Преждевременно прекъсване на бременността

Нормалната физиологична бременност продължава 40 гестационни седмици, което е равно на 280 дни, считано от първия ден на последната редовна менструация, и естествено завършва с раждане в срок. Когато бременността се прекъсне преди естествения си край, се говори за недоизносване на бременността.

Понятието недоизносване на бременността влкючва помятане или аборт и преждевременно раждане.

Прекъсването на бременността до 28-мата гестационна седмица, включително с изхвърляне на плодното яйце по естествените пътища с тегло под 1000 гр. и дължина под 35 см, се означава като abortus (от aborirе – загивам), докато преждевременното прекъсване на бременността между 29-тата и 36-тата гестационна седмица, включително с раждането на плод с тегло от 1000 – 2499 гр. и дължина от 35 – 45 см, се означава с понятието преждевременно раждане (partus prematurus).

Границата между аборт и преждевременно раждане е краят на 28-мата седмица от бременността, която е условна. Изхожда се от обстоятелството, че преди 28-мата седмица плодът е в повечето случаи нежизнеспособен, а след 28-мата седмица той е недоносен, но сравнително жизнеспособен. Плодът става толкова по-жизнеспособен и зрял, колкото по-късно след 28-мата гестационна седмица се е прекъснала бременността.

Абортът може да настъпи спонтанно (самопроизволно) – спонтанен аборт (abotrus spontaneus), или да бъде предизвикан и завършен изкуствено – изкуствен аборт (abotrus artificialis).

Спонтанен аборт

Фактори и причини

А. Фактори, изхождащи от майката

І. Медико-биологични фактори

  1. Причини и аномалии, изхождащи от гениталния тракт:

а) Хипоплазия на матката – честа причина за предизвикване на спонтанен аборт и преждевременно раждане. Настъпването на аборт се обяснява със слабото развитие на маточната мускулатура, което се явява пречка за нарастването на матаката, както и за недостатъчното развитие на ендометриума. Все пак наличната бременност, макар и преждевременно прекъсната, влияе до известна степен специално върху развитието така, че една от евентуалните последващи бременностти може да бъде износена с благоприятен изход.

б) Отклонения от нормалната форма и положение на гениталиите – всички анатомични промени и отклонения във формата и в положението на матаката, както и останалите части на половия апарат. В известен процент от случаите тези отклонения могат да доведат до старилитет, а при настъпване на бременност – до неизносване. От тези патологични отклонения по-важна роля играят: силната антефлексия и рертофлексия на матката; uterus unicornis, arcuatus subseptus и пролапсът на матката.

  1. Болестни изменения на гениталните органи в резултат на възпалителни, туморни и механични фактори:

а) Едометрит, емдоцервицит, миометрит и андексит – смята се, че тези фактори имат по-голямо значение за забременяването, отколкото за недоизносване на бременността. Като причина за аборт известна роля играе и децидуалният ехдометрит (ednometritis decidualis), получен по асцендентен път (гонорея), по десцендентен (салпингит) или метастичен (ангина, пневмония).

б) Миоми на матката – най-голямо значение имат субмукозните, защото могат да доведат до неправилно прикрепване на оплоденото яйце, както и да действат директно, механично чрез компресия.

в) Механични травми и недостатъчност на маточната шийка – разкъсвания от предишни раждания и аборти, вродена инсуфициенция на orticium internum canalis cervicalis.

г) Тумори и кисти, разположени в малкия таз – могат да предизвикат спонтанен аборт или преждевременно раждане чрез механично или ендокринно въздействие.

  1. Общи соматични заболявания, даващи отражение върху протичането на бременността

а) Заболявания на майчиния организъм, протичащи с висока температура – инфекциозни заболявания (рубеола, дребна шарка, скарлатина, дифтерия, лещенка, ангина, грип) и заболявания на дихателните органи и някои хронични инфекции (пневмония, плеврит, остър трахеобронхит, туберколкоза, сифилис, токсоплазмоза, листериоза, бруцелоза, малария).

б) Ендокринни смущения – при хипертироидоза в 10% от случаите бременността се прекъсва. След въвеждането на инсулиновата терапия децата на диабетично болните жени в голям процент от случаите се доизносват. Базедовата и Адисоновата болест също така влошават общото състояние на бременната и са причина за недоизносването на бременността.

в) Хиповитаминози – недостигът на витамините А, В, С, Е и К може да доведе до недоизносване на бременността. Така например негостигът или липсата на витамин В води до смърт на плода, а недостигът на витамин А – до патологично изменение в лигавицата на матката и смърт на плода.

г) Имунологичен конфликт между майката и плода (Rh–несъвместомост) –това е сложен проблем, по който в днешно време се работи много с добри резултати за интраутеринно развиващия се плод, както и за новороденото.

д) Заболявания на отделни органи и системи (екстрагенитални заболявания) – заболяванията на сърцето по-рядко водят до аборт, и то само при наличност на явления на декомпенсация, които предизвикват застойни явления в ендометриума, кръвоизливи в обвивките на плода. Пряко отношение към бременността имат заболяванията на бъбреците.  При пиелит бременността може да не се доизноси, поради високата температура и преминаване на коли-бактерии в плода. Акутният гломерулонефрит и хроничният нефрит често водят до прекъсване на бременността, особено в първата й половина (50-70%). Отражение върху нормалното протичане и доизносване на бременността дават и някои фокални инфекции, намиращи се в други органи на женския организъм – тонзилити, грануломи, синуити, пиогингивити и др.

  1. Генетични фактори и обременена наследственост:

а) Хромозомни отклонения (хромозомни аберации) – тризомии (болест на Даун); фетален синдром на Едуардс, тризомия на Е18 и др.

б) Някои наследствени заболявания – диабет, сифилис, анемии. Предават се на поколението и са фактор за недоизносването на бременността.

ІІ. Медико–социални фактори

  1. Професионални фактори – стрес, интоксикации, физически, химически и механически въздействия:

а) Някои нови проучвания показват огромната роля, която имат прихическите стресови фактори (силна уплаха, тежко преживяване, възбуда и др.). По данни на СЗО стресът води до рязко покачване нивото на катехоламините, имащи отношение към интензитета и възникването на маточната контрактилна дейност.

б) Интоксикации – тежките хронични и остри интоксикации влияят неблагоприятно, както за доизносването на бременността, така и върху общото състояние на жената. Значението на интоксикациите (умишлени или случайни) се определят от вида и колкичеството на приетото вещество. Важни са префесионалите интоксикации, при жени, работещи в среда с фосфор, арсен, сероводород, олово, живак, бензол и др.

в) Физически, химически и механически въздействия – тези фактори се отнасят към професионалната среда. Високите и ниските температури, вредните изпарения от химикали и препарати (олово, ацетон, сяра, живак, бензол и др.), вибрациите облъчванията и др. могат да причинят предивременно прекъсване на бременността.

  1. Битови фактори – стресови фактори от битово естество, неспазване хигиената на брачно – половите отношения, извършване на аборти от желания, вредни битови навици и традиции, полови ексцесии и др.

Б. Фактори, произхождащи от бащата

І. Медико–биологични фактори

  1. Патологични промени на гаметите:

а) Дефектна сперматогенеза

  1. Прекарани заболявания на гениталните органи

а) Венерически инфекции – сифилис, трипер, катар

б) Туберколоза

  1. Прекарани соматични заболявания, чиито последици увреждат репродуктивната способност на мъжа

а) Паротит, туберколоза и ендокринни заболявания

  1. Наследствена обремененост и генитични заболявания

а) Сифилис, анемии; диабет, болест на Даун; фатален синдром на Едуардс – тризомия на Е18 и други хромозомни отклонения.

ІІ. Медико–социални фактори

  1. Тератогенни въздействия в производството и битовата среда:

а) Интоксикации – с вредни химикали и препарати в производството и битовата среда – олово, фосфор, арсен, серводород, живак, бензол, газ и др.

В. Фактори, свързани със зиготата, зародиша и плода

  1. Дефекти в развитието на плодното яйце, зародиша и плода – екстраамниално и екстрахориално развитие на плода, хидрамнион, ологиходроамнион, гроздовидна бременност, аномалии на пъпната връв и плацентата
  2. Патология на трофобласта – водеща до нарушаване на механизма на имплантацията и тъканната съвместимост между майчиния организъм и зародиша.

Познаването на предложената и долълнената от нас класификация дава възможност на работещите лекари и акушерки да подходят в провеждането на профилактичните и лечебните мерки максимално целенасочено. В същност обаче не трябва да се забравя, че най-често причините за преждевременното прекъсване на бременността са колмпексни. Изключително важен е първият контакт на лекарят и акушерката с бременната, където те трябва да изяснят рисковите фактори, криещи опасност от преждевременно прекъсване на бременността и да вземат мерки за неутрализирането им, като изведат бременната извън сферата на тяхното действие.

Механизъм на спонтанния аборт. Естественият механизъм, по който протича спонтанния аборт, зависи от срока на бременността. Протичането на аборта е обосновено от взаимодействието на 3 основни фактора: абортни сили, абортни пътища и абортен обект.

През първите 4 седмици на бременността, поради това, че хорионните въси не са достатъчно здраво прикрепени в децидуата, се откъсва лесно и плодното яйце, обвито в децидуалния сак, се изхвърля от матката обикновено цял. Този вид механизъм на спонтанния аборт през първите 4 седмици на бременността се нарича аборт в едно време. Характерно и важно за този аборт е, че от началото на абоaрта до пълното изхвърляне на плодното яйце от матаката, процесът протича с кръвотечение от гениталиите. Още в по-ранните седмици на бременността (1 -2) спонтанният аборт може да протече като една закъсняла по-обилна менструация, защото плодното яйце, включено в децидуалния сак, се изхвърля изведнъж от матката. През втория (7-8мата седмица) и първата половина на 3-тия месец (ранни аборти) плодното яйце също така се изгонва изцяло, увито в децидуалната или пък без нея. Спонтанният аборт в тези седмици протича по-бавно и е свързан с по-голямо кръвотечение поради по-силно развитата, с по-голяма дебелина децидула и по-обилното развитие на кръвоносните съдове в стената на матката. Отлепеното плодно яйце, под влияние на появилите се матични контракции предизвиква разширение на цервикалния канал и яйцето се изгонва.

Важно и водещо за спонтанните аборти в първите 2-3 месеца на бременността (10тата седмица) е по-обилно маточно кръвотечение до изхвърлянето на плодното яйце (аборти в едно време). През втората половина на 3-4ти месец (средни аборти) спонтанният аборт протича в две времена. Това е така, защото най-често отлепването започва от плацентата, като плодът се изхвърля първи и отделно. След този първи момент (частичен аборт) следва или изхвърлянето на цялата плацента, или пък плацентата се задържа частично или изцяло. Това е вече аборт в две времена. При случаите, при които плодът е изхвърлен, а плацентата е частично отлепена, кръвотечението е силно и се изисква неотложно изпразване на матката чрез оперативна интервенция. Колкото по-напреднала е бременността след 4-тия месец (късен аборт), толкова повече механизмът на аборта наподобява този на разждането: в резултат на маточните контракции се отваря цервикалния канал, като се сформира долен полюс на околоплодния мехур, който се пука; след това се изгонва плодът и накрая се изгонва плацентата с ципите. Този механизъм на аборта е обикновено правило за абортите от 5-тия месец нататък, както и за преждевременните раждания.

Често се наблюдават отклонения от типичния механизъм в протичането на спонтанния аборт, които се дължат на незрелостта и функционалната годност на тъканите предпоставките за бързо и пълно отделяне на плацентата и ципите от стената на матката поради което имаме често задържане на плодните и плацентарните части. Тези усложнения водят до дигитална и инструментална ревизия, от където рискът от увреждане и инфекция на матката е по-голям, особено след 3-ия месец.

Задържан в матката аборт (missed abortion). Това е вид аборт, при който плодът е загинал, задържан в матката в продължение на седмици и месеци. Започналият аборт спира окончателно, като постепенно цервикалният канал се затваря. Причините, които довеждат до missed abortion, са многостранни и все още недостатъчно проучени. Причините за смъртността на плода в повечето случаи са всички тези, които водят до аборт и преждевременно прекъсване на бременността, докато причините, които мъртвият плод, остава недостатъчно проучени. Известна роля може да играе хипоплазията на матката, а също така и наличието на функциониращи части от хориални въси, продуциращи хорионгонадотропини, които потискат маточните контракции (Хаскин). След смъртта на плода в зависимост от срока ма бременността промените са различни. Така при бременност до 3-ия месец много често плодът постепенно се резорбира. При по-голяма бременност се получава мацерация, като плодът е имбибиран с кръвен пигмент (foetus sanquinolentus). По-рядко загиналият плод може да се мумифицира, а изключително рядко да се образува lythopedion.

Лечението на missed abortion трябва да бъде активно. Знае се вече, че ако мъртвият плод се държи по-дълго време в матката, може да се стигне до нарушаване в коагулационните свойства на кръвта поради снижение концентрацията на фибриногена в развитите на хипо- или афибриногенемия. Матката трябва да се освободи от съдържащото и колкото се може по-бързо, но не по-късно от 4-ата седмица след смъртта на плода. Трябва да се има в предвид, че след изпразването на матката (спонтанно или инструментално) има опасност от поява на по-обилно кръвотечение поради понижената съкратителна способност матката и на и на намалената съсирваемост и ниво на фибриногена. Затова преди всяка интервенция при missed abortion трябва задължително да се изследва съсирваемостта на кръвта  и нивото на фибриногена в кръвния серум.

Понякога неразвиващото се яйце се просмуква с кръв и остава в матката като безформена твърда маса- кръвна мола. Зародишът се рарезорбира напълно или от него остават дребни остатъци. В центъра на молата често пъти се открива остатък от амниотична празнина, а в областта на deciduas basalis – дегенерирали хорионни клончета. Ако кръвната мола остане по-дълго време в матката, тя постепенно избледнява вследствие извличането на цветното вещество и заприличва на месо – превръща се в месна мола.

Цервикален аборт. Отлепеното и изгоненото яйце от маточната кухина се задържа в разширения цервикален канал поради неотстъпчивост на външния цервикален зев. Този механизъм се съпровожда с обилно кървене и силна болка. Цервикалният канал трябва веднага да се разшири дигитално или инструментално, за да се евакуира съдържимото в цервикалния канал и евентуалните остатъци в маточното тяло.

Протрахиран аборт. Характеризира се със средно по сила и оскъдно маточно кръвотечение, което продължава седмици наред, без да се изгони плодното яйце от матката. Ако проведената терапия не даде резултат и лабораторните изследвания покажат отклонения от нормата, правилно е тази бременност да се прекъсне с лекарска помощ.

Клинични форми на аборта.

  1. Заплашващ аборт ( abortus imminens – заплашващият аборт се характеризира със слаби болки ниско долу в корема и в кръста, както и оскъдно кървене от гениталиите. Кървенето е оскъдно, защото имаме минимално отлепване на плодното яйце. В някои случаи може кървенето да липсва, като заплашващият аборт се проявява само със слаби болки или пък обратното. За правилната диагноза освен умело снетата анамнеза голямо значение има и обективното изследване – влагалищният преглед. При него се установява бременност, отговаряща на срока на аменореята. Маточната шийка може да бъде леко скъсена или запазена, като цервикалният канал е затворен.
  1. Започващ аборт (abortus incipiens). Налице са по-умерено кръвотечение и средно силни коликообразни болки  ниско в корема и кръста. Маточната шийка е вече явно скъсена, а цервикалният канал леко отворен, като може да пропуска върха на пръста. Матката в чувствителна при допир, като отреагирва с контракция. При тази клинична форма на спонтанен аборт все още съществуват известни възможности за спиране на кръвотечението и маточните контракции.
  1. Аборт в ход (abortus pregrediens). Третата клинична форма протича доста типично с добре изразени класически симптоми. Маточните контракции са чести, продължителни, със силни коликообразни болки ниско в корема и кръста. По-голямата част от плодното яйце е отлепена и поради това кръвотечението е силно и с кръвни съсиреци.

При обективното изследване (вагинален преглед) се установява, че маточната шийка е почти или напълно изгладена. Цервикалният канал в повечето случаи пропуска свободно един пръст, като може да се плапира долният полюс на отлепеното плодно яйце. Тази форма на протичане ма спонтанния аборт е най-неблагоприятната, задържането на бременността е невъзможно.

  1. Непълен аборт (abortus incompletes). Често срещана форма на спонтанния аборт. При този вид аборт опасността за жените идва от обилното кръвотечение (анемия, шок) и отворения цервикален канал, през който от влагалището може да проникне инфекция в маточната кухина с всички последици. При влагалищното изследване се намират големи съсиреци кръв, маточната шийка е изгладена, цервикалният канал пропуска пръст и понякога може да се опипат остатъци от плодното яйце. Поради голямата опасност от кръвозагуба, инфекция и образуване на плацентарен полип матката трябва веднага да се изпразни по оперативен начин.
  1. Пълен аборт (abortus completes). Наблюдава се в ранните срокове на бременността. Плодното яйце се изгонва цялото от матката, която веднага се контрахира и кръвотечението спира. Цервикалният канал при прегледа е затворен след изхвърлянето на плодното яйце и матката се контрахира. Чрез обективното изследване ние целим да установим: има ли бременност, дали се касае за аборт или друга патология, в коя клинична форма се намира спонтанният аборт; така в палпаторната находка в областта на аднексите и параметрите.

Усложнения на спонтанния аборт. В процеса на развитието и при завършили  спонтанен аборт могат да се получат някои леки и тежки усложнения: следабортна метропатия (metropathia decidualis post abortum, subinvolutio endometrii post abortum). След изчистването на матката (спонтанен аборт, дигитално или инструментално) кръвотечение продължава или пък се появяват неправилни маточни кръвотечения, независимо че в матката не са останали никакви плодни течности. Този процес трябва да се овладее още при първите негови симптоми чрез активна антибиотична и контрахираща матката терапия, защото последствията могат да бъдат тежки за жената-развитие на endometritis post abortum.

Плацентарен полип. Получава се от задържани части на плацентата или хориона, които продължават да кървят оскъдно, като с времето обикновено спират. Ядрото на полипа се състои от плацентарна тъкан, върху която се натрупва съсирена кръв. Големината ма полипа може да достигне до кокоше яйце с гладка повърхност и тъмночервен цвят. Характерното за вътрематочния полип са непостоянните маточни кръвотечения, които се дължат на частичното му отлепване от маточната стена.

Фебрилен аборт. Едно от най-тежките усложнения на спонтанния аборт е фебрилният аборт, който се получава при проникване на инфекция във вътрешните полови органи (матка, аднекси, параметри). Прието е, че при повишаване на температурата над 38ºС може да се говори за фебрилен аборт (abortus febrilis).

В зависимост от разпространението ма възпалителния процес от клинична гледна точка се отдеференцират следните клинични форми на фебрилен аборт:

  1. Неусложнен фебрилен аборт. Общото състояние е задоволително и не е увредено. Пулсът е умерено ускорен, но съответен на температурата, която също така е умерено повишена. Инфекция по правило е локализирана в матката и клиничната картина отговаря най-често на ендометрит или ендомиометрит. Не се установяват данни за възпалителни изменения в аднексите и параметрите.
  2. Путриден аборт. Доста често путридният аборт протича без усложнения върху жената. Това се дължи на факта, че в матката могат да попаднат микроорганизми на гниенето, които не притежават патологична и инвазионна сила за живата тъкан, а се ограничават и действуват само върху мъртвите плодни части на децидуата. Тяхното влияние върху плода и децидуата се изразява и проявява със зловонно, с нечист цвят течение и кръвотечение.
  3. Усложнен фебрилен аборт. Характеризира се с проникване на инфекция извън границите на матката, като процесът е все още местен (ограничен). Той е засегнал аднексите или параметрите, в които палпаторно може да се открият възпалителни промени. Общото състояние е незадоволително или средно тежко с температура над 37-38º C и пулс, който се движи в границата от 90-120 удара в минута.
  4. Септичен аборт – най-тежката форма на усложнен фебрилен аборт. Протича изключително тежко поради силната интоксикация на организма. В клиничната картина на септичния аборт се открояват проявите на тежък сепсис, който влошава състоянието на жената с всеки изминат час. Тази тежка клинична картина се дължи на това, че инфекцията е вече генерализирана, разпространила се извън пределите на матката и на малкия таз.

Поведение и терапия при различните видове спонтанни аборти. Лечебните мероприятия при спонтанния аборт са различни в зависимост от клиничната форма на аборта, от срока на бременността, наличието на инфекция и причините за нарушаването на бременността.

При заплашващ или започващ аборт лекарят се стреми да запази бременността, докато при всички останали форми той цели по-бързото завършване на аборта. Всички бременни със заплашващ и започващ аборт задължително, трябва да се приемат в болнично заведение със съответното спазване на строг режим. На жената трябва да се осигури пълен психически и физически покой. Храната е обща, като все пак трябва да се избягва газообразуващи и засилващи перисталтиката на червата храни (фасул, зеле, боб, салати и др.). Симптоматичното лечение на спонтанния аборт трябва да се провежда по определена схема :

  1. Спазмолитична терапия. Цели се успокояване и спиране на маточните контракции чрез спазмолитици.
  2. Терапията с бета-адреномиметиците. След 16-ата гестационна седмица за инхибиране на маточните контракции, както и за подобряване на фетоплацентарното кръвообращение могат да се употребят бета-адреномиметици.
  3. Невроплегици. Имат способността както да потискат маточните контракции, така и да премахват нервно-психичната възбуда на бременната.
  4. Хормонална терапия. Най-важното и широко приложение при лечението на заплашващия и започващ аборт имат хормоните. Най-често употребяваните хормони са :

а)прогестерон – при недостатъчна функция на жълтото тяло;

б)естроген – употребява се, защото усилва продукцията на прогестерона.

  1. В итаминотерапия. Смята се, че витамините усилват хормоналния терапевтичен ефект. Особено значение има витамин С, който засилва ферментативните и хормоналните процеси у майката и плода, като се прилага в дози 150-200мг. на ден. Витамини Е рязко покачва хорионгонадотропина, което оказва положително трофично влияние на яйцето у бременните със заплашваш аборт ( Мирсагатова, Шейнеман ).

Аборт в ход. Главната цел при такъв аборт е колкото се може по-бързо да се изпразни матката от съдържимото и особено, ако има по-силно кървене. По такъв начин жената се предпазва от голяма кръвозагуба и от проникване на инфекция в маточната празнина. При някои случаи може да се опита и задържаща терапия. До 3-ия лунарен месец най-правилно е матката да бъде изпразнена инструментално. При бременност в 4-5 лунарен месец, ако има по-обилно кръвотечение, плодното яйце и плацентата трябва да се екстрахират с абортцанг и кюрета. Ако няма обилно кръвотечение, може да се остави да завърши под влияние на естествените изгонващи сили, а след това инструментално да се ревизира матката. След 5-ия лунарен месец абортът протича обикновено без кръвотечение. Ако маточните контракции са слаби и е пукнат околоплодния мехур, тогава съществува опасност по протрахиране на аборта с всички последици за жената. Завършването на един такъв протрахиран аборт трябва да се ускори.

Инкомплетен аборт. Най-честата форма на спонтанния аборт, която се среща в акушерската практика, е инкомплетен аборт нашето поведение да бъде строго активно. Матката веднага трябва да бъде изпразнена от задържаните плодни части. До 3-ия месец се екстрахират плодните части с абортцанг и последващ кюретаж. След 3-ия лунарен месец до 5-ия се извършва дигитална екстракция последващ кюретаж и до 7-ия лунарен месец след спонтанното изхвърляне на плода и плацентата с последваща ревизия с голяма тъпа кюрета.

Комплетен аборт. Среща се рядко, главно до 2-ия месец на бременността. Поради това, че както жената, така и лекарят и акушерката не могат да бъдат сигурни, станалият аборт е комплетен, на практика е възприето да се прави остатъчен кюретаж.

Фебрилен аборт. Това е най-тежкото усложнение на спонтанните аборти, което може да застраши живота на жената. Поради това нашето поведение трябва да бъде изключително компетентно, навременно и сигурно.

В световната литература и практика все още няма единно становище, дали трябва да се действа активно или консервативно. Нашата акушерска школа се придържа към консервативното активно поведение при лечение на фебрилния аборт. Чрез високи дози антибиотици и сулфонамиди, вливане на течности, витамини, серуми, гама-глобулин и гама-венин се успява овладяването на инфекцията. След нормализиране на температурата, пулса и общото състояние се пристъпва към евакуиране на маточното съдържимо, внимателно, с голяма тъпа кюрета. По данни на Персианинов местни усложнения при консервативното поведение са наблюдавани в 1,8%, докато при активната терапия са били 11,07%. Попадналите микроорганизми в матката намират благоприятна среда за развитие (некротичните участъци от плодното яйце). Оттук те лесно могат да се разпространят и да предизвикат общо септично състояние. Чрез изкуствено инструментално изпразване на матката може да се разруши защитният гранулационен вал около инфектираното огнище и микроорганизмите да нахлуят в кръвоносните съдове и да предизвикат генерализиран сепсис. Разбира се, ако фебрилният аборт е придружен от заплашващо кръвотечение от матката, независимо от наличната инфекция се пристъпва към оперативно изпразване на матката (кюретаж). Кюретажът  трябва да се извършва с тъпа кюрета, внимателно и нежно, под антибиотична защита. Особено внимание и поведение изискват септичните аборти, при които е налице анаеробна инфекция. Терапевтичните мерки при този вид инфекция се различават от тези при фебрилния аборт, дължащ се на аеробна инфекция. Анаеробна септична инфекция се причинява от групата на газообразуващите микроорганизми с главен представител – Bact. Perfringens, които действат чрез отделяне на токсини. Проникнали в кръвоносната система, токсините предизвикават тежка обща интоксикация на организма с разпадане на червените кръвни клетки, развитие на анемия и хипоксемия, анурия и тежка бъбречна недостатъчност. За разлика от аеробната инфекция, при която се сформира възпалителна реакция с образуването на гранулационен защитен вал, при анаеробната инфекция такъв защитен вал не се образува. Анаеробните микроорганизми намират благоприятна среда за развитие в мъртвите тъкани на плодното яйце. Поради това активната намеса с отстраняването на тази анаеробна среда има първостепенно значение при лечението. Колкото по-рано се направи кюретажът, ако все пак състоянието на жената позволява, толкова шансът за благоприятен завършек е по-голям. При всички случаи, завършили с инструментална евакуация на плодните части, се дава антибиотик: Chlorocid, Ampicillin, Vitamin B compl.

Също така, за да бъде матката контрахирана и по този начин да предпазим от маточни кръвотечения, се дават утерустонични средства от рода на ерготаминовите  препарати. При някои случаи се налага и отстраняването на матката.

Хабитуални аборти

Три и повече от три последователни спонтанни аборта се наричат хабитуални аборти. Важни при хабитуалните аборти са профилактичните мероприятия и мерки. Обстойно снетата анамнеза и пълните обективни и параклинични изследвания в голяма степен ще допринесат за откриването и отстраняването на причините, водещо до хабитуални аборти. Извършването на хистеросалпингография преди следващата бременност, както и от отстраняването на анатомичните промени (миоматозни възли, отклонения в положението на матката, двурога матка и други) ще има благоприятно ефект в следващата бременност. Значение за възникването на спонтанния аборт главно през   2-ото тримесечие има   инсуфициенцията (недостатъчност) на вътрешния отвор на цервикалния канал.

При установяване на бременност трябва да се проведе целенасочено профилактично лечение  и режим : покой, лека, богата, на белтъчини и витамини храна, редовна дефекация, психопрофилактика, потискащи маточните контракции препарати, хормони (прогестерон), средства, успокояващи ЦНС.

Правилното е две-три седмици преди обичайното абортиране, бременната да бъде хоспитализирана.

Профилактика на спонтанните и хабитуалните аборти. Профилактиката на спонтанните и хабитуалните аборти се свежда до отстраняване на причините, които пречат за нормалното развитие на бременността. Жените с признаци за инфантилизъм, както и тия, прекарали по-рано спонтанни аборти трябва да се вземат мерки на специален отчет от женските консултации. При поява на признаци на заплашващ аборт се назначава терапия, дава им се домашен отпуск или се насочват към стационара. Бременните жени трябва да се предпазват от инфекциозни и вирусни заболявания. Общият стремеж на лекаря от консултацията трябва да бъде осигуряване на стационарно лечение на всяка бременна с начални симптоми на спонтанен аборт. След изписването от стационара със запазена бременност, бременната, застрашена от аборт, се наблюдава от женската консултация като диспансерна, подлежаща на усилен патронаж. При неуспех в доизносването на бременността пациентката на всяка цена трябва да бъде диспансеризирана и след изтичането на 6-месечния интервал да се извършат всички параклинични обективни и вътрешни изследвания, които евентуално ще ни насочат към причината за аборта.

Аборт по желание

Отношението на обществото и държавата към проблема за свободното прекъсване на бременността в различните страни в определено днес главно в зависимост от съществуващите обществено политически и философски разбирания.

В социалистическите страни въпросът е решен на базата на разширяване правата на жената и нарасналото и съзнание. Легализацията на аборта е израз на грижите на охрана на здравето и живота на жената. Съгласно заповед и инструкция на МНЗ (№ 15 от 5.04.1956 г. и месец януари 1963 г.) абортите са разрешени не безусловно, а при спазване на известни правила и изисквания. Фактически тази заповед и инструкция разрешава извършването на аборт  само в определени случаи. При бременна майка с две живи деца, при извънбрачна бременност, и то при бременност, не по-голяма 10 гестационни седмици.

Изкуствен аборт

Това в аборт, по време на който трябва да се извърши в интерес на здравето на бременната. Всички предшествуващи заболявания на жената могат в хода на бременността да застрашат живота на бременната. Въпреки взетите лечебни мерки развиващата се бременност продължава да предизвиква влошаване на съществуващото преди забременяването заболяване, което преди раждането,по време на раждането или след раждането може да има тежки последици за жената.

Когато трябва да се извърши изкуствено лечебно прекъсване на бременността по медицински показания, е необходима комисия от трима лекари, от които един специалист  в зависимост от заболяването и един акушер-гинеколог, които да дадат своето окончателно заключение, за да подпишат протокола.

Най-честите показания за изкуствено лечебно прекъсване на бременността са:

  1. Сърдечно-съдови заболявания, водещи до декомпенсация-пороци, стенози, миокардити, декомпенсация 2 и 3 степен.
  2. Туберкулоза.
  3. Хроничен нефрит, гломерулонефрит и бъбречна нефроза.
  4. Остри и хронични паренхиматозни увреждания на черния дроб.
  5. Левкимии, базедова болест, епилепсия, дисеминиран енцефаломиелит, шизофрения.
  6. Стеснение на таза – Conjugata vera под 7,5 см.
  7. Тежки форми на mesis gravidarum еклампсия.
  8. Надпреварващи дегенеративни заболявания на нервната система, хорея, мускулни атрофии, атаксия.
  9. Всички наследствени психични заболявания.

Противопоказания за извършване на изкуствен терапевтичен аборт са:

  1. Остра и хронична гонорея.
  2. Вулвовагинити, бартолинити и фурункулоза на половите органи.
  3. Гнойни течения от цервикалния канал.
  4. Възпалителен процес и на аднексите (остри и подостри).
  5. Общи остри инфекции на местните и гнойни заболявания.

Криминален аборт

Криминалните аборти са фактически също аборти по желание , но извършените противопоказно при криминална обстановка. Особена опасност във връзка с криминалните аборти крие намесата на неподготвено медицинско лице или не медицинско лице, което може да причини тежки усложнения, които понякога довеждат до смърт. В наказателния кодекс, приет през 1956г., е казано:

<< Който със съгласието на бременната жена умъртви  плода  извън здравните заведения, определените от МНЗ, или в нарушение на установените от това министерство правила, се наказва с лишаване от свобода до 5 години. Ако умъртвяването на плода е извършено  без съгласието на бременната, наказанието е лишаване от свобода от 2 до 8 години (чл.135 от Н.К.).>>  В борбата с криминалните аборти законодателството в социалистическите страни не се ограничава само с наказателни мерки. Съвременното съдопроизводство има за цел превъзпитанието на престъпника и провеждането на възпитателна работа сред населението.

Недоносена бременност и преждевременно раждане

Когато прекъсването на бременността стаен между 28-ата и 36-ата гестационна седмица, считано от първия ден на последната редовна менструация, говорим за преждевременно раждане. Родените  преждевременно деца в границите на тези  гестационни седмици в повечето случаи се означават като недоносени.

Недоносените деца обикновено имат признаци на незрялост, което не винаги е правилно. Може бременността да се прекъсне по-рано и роденият недоносен плод да показва всички признаци на зрелия доносен плод. Явно е, че точната категорична и фиксирана долна граница  за раждането на зрял плод  е относително понятие , което зависи както от функционалната годност на плацентата, така и от биологичните особености на плода.

Недоносеността бива 4 степени:

І степен – с тегло м/у 2500 и 2001 г.

ІІ степен – с тегло м/у 2001 и 1500г.

ІІІ степен – с тегло м/у 15001 до 1000 г.

ІV степен – с тегло под 1000г.

При І, ІІ и ІІІ степен недоносеност  дължината на родените деца се движи от 35 до 47 см., IV степен с тегло на плода под 1000г.и дължина под 35 см., се счита за нежизнеспособен и се обявява аборт. Когато роденият плод е с размери както при аборта, но признаците на живот продължават и след седмия ден (денят на задължителната регистрация на децата), следва да се обяви за раждане (Редовно).

Понятието недоносено дете е възприето у нас отдавна и приложимо в момента при наши условия . За разлика от употребявания у нас термин недоносеност. Световната здравна организация (СЗО) е приела термина дете с ниско тегло (под 2500г.). Ако раждането настъпи 37-ата гестационна седмица, означава се като раждане преди термин, между 37-ата и 42-ата гестационна седмица – раждане в срок, а след 42-ата гестационна седмица – раждане след термин.

Понятието дете с ниско тегло, прието и въведено от СЗО, сега е възприето от повече страни в света.

Статистическите данни за честотата на преждевременните раждания у нас в последните 5 години се движат средно от 5-8%.

Причини за недоизносване на бременността. Причините  от страна на майката са многообразни и в някои случаи остават недоизяснени. Въпреки това най-често проявяващите се причини са вследствие на промени на в гениталния апарат на жената, като: хипоплазия, инфантилизъм и малформации на матката, ендометрит, миоми (особено субмукозните) овариални тумори, възпалителни заболявания и сраствания на матката, аднексити, истмикоцервикална недостатъчност и др.

Известно е, че редица болестни състояния и разстройства на майката от общоклинически  характер през време  на бременността могат да бъдат причина за преждевременното и прекъсване. Острите и хроничните инфекциозни заболявания, грипът, маларията, пневмонията, рубеолата, инфекциозният хепатит, сифилисът водят често до преждевременно раждане поради въздействието на токсините, хипоксемията и хипертермията върху плода, които предизвикват маточни контракции, циркулаторни смущения, невротични изменения и кръвоизливи в плацентата и децидуата. От хроничните инфекциозни заболявания сифилисът причинява  заболявания  или смърт на плода.

Не по-малко значение преждевременните раждания имат и заболяванията от неинфекциозен характер; токсикози и бременността , декомпенсирани сърдечни пороци посредством застойните явления в утеро-плацентарното кръвообращение и хипоксемията, анемии, кръвно-групова несъвместимост, бъбречни заболявания (нефрит), чернодробна листериоза, токсоплазмоза, авитаминози, недостатъчно  хранене, психически страх).

Причините от страна на плода и неговите обвивки за настъпване на преждевременно раждане на са също така решаващи, с голямо разнообразие и проблемност. Най-често срещаните са: многоводието, многоплодието, неправилните предлежания на плода и плацентата, ципите, пъпната връв, ендокринни смущения, кръвногрупова несъвместимост и др.

В днешно време се отдава вече голямо значение на социално-икономическите фактори, имащи отношение  към преждевременното раждане. Жената навлезе широко в обществено- икономическия живот и това дава отражение върху правилното развитие и доизносване ма бременността.

Клиничната картина при преждевременно започнало раждане е типичната. В зависимост от силата на субективните и обективните оплаквания и симптоми от страна на бременната ние можем да разграничим заплашващо преждевременно раждане(partus preamatures imminens) и прогресиращо преждевременно раждане(partus preamatures progrediens).

Заплашващо преждевременно раждане. Характеризира се с коликообразни болки в кръста и ниско долу в корема, които се дължат на слаби и начални маточни контракции. Болките в този стадий нямат регулярен характер, а се проявяват през 5-10-15-20 минути, краткотрайни са, но понякога биват болезнени. Маточната шийка при вагинален преглед в запазена ( не скъсена ) и цервикалният канал е затворен.

Прогресиращо преждевременно раждане. При прогресиращо преждевременно раждане субективните и обективните оплаквания са много по-добре изразени и характерни. Маточните контракции са регулярни и чести (на 2-3мин.) и имат интензитет 30-40 секунди. Маточната шийка е скъсена и изгладена в различна степен, като понякога може да изтича кафеникаво-слузно течение. Цервикалният канал е по-малко или повече отворен, като при по-напреднало преждевременно

раждане  в ход околоплодният мехур може да пролабира във влагалището.

Всяко преждевременно започнало раждане изисква активно лечение и мерки, които трябва да се вземат както от страна на бременната така и от страна на акушерката и лекаря. Хоспитализацията се налага за всяко заплашващо или прогресиращо преждевременно раждане. Хоспитализирането , покоят  на леглото, осигуряването на лека храна, която да не образува газове, редовната дефекация, промяната на средата и условията, компетентният медицински персонал ще допринесат за задържане на бременността.

За да поставим точка, компетентната клинична и етиологична диагноза и да се установи състоянието на плода и фето-плацентарната единица, трябва да се извършват следните по-важни, клинични , параклинични и допълнителни изследвания. Вагинален преглед- чрез него ние целим да поставим точна клинична диагноза (заплашващо или прогресиращо  преждевременно раждане). Аминиоскопия или оглед на с валви- също има отношение към за поставянето на точна и правилна клинична диагноза – пукнат или запазен околоплоден мехур. Останалите параклинични  и допълнителни  методи се прилагат за установяване на състоянието на плода и фето-плацентарната  единица след спиране на родовата дейност.FFEKG – установява честотата на сърдечната дейност на плода и функционалното състояние на плацентата. С ултразвук се установява за зрелостта на плода локализацията на плацентата. Non stress test – това е тест, който се извършва под мониторен контрол, но без натоварване (не се предизвикват с окситоцин маточни контракции).Чрез него се цели установяване реактивността на плода, вариабилността и сърдечната честота на плода (С.Ч.П.) Rögraphia – при недоносените плод тя е противопоказна, като само в изключителни случаи може да се прилага (съмнение за аномалии, съмнение за хипотрофичен плод, напречно положение), но само тогава, когато ще се дава ход на раждането.

Доказване на зрелостта на белия дроб на плода чрез съотношението на лецитин-сфингомиелин (L/S) в околоплодната течност, чрез коремна амниоцентеза. С дълга стерилна игла се влиза в околоплодната течност, ако съотношението на  L/S в нея надмине 2:1, малко вероятно е след раждането да настъпи синдром на недостатъчност на дишането. Вагинални цитонамазки – при преждевременно започнало раждане се установява намалено количество на прогестерона. Естриолуря изследва се денонощната секреция на естриола в урината. Чрез стойностите на естриола в урината се съди за състоянието на плода и плацентата. Така при стойностите на естриола под 2мг. се наблюдава смърт на плода, между 2-12мг. са налице смущения у плода и плацентата. Стойностите над 12мг. се приемат за норма. Определянето на естриолурията трябва да започне     34-ата гестационна седмица при бременните, изложени на повишен риск, и от 28-ата гестационна седмица при съмнение за изоставане в развитието на плода.

Медикаментално лечение. Поведението при започнало преждевременно раждане на първо място е насочено към прилагането на симптоматична терапия, с която се цели потискане на преждевременно започналите маточни контракции. Проблемът за потискането в акушерската практика, е както стар, така и актуален. Употребяват се голям брой препарати, които имат способността да потискат контракционните дейности на матката:

  1. Опити – Lydol, Phenthanyl.
  2. Спазмо-аналгитици – Buscolysin, Analgin, Dolyspan, No-spa, Spasmal-gon.
  3. Невроплегици – Chlorazin, Largctyl, Nozinan, Droperidol.
  4. Хормонални средства – Progesteron, Hormofort, Gestanon.
  5. Бета-адреномиметици – голяма надежда в токолитичната терапия в откриването и прилагането на b-адреномиметиците, които оказват много добър ефект върху инхибирането на бета- адреномиметиците са:  Partusisten Pre-par, Dilatol, Buphenin

Тези препарати имат способността да  действуват като адреналина върху бета-рецепторите на матката, като отпускат маточния мускул. Страничните ефекти на бета- адреномиметиците са минимални и се изразяват главно в понижаването на RR, ускоряването на пулса на бременната и минимално покачване на сърдечната честота на плода (СЧП). Могат да се появят и някои субективни оплаквания от страна на бременната, като сърцебиене, гадене, повръщане, зачервяване на кожар, които са бързопреходни. Тези странични ефекти се дължат на това, че същевременно се възбуждат и рецепторите в останалите органи (сърце, съдова система). Широко употребяван у нас е бета-миметикът Partusisten, който се дозира капково чрез дифузия. След спиране на редовата дейност и минимум 24 часа и в токолиза се преминава на Partusisten – таблетки (4-6 ч Х 1 таблетка).

Хирургическо лечение. Когато се установи истмико-цервикална недостатъчност, правилно е да се извърши серклаж, като матката предварително се успокои (релаксира) чрез бета-миметик.

Серклажът трябва да се извърши до VI л. м., но когато бременността е по-голяма и има опасност от преждевременно раждане, също така може да се опита серклаж под токолитична защита (трудно, с минимален успех).

Задържането на бременността при ненарушена, а понякога и при нарушена цялост на околоплодния мехур може да се става към 36-ата гестационна седмица без профилактично прилагане на кортикостероиди. Във всички останали гестационни седмици, от 28-ата до 35-ата включително, е наложително прилагането на кортикостероиди с цел увеличаване съотношението лацитин-сфиномиелин L/S и съответно предпазване на новороденото от нарушения в дишането, хиалинно мембранна болест. При запазен долен плюс на околоплодния мехур и по-ранна гестационна седмица (29-34) може да се опита токолитична терапия, но със стриктно следене на всички показатели (левкоцити, диференционно броене, температура, пулс, влагалищен секрет за посявка), които ще ни алармират за започваща интраутеринна инфекция. Всяко преждевременно раждане е рисково и поради това то задължително трябва да се следи с акушерски монитор. Профилактично по времето на раждането се прилага методът на Николаев, комбиниран с кислород, вит. К и М сигетин, както и десностранна епизотомия при врязването на главата. В периода на разкритието максималното запазване на околоплодния мехур намалява родовия травматизъм. Профилактиката на преждевременните раждания е главен и решаващ проблем в намаляването на перинаталната смъртност. Женската консултация е главното звено, ръководещо и участващо в борбата за снижаването на преждевременните раждания. Намаляването на преждевременните раждания и на перинаталната детска  смъртност се основават на редица профилактични мероприятия, извършени от ЖК.

Вашият коментар

Вашият имейл адрес няма да бъде публикуван. Задължителните полета са отбелязани с *

Можете да използвате тези HTML тагове и атрибути: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <strike> <strong>