, подагра), съдови промени (асептични некрози, следтравматични състояния) и др.

Времето за клинични изяви на заболяването е твърде различно и може да продължи от няколко месеца до много години след появата на етиологичния фактор.В редица случаи не могат да бъдат установени причините за възникване на коксартрозата.Тогава тя се нарича идиопатична.

Трябва да се има предвид, че тазобедрената става е подложена на огромно натоварване с цикличен характер, свързан с локомоцията.Върху всеки 1 см2 от ставната повърхност действа сила около 13 кг.В хода на локомоцията има фаза, при която е натоварен само единият крайник, който в този момент се нарича опорен.При средна телесна маса 60 кг. натоварването на ставата в този момент е равно на 60 X 3= 180 кг.Тук става дума за лостово натоварване от където произтичат тези големи стойности на обременяване.

Патоморфология – Болестните промени се манифистират по различен начин в отделните елементи на ставата.Самият ставен хрущял не е натоварен еднакво в различните му участъци, поради което промените в него са различни.

Съществува първо така наречената „Зона на претоварването”, която заема горно-външният участък на ставата ( главата и срещулежащия участък на ацетабулума).Там проблемите в хрущяла са най-манифестни – изтъняване на хрущялната покривка, потъмняване на повърхността със загубване на нромалния блясък.Подлежащата кост (субхондралната) се сплесква и деформира поради възникване на манифактури.Тя се уплътнява. Това се вижда на рентгенографиите.Появяват се кистозни промени в субхондралната кост, запълнени със слузна материя.Те са елемент на напредналите дегенеративни процеси, а не са отделно заболяване.Причините за възникването им не са ясни.Тези промени са сходни както в бедрената глава така и в ацетабулума.

В по- слабо обременения участък, така наречената „необременена зона”, промените в хрущяла са по- слабо манифестни.По- характерни за тази зона са пролиферативните промени.Тук се наблюдава разрастването на костната тъкан под формата на остеофити.Тяхната големина и разположение варират много.Те деформират ставата, откъдето идва наименованието на заболяването  – деформораща артроза.Разполагат се най- често в долно медиалния  или горно – латералните участъци на ставата, като понякога имат циркумферентно разположение около главата и ацетабулума, с нарушаване на кълбестата им форма.

Промени се наблюдават и в меките тъкани на ставата и около нея.Патологоанатомичните промени имат характера на асептичен синовит с пролиферативни промени и последващо задебеляване и фиброзиране на капсулата.Подобни промени се наблюдават и в заобикалящите ставата сухожилия и мускули, което е един от факторите за възникване на характерните за това заболяване контрактури.

Клинична картина – Тя се манифистира с няколко признака, които с помоща на рентгенографията позволяват да се постави диагноза.

1. Болка – Основният и пръв симптом е болката.Отначало тя е слаба, бързопреходна и неопределена.Основна нейна характеристика е, че се появява при обременяване на ставата и сутрин при „прохождане” и изчезва при покой.С напредване на процеса тя става по- постоянна и силна и по- бавно изчезва.Понякога всяко движение в ставата я засилва.Не винаги силата на болката е мерило за степента на износване на ставата.Даже в началните фази тя може да бъде по- силна и е свързанас реактивния асептичен синовит.С ограничаване на възможноста за движение болката намалява.

Типичната локализация на болката е в областа на проекцията на ставата – слабинната област.Понякога тя се усеща в задната част на ствата и тогава трябва да се различи от промени в гръбначния стълб или сакроилиачната става.Наи- често болката ирадира към медиалния участък на бедрото и аддукторите или към предната бедрена област.Но понякога болката започва в коленната област.Тази локализация се обяснява с ирадияцията и по хода на влакната н n. femoralis.По- рядко болката ирадира към задната част на големия трохантер.Тя винаги се провокира и засилва при движения в тазобедрената става, особено при вътрешна ротация.

2.Ограничени движения в тазобедрената става – Вторият основен симптом са ограничените движения в тазобедрената става.Ограничава се пурво вътрешната ротация и нормалната екстензия.Токава се позитивират някои характерни тестове.Единият от тях се нарича „тестът на обувката”.Понеже болният не може да клекне, той сгъва силно коленната става при изправена тазобедрена става и достига ходилото отзад, за да обуе обувката си.Другият тест за „достигане на пода” се манифестира, като болният взима предмет от пода, като стъпва на здравия крайник, кляка на него (флексия в коленната и таобедрена става) и се навежда при екстензирана ТБС на засегнатия крайник.Движенията в тазобедрената става могат да бъдат силно ограничени, но никога не настъпва анкилоза, с изключение на постартритна артроза.

3.Контрактури в тазобедрена става – Третият кардинален симптом са контрактурите в тазобедрената става.Те се проявяват при напредване на артрозният процес.Най- честите контрактури са флексионната, външноротаторната и аддукционната.При отделните болни те се манифестират в различна степен.Тези контрактури водят до геометрично скъсяване на крайника, което заедно с болката се забелязва сравнително рано от болните.

4.Куцане – четвъртият симптом е куцането.То се дължи на няколко фактора.В началото поради болката болният намалява времето на опорната фаза върху засегнатият крайник и бързо пренася тежеста върху здравия.Това създава неритмичност в походката – по- дълго задържане върху здравия крайник и по- кратко върху болния.

С възникване на скъсяване на крайника (преди всичко геометрично в резултат на контрактурите) куцането се обуслявя и от разликата в дължината на крайника.Всичко това създава значително затруднение в походката, което принуждава болните да използват помощни средства (бастун, патерици).Особенно много проблеми възникват при двустранно засягане на ТБС.Тогава болният ходи с малки крачки и с 2 помощни средства.

Рентгенографията на тазобедрената става е също характерна .Тя не само доказва дегенеративно заболяване, но и определя степента на износване на ставата.Характерни промени са стесняване на ставната маждина, уплътняване на субхондралната кост в „зоната на претоварването”, Появата на дегенеративни кисти и наличието на остеофитни разраствания, който не са задължителен елемент от рентгеновата картина.Рентгенографията е в състояние често да определи първопричината на заболяването – вродена сублуксация, асептична некроза и пр.При необедителни данни е желателно да се сравни рентгеновият образ с този на здравата страна.

Стадиикоксартрозата протича в 4 стадия :

1.Обтягане на капсулата, породено от дразнене при прекомерно натоварване.

2.Обтягане на мускулите, породено от стремеж към компенсация.

3.Увреждане на хрущяла и костите, породено от диспропорция между натоварване и издържливост.

4.Контрактури и неправилно положение на ставите, породено от опит за облекчаване на претоварената става.

Лечение

Лечението е строго индивидуално и се определя от няколко основни фактора : първорпичина, стадии на заболяването, възраста на болния и професията му.Взависимост от това то бива : Оперативно, медикаментозно или физиотерапевтично, а много често и комбинирано.

Оперативно – при него също има индикации.Когато става дума за вродена дисплазия и сублуксация на тазобедрена става като един от най- честите първопричини за възникване и развитие на коксартрозата, е желателно предприеме още в началните стадии оперативно лечение,целящо да центрира ставата.Това се осъществява чрез интертрохантерна варизираща остеотомия, различни остеотомии на таза, както и други остеотомии променящи зоната на натоварване.

При напреднали дегенеративни промени безкръвното лечение и извънставните методи на хирургично лечение стават вече безсмислени.Тогава се имат предвид радикални методи на оперативно лечение.Към тях спадат артродезата на ТБС при по- малди хора с едностранно засягане и нормално състояние на гръбначния стълб и на коленните стави при ендопротезиране с всичките им положителни и отрицателни страни

Медикаментозно – В началните фази при все още сравнително запзаен хрущял се препоръчва периодично провеждане през 6-12 месеца на курсове с хондропротективни средства.Други медикаменти като Indomethacin, Brufen, Voltaren, Eumotol, Ketazon и др. имат обезболяващ ефект.

Физиотерапия – В нея се включват:

-Апаратно лечение за борба с болката и контрактурите

-лечение с парафин, кал, луга

-подводна гимнасткика

-изработва се кинезитерапевтична програма

-масаж и др.

От апаратното лечение най- подходящо е използването на; средно-честотни токове(интерферентни и синусоидално модулирани) и ниско импулсно магнитно поле.

Кинезитерапевтична програма –

Започва се с функционално изследване на тазобедрената става

1. Измерване дължината на долни крайници

-Абсолютна дължина – тази дължина определя абсолютното скъсяване на крайника.

-Относителна дължина – от spina iliaca anterior superior до долния ръб на вътрешния малеол.

-От право положение на болния под скъсения крайник се поставят калибрирани дъсчици с дебелина 1 см, докато височината на двете илиачни кристи на таза се изравнят.

2. Измерване обиколката на долните крайници

3. Измерване обема на движение на ТБС

При коксартроза най- често се наблюдава флексионно-аддукторно-външноротаторна контрактура.При флексионната контрактура болния може да легне върху кушетката и да опре двете си бедра на нея, при което се създава впечатление,  че липсва контрактура – дължи се на хиперлордоза в лумбалния дял на гръбначния стълб.Скритата флексионна контрактура се открива с манъовъра на Томас.Болния заема тилен лег, изследващия поставя едната си ръка в лумбалната област, а с другата извършва флексия на нетестувания крайник докато се изглади лордозата.

4. ММТ

Мускулен дисбаланс

А. Скъсени мускули – m.iliopsoas, m.rectus femoris, add на ТБС, mm.ischiocruralis, m.piriformis

Б. Хипотрофирали мускули – m.quadriceps femoris, коремни мускули, абд на ТБС, m.gluteus maximus

5. Велоергометрично изследване на тазобедрена става

Извършва се като без да се дава R, въртенето се ускори колкото е възможно, и при максимална скорост се отчита колко оборота може да направи болният за 10 сек.Тестуване за R – пациента върти велоергометъра с нормално темпо но се старае да направи 30 оборота в мин.

6. Изследване на статиката

Тялото се оглежда отдолу нагоре за : скъсяване единия долен крайник, наклон на таза, положение на краката и ставите, контрактури, деформации, изкривяване на гръбначния стълб и др.

7. Изследване на походката.

При слаби абдуктори т. нар. Gluteus medius – походка, при двустранна слабост на абдукцията се наблюдава „патешка походка”.

При наличие на флексионна контрактура се наблюдава – ходене с къси крачки, поради невъзможност за екстензия в тазобедрена става е налице компенсаторна хиперлордоза, болния не може да се изправи напулно при ходене поради невъзможност да изнесе центъра не тежеста пред фронталната ос.При липса на ротация в ТБС се наблзюдава патологична ротация в колянна става между тибията и фемора, това е една от причините за болки в коленете.

Кинезитерапията има за цел

-да намали болката

-да преодолее мускулният дисбаланс

-да увеличи обема на движение

-да подобри походката

Това се постига с

-лечение чрез положение

-мануална мобилизация

-ПИР

-Общоразвиващи упр.

-Обучение в ходене

Схема на комплекс по кинезитерапия

Масаж – Наред с физиотерапията и активната кинезитерапия се прилага и масаж.Неговата цел е :

- Преодоляване на мускулният дисбаланс.Стимулиране на глутеалната мускулатура, особенно на m.gluteus medius и релаксиране на флексорите на тазобедраната става.

- Подобряване трофиката на m.quadriceps femoris.

- Подобряване на ставната подвижност и преодоляване на флексионно- аддукторната- външно ротаторна контрактура.

- Обезболяване на околоставните тъкани.

- Подобряване на походката.

- Обезболяване и въздействие на коленната става.

- Обезболяване и подобряване функцията на гръбнака, особено на лумбалната част.

- Повишаване на реактивността на болния.Общо въздействие на организма.

- Намаляване на телесната маса.

Масажът се извършва от лицев лег.След подготвителната част се започва детайлен масаж на лумбалната област с всички познати похвати.Обработва се паравертебралната мускулатура като при лумбалгия.Акцентира се върху релаксирането и разтягането на паравертебралната мускулатура, особено с разместване.Върху сакралната област се прилагат всички спомагателни похвати на разтриване.Масажът се съсредоточава върху хипотрофичната глутеална мускулатура с всички стимулиращи похвати, особено тези на омачкването – например омесване.Тук се прилагат и познатите ударни похвати – сечене, включително и по твърдите методи: потупване, похлупване, накълцжане.Търсят се болезнени точки, които допълнително се обработват чрез дълбоко разтриване и вибрация.Обработва се и бедрото, като върху ишиокруралната мускулатура се работи по- бавно, ритмично, но дълбоко, с цел нейното разтягане и релаксиране.

От тилен лег се обработва бедрената мускулатура за повишаване тонуса на четириглавия бедрен мускул.В ингвиналната гънка, където е най- достъпна ставата обикновено има изразена болка и трябва да се обработва внимателно, не болезнено.Прилагат се всички възможни похвати за коленната става, пателата и ставната цепка.Ако има оплаквания надолу под коляното се масажира целия крак.

Много добър обезболяващ ефект има тракцията по дължина на крака, а също по посока на бедрената шийка.Техниката за тракция по дължина на крака е следната: болният е в тилен лег, краката са леко извън кушетката.Кракът се обхваща над глезена с двете ръце, опира до корема на манипулатора, здравият крак се стабилизира, като стъпалото се постявя върху хълбочната област на изпълнителя.Тялото на последния се завърта по оста така, че фиксираният с двете ръце крак да се изтегли бавно, еластично по неговата дължина.Надлъжната тракция може да се изпълни и съчетае с методите на постизометричната релаксация.

При тези техники е доказано, че ставнито повърхности се раздалечават, отбременяват, дава се възможност за по- добро хранене на капсулата и хрущяла и се получава съществено обезболяване на ставата.Тракционните техники никога не бива да се забравят при масаж.

При коксартроза добро приложение има апаратният масаж, особено подводно-душовия.

Зонотерапията също е много подходяща при това заболяване.Точките коите се обработват са: Хипофиза, черен дроб, бъбрек и надбъбрек, чревен тракт, тазобедрена и коленна става,лимфни жлези (долна част), ингвинална гънка.

След масажа комплекса по кинезитерапия може да продължи с:

-         Подводна гимнастика

-         Екстензионна терапия (трякция)

-         ПИР

-         Мобилизация

-         Авбомобилизация за лумбалната област

-         Суспенсия за S F R р-ни  на ТБС

-         Пулитерапия за ТБС

-         Общоразвиващи упражнения

-         Изометрични упр.

-         Дихателни упр.

-         Упражнения в отворена и затворена кинетична верига

-         Упражнения от различни изходни позиции с постепено натоварване на ТБС

-         Засилване на абдукторите, вътрешните ротатори, екстензори и коремна мускулатура предимно от облекчено изходно положение

-         Велотренировка

-         Упражнения на гимнастическа стена

-         Обучение в правилно ходене – Равномерно натоварване на двата крака, еднакво времетраене на опорната и маховата фаза, ходенето се провежда с бавна крачка.Подпомага се с носенето на бастун.Дължината трябва да е регулирана спрямо ръста на болния.При изправено тяло бастуна да стига гривнената става.Бастуна се носи от противоположната страна, да се изнася и поставя с болния крак така, че ръцете да следват естествените движения.

Ерготерапия

Ерготерапията може да се прилага с оглед на индивидуалното състояние и стадия на ставното заболяване.От съответния стадий се определят целите и задачите на ерготерапията.Общата цел е запазване на работоспособността на пациента.В стадия на остро дразнене, което понякога може да се появи по време на лечението, по принцип не помага никаква двигателна терапия.Подобни състояния на дразнене се характеризират чрез клиничните белези на възпалението: зачервяване, оток, болка, затопляне, ограничение на функцията.

Поставянето на цели и изграждането на ерготерапевтична програма зависи от стадия:

1. При обтягане на капсулата – редуциране на дразненето чрез:

- Намаляване на натоварването

- Засилване на мускулатурата

- Избягване на неадекватно натоварване

- Протектиране на ставата

2. При обтягане на мускулитепостепенно повишаване на подвижноста чрез горните мерки и:

- Релаксиране на мускулите

- Профилактика на контрактурите

3. При разграждане на хрущяла – Поддържане на самостоятелност чрез изброените в т.1 и т.2 мерки, плюс допълнително избягване на болезнени движения

4. При контрактури – трениране на самостоятелност, чрез употреба на технически помощни средства.Към вече споменатите мерки се прибавя и разтягане.

Задачата на ерготерапевта е да съветва пациента как да извършва домашната си работа и тази на работното му място.

Работни техники –

-         Динамичната работа е по- подходяща от статичната; помощните средства могат да облекчат опорната работа.

-         Прилагане на икономични методи, пестящи силата и движенията.

-         Натоварване по оста; изчерпване всички варианти на стойката и движението;

-         Съобразяване с възможностите на натоварване, т.е. да се реагира на болка, подуване, зачервяване и т.н

-         Двигателната програма трябва да включва движения и щадене на ставата по отношение на обременяването и с тежеста на цялото тяло, особено при изправен сотеж и ходене.

-         При състояния на дразнене, заставане в подходящо физиологично положение

-         При липса на болка да не се прекалява с големи натоварвания и обеми на движения (за да не се предизвика тя отново)

-         Да не се забравя, че медикаментите облекчават болката, но не лекуват промените; затова дори при липса на болка в ставата, тя да се щади, като се редуват натоварване с почивка

Ерготерапевтични техники

-         Колело с трион за флексия и екстензия в ТБС и коляното (височината на седалката определя градуса на свиване на таза)

-         Тъкачен стан с приплъзване (въздейства на ТБС само при определени условия)

-         Грънчарско колело за флекция и екстенция в рамото

-         Ако за ходенето е необходимо да се използва подлакътна опора (особено при жени), така че те могат да се упражняват в домакинска работа в кухнята.

Вашият коментар

Вашият имейл адрес няма да бъде публикуван. Задължителните полета са отбелязани с *

Можете да използвате тези HTML тагове и атрибути: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <strike> <strong>