Остър и хроничен панкреатит – грижи

Панкреаса представлява тръбестоацинозна жлеза със строго специализирана екзокрина и ендокрина секреция.Разположен е ретроперитонеално пред гръбначния стълб на нивото на втори лумбален прешлен.Анатомично се различават три части:глава,тяло,опашка.

Панкреасът активно участва в разграждането на храните.Той секретира дневно 1500 до 3000 мл. Алкален хранителен сок (PH>8).

При паренхимно увреждане на панкреаса (едем и некроза) както и при нарушен дренаж на панкреасния сок (обтурация,стеноза на главния канал) ензимната секреция по венозен и лимфен път се отклонява към серума.По тези причини повишеното ниво на панкреасните ензими в серума,урината и телесните течности е сигурно указание за остро увреждане на панкреаса.В клиничната практика с диагностична цел се използва преди всичко определянето на серумната амилаза и в по-малка степен на останалите ензими-липаза,трипсин,еластаза,фосфолипаза А.

Амилаза-при остър панкриатит серумната амилаза се увеличава 4-12ч.след налото на заболяването достига максимални стоиности на първия ден.Като след 3 до 5 дни постепено се нормализира.Стоиности на амилазата,трикратно по-високи от нормалната подкрепят диагнозата остър панкриатит.Амилаза е остановена в слюн-чените жлези и яйчниците,черния дроб,бъбреците,тънкото черво.По тези причини умерено повишение може да се наблюдава при редица заболявания.при панкреасни заболявания се увеличава панкреасния изоензим Р-амилаза.При-остър панкриатит концентрацията й в урината нараства и повишението се задържа няколко дни след нормализирането на серумната амилаза.Количественото определяне на амилазата в 24 часова урина има по-добра диагностична стойност.При острите панкреатити клирънсят на

амилазата се повишава.

Липаза-секретира се главно от панкреаса.Повишението й в серума е

специфичен тест за остро увреждане на панкреаса.

Трипсин-радио имунулогично се определя серумния трипсин,който

отразява повишението на протеолитичните ензими в серума.При едем и

некроза серумната концентрация значително нараства.Трипсинът в серума разгражда хемоглобина в метхемалбумин.Увеличението на този метаболит е указание за некротичен панкреатит.

Методи за определяне на панкреасната екзокрина функция.

1.Директен метод-поставяне сонда в дуоденума.Установяването на ен-

зимен дефицит е сигурно указание за напреднало хронично увреждане на панкреаса.

2.Индиректни методи-тест на Lundt – провокира се с прием на храна и

освобождаването на ССК при което се стимулира ензимната секреция на панкреаса.BZ-Ty-PABA-концентрацията на PABA в урината непряко отразява състоянието на жлезата.При хроничен панкриатит уринарната

секреция на PABA е намалена.

3.Изследване на изпражнениата – при функционална недостатъчност на

панкреаса в изпражненията се наблюдават микроскопски неразградени

триглицериди под формата на мастни капки и неразгрдени мускулни влакна.

Инструментални методи на изследване:

1.Ехография на панкреаса:

- при острия е увиличен панкреаса с тенденция към хипоехогенност на

структурата.

- хеморагично-некротичната форма-хипоехогеност и неясна контурираност на жлезата дуктус панкреатикус и съседните съдови структури не се изобразяват или се виждат само участъци от тях.

- хроничен панкреатит-образа следва хистоморфологичните промени

на огнищтна и дифузна склероза,загуба на паренхим,наличие на калцификати и промени на протоковата система.На лице е хетерогеност на

паренхима.

2.Компютърна томография-показва повишена прецизност от тази на УЗТ чрез бъзможноста за п ните на в хода и лумена на кръвоносните съдове о ясна визуализация на органа,отчитане проме-

ните на в хода и лумена на кръвоносните съдове.

3.Ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография-ЕРХП

ЕРХП не се препоръчва при остър панкреатит.Само постоперативна за определяне локализацията на некротичните полета.

През 1984г.в Марсилия,а по-късно 1988г.в Рим бе приета клинико-

морфологична класификация,според която се различават две основни фор-

ми на панкретит остра и хронична.

Остър панкреатит – остро самосмилане на панкреаса в ресултат на вътрежлезно активиране на панкреасните ензими,след което структурата и

функцията на панкреаса се възстановяват.

Различават се две подгрупи на остър панкреатит:

-остър едематозен-интеринтестициялен едем на панкреаса с интер и перипанкреасна некроза.Умерена симптоматика и показва склонност към

спонтанно отзвучаване.Обикновена панкреаса се възстановява напълно.

Леталитет 1%-2%.

- остър некротичен панкреатит.Паренхимна некроза с масивни полета

от интра и перипанкреасна мастна некроза,хеморагии.Тежка симтоматика.

Често настъпва вторично инфектиране на некротичната тъкан.Леталитет

20%-40%.

Етиология:

1.Метаболитни-алкохолизъм (остър и хроничен) хипекалцемия,хипер-

липемия,медикаменти,генетични фактори.

2.Механични-жлъчни заболявания,дивертикули на дуоденума,стеноза на дуоденума,коремна травма,след операции на стомаха и жлъчните пътища.

3.Съдови фактори-атеросклероза,луповисцерит.

4.Инфекциозни фактори-епидемичен паротит,хепатит,коксаки вируси.

Клиника – острият панкреатит клинично се изявява с тежек болков синдром в съчетание с гадене,повръщане и артериална хиппотония

Болков синдром болката е локализирана в епигастриома ляво и дясно.

подребрие с ирадиация към кръста и целия корем.Обичайно е силна

дълбаеща,непоносима,като за няколко минути до часове достига макси-

мална интензивност.Не се успокоява от спазмолитици.

Диспептичен синдром-болката се съчетава с прояви на стомашно-чревния тракт – гадене,повръщане,подуване на корема до паралитичен

илеус.

Жълтеница – установява се сравнително рядко.

Физикално изследване-установява се страхово напрегнат болен в ув-

редено общо състояние,умерен фебрилитет,тахикардия,хипотония до колапс и шок.

При острият панкреатит се установява левкоцитоза,висок хемато-

крит (над 50%) и хипергликимия.Концентрацията на калция е намалена.

Този показател има прогностична стойност (ниски стойности-лоша прог-

ноза).Калция се отлага в местата на мацтната некроза образуват се така

наречените „стеаринови петна”.

Острият панкреатит задължително трябва да се отдиференцира от:

- механичен илеус

- мезентериална тромбоза

- остър холецистит

- бъбречна колика

- дисекираща аневризма на аортата

Лечение-основен принцип-осигурявеане максимален функционален

покой на панкреаса.За целта:

1.Прекъсване вноса на храна и течности през устата (глад и жажда) в

продължение на три до пет дни.

2.Поставяне на стомашна сонда с аспирация на стомашен сок и проми-

ване на стомаха с алкални разтвори.Венозно апликиране на антисекретор-

ни препарати(циметидин,тагамет по 300мг.на шест часа ранитисин или

зантаг до 300мг. дневно за да се поддържа стомашното РН над 5).

3.Антихолинергични средства-атропин 3 – 4 пъти дневно по 1мг.,

бусколизин,папаверин.Блокират стимулацията на ензимната секреция чрез

нервус вагус.

4.Ензимни ин

хибитори тразилол,контрикал.Ефективни са при раните стадии на панкриатита тразилол от 300 000 до 500 000 ИЕ дневно.

Контрикал до 200 000 Е дневно на 6 часа в инфузия.

5.Инхибиторни хормони използва се физиологичния инхибиторен ефект

на хормоните глюкагон,соматостатин,калцитонин.

6.Парентерално хранене-адекватното вливане на глюкозни,електролит-

ни и колоидни разтвори са от решаващо значение за прогнозата на панкреатита.Следят се пулс,температура,артериално и венозно налягане,

часова диуреза,хематокрит.Препоръчва се вливането на плазма,хуман-

албумин,глюкозни и колоидни разтвори до пълна корекция на електролит-

ните и хемодинамичните нарушения.Реанимацията трябва да се води от компетентен реаниматор

7.Болкоуспокояващи-аналгетици,дроперидол,фентанил.

8.Антибиотици-прилагат се профилактично срещу вторично инфектиране.Предпочитат се широкоспектърни антибиотици с ефект срещу грам-негативните микро организми – ампицилин,гентамицин,

Цефалоспорини.

Консервативното лечение е успешно при 80% – 90% от болните от

панкреатит.При никротичен панкриатит със сепсис,кардиовасколарен шок

и системни усложнения,които персистират независимо от интензивното лечение се налага хирургическо лечение-некрозектомия с постоперативен

траен лаваж.

Хроничен панкреатит-хронично възпаление с дифузна фиброза на

панкреаса,деструкция на екзокринен паренхим и развитие на панкреасна

екзокрина и ендокрина недостатъчност.Структорните и функционални нарушения прогресират автономно и след премахване на етиологичния фактор.

Две основни морфологични форми

- хроночен калцифициращ панкреатит – неравномерна петниста склероза, стеноза по хода на каналите,патологични промени в епитела на каналите.

При обостряне на заболяването се остановяват полета на едем,хеморагична и мастна некроза.

- хроничен обструктивен панкреатит – частично или пълно запушване на

главния канал.

Етиология

- хроничен алкохолизъм

- недоимъчно белтъчно хранене с токсични примеси в храната

- метаболитни нарушения

- генетични фактори

Патогенезата на обстуктивният панкреатит е различна.Етиоло-гичният фактор първично нарушава нормалния дренаж на панкреасния

сок към дуоденума,в резултат на което каналите се препълват и вътре ка-

налното налягане нараства.При определен праг на вътре каналното налягане в епитела на каналите настъпва руптъра на междуклетъчните

връзки с миграция на панкреасен сок и ензими към интерстициума

Постепенно се развива равномерна периканална фиброза.

Клиника:

1.Болков синдром-рецидивиращи болки в епигастриума на фона на

постоянни и тъпи в тази област.Постоянен упорит болков синдром с

незначителни промени в интензитета.

2.Диспептични оплаквания – гадене,повръщане,лош вкус в устата,

метеоризъм.Оплакванията се засилват рязко при консумация на мазни

храни и алкохол.

3.Консумативен синдром – отслабването на тегло настъпва поради нару-

шено смилане на храните.

4.Панкреасна екзокринна недостатъчност – клинично се изявява когато

90% от екзокриния паренхим е заместен от фиброзна тъкан.Намалената

секреция на ензими става причина преди всичко за нарушено смилане на

мазнините.Изпражненията са лъскави,обемисти,светли,шуплести и смрадни.Микроскопски се установява стеаторея и креаторея.

5.Панкреасна ендокрина недостатъчност-фиброзата на панкреаса при

хроничния панкреатит засяга ендокринната тъкан.Развива се така наречения „панкреасен вторичен диабет”.Клинично се проявява пет шест

години след началото на болеста.Протича като лек до умерен диабет.Рядко се развиват съдови усложнения и ацидоза.

Усложнения:

1.Псевдо кисти – развиват се след обостряне на панкреатита в резултат на самосмилане в отделните части на жлезата или при запушване.Проявяват се със силен болков синдром и компресия върху съседни органи-жълтеница,повръщане.Амилазата и липазата са трайно повишени.

2.Абсцес и флегмон-получава се при вторично инфектиране на некротичните части в панкреаса.Клинично се проявява с тежко общо

състояние,коремни болки,сепсис.

3.Жълтеница-фиброзирането на панкреаса често засяга вътрепанкреас-

ната част на холедоха,при което се развива концентрична стеноза на холедоха с механична жълтеница.

4.Плеврит-сравнително рядко усложнение.

5.Подкожна ,ставна,костна мастна некроза-развива се рядко.

6.Съдови усложнения-тромбоза на вена лиеналис или вена порте с

развитие на варици на хранопровода.

Диагноза-ехография,КАТ,ЕРХП.

Лечение:

1.Отсраняване на етиологичният фактор-спиране алкохолната консумация,радикално лечение на жлъчното заболяване,корекция на хранителния белтъчен дефицит.

2.Заместително лечение на екзокринната и ендокринната функционална недостатъчност-диетично хранене,лечение на вторичния диабет.

Диета-препоръчва се ниско съдържание на мазнини и високо на белтъци.По принцип се избягва консумацията на концентрирани захари.

Зеленчуците се приемат във вид на пюрета или пасирани.

Ензимни препарати панцитрат – 20

креон – 25

Симптоматичното лечение на болковия синдром са спазмолитици, аналгетици и комбинирани препарати.

Тракийски университет Ст.Загора

Медицински колеж – Хасково

Курсова работа на

Тема:

Остър и хроничен панкреатит – грижи

Изготвена от :

дата :19.11.06 г.                                         Кл. на вътр Болести том 3 1997г.

гр.Хасково                                        уч. Грижи за болния

Всяко болестно състояние принуждава болния да прекара голяма част от денонощието или дни на ред на легло. Това само по себе си е изморителни и тягостно. Най – добрия вариянт това е функционалното легло ( с два или три подвижни части ) , то създава максималния покой и комфорт за болния.

Леглото се почиства без пациента да става. Премества се в едната страна на леглото и свободната част се почиства. Междувременно се из- върша и тоалета на блония. Последователно болния се премества върху почистената част и се почиства  другата половина, след което болния се настанява по средата на леглото.

Кожата е извънредно важна за организма, тя е основен орган на терморегулацията. Отделя редица продукти от обмяната на веществата

( мазни секрети, пикучни продукит, въглероден двуокис ). Болният орга-

Низъм повишава изискванията си към кожата, при заболяване отделящите от нея вещества се овиличават, за да отговори на тези изисквание тя трябва да се поддържа чиста и да се пази от мацерация.

Грижите за тежко болния изискват сутришен и вечерен тоалет:

- чистична баня

- тоалет на генеталите

- тоалет против декубитус

Сутрешен тоалет – болния се поставя на една страна, измиват се очите като всяко се мие по отделно от вън на вътре. Прави се тоалет на усната кухина ( разреден разтвор на кислородна вода, стерилни тампони ), налепите омекват по зъбите и езика и лесно се отстраняват. След измиването венците и езика се мажат с боракс глицерин, а устните с вазелин.

Частична баня – измиват се тези части, които се изпотяват и замърсяват най-много мишници, под гърдите, пъпа, игвиналните гънки, външните генетали, анус. Особено внимание се обръща на местата застрашени от декубитус. Той преминава през три степени:

Първа степен – зачервяване на кожата.

Втора степен – почерняване на кожата и повърхностно разраняване.

Трета степен – дълбоко некротизиране и раззязвяване на тъканите с навлизане на инфекция.

За да се подобри храненето на кожата сутрин и вечер се обтрива гърба и сакралната област с лавандулов и камфоров спирт.

При пълните болни, които се потят обилно не се проветрява добре, спарва се и повърхностния слой на кожата се размеква т.е. мацерира. Получава се при жените под млечните жлези, под мишниците, ингвиналните гънки.

Кожата се обработва с борова вода, подсушава се добре, намазва се с цинкова паста.

Обект на ежедневни грижи са външните полови органи. Тоалет се прави след всяко уриниране и дефикация – дезинфекциране подлога, чайник с топла ( стерилна ) вода, стерилни тампони и инструмент. Измиването става от горе на долу и никога обратно. С всеки тампон се мие само един път, подсушава се и с това тоалета е завършен. Когато болния напусне болничното заведение без усложненията ( декубитус и мацерация ) говорим за беззупречни грижи.

Вашият коментар

Вашият имейл адрес няма да бъде публикуван. Задължителните полета са отбелязани с *

Можете да използвате тези HTML тагове и атрибути: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <strike> <strong>