Зрителна система – глаукома

Глаукомата включва група от заболявания, при които е налице трайно повишено вътрешноочно налягане, което уврежда необратимо зрителния нерв и с това води до прогресивно увреждане на централното и периферното зрение. Оставена без лечение , глаукомата води до пълна загуба на зрителните функции, до абсолютна слепота.

Глаукомите при деца се разделят на вродени и вторични.

Вродената глаукома е заболяване, при което вътрешноочното налягане (ВОН) е трайно повишено от рождение вследствие на нарушен отток на вътрешноочната течност. По-често боледуват момчетата, по-често се засягат и двете очи. Честотата на вродена глаукома е 1:10 000 до 1:20 000 новородени.

При вродената глаукома анатомична пречка в оттока на вътрешноочната течност от окото е наличието на нерезорбирана ембрионална тъкан в областта на иридокорнейния ъгъл.

Заболяването е доказано генетично – моногенно с автозомнорецисивен (АР) тип на унаследяване и теоретичен риск за потомство 25%. Генът, отговорен за развитието на болестта, е картиран (локализиран) върху 2-ра хромозома. Вродената глаукома е най-честата причина за абсолютна слепота при деца в училищата за зрително увредени и най – честата причина за наследствено обусловена слепота в същия контингент деца – 11,2-27,8 % . У нас заболяването е причина за педагогическа слепота при 5,9 % от обучаващите се в Софийското училище за зрително увредени. Повишеното ВОН води до увеличаване на размерите на окото (булба) средно с 3-8 mm и увеличаване на размерите на роговицата от 10-11 на 15-20 mm, а може и повече, поради което заболяването е известно още като буфталм (голямо биволско око), или хидрофталм (“водно” око). Повишеното ВОН води до трайно и необратимо увреждане на зрителните влакна и с това до прогресиращо намаление на зрителните функции. При 60 %  от децата вродената глаукома се проявява до 6-ия месец след раждането, а при 80 %  – до края на първата година. Първите прояви са боязън от светлина, големи, “красиви” очи, сълзене, помътняване на роговиците. Диагнозата трябва да се постави своевременно, а детето да бъде веднага оперирано, за да се предотврати абсолютната слепота. След операцията децата трябва да са под непрекъснат периодичен лекарски контрол от очен лекар, тъй като заболяването е прогресиращо и някои деца се нуждаят и от продължаване на лечението с капки или повторна операция.

Юношеска (ювенилна) глаукома – разглежда се като по-късна проява на вродената глаукома. Началото на заболяването е в юношеска възраст, откъдето идва и названието му. Обективната находка при юношеската глаукома е изразена в много по-лека степен от това на вродената глаукома.

Вторичната глаукома включва група от заболявания, при които повишеното ВОН се дължи на възпаление или новообразувани съдове в иридокорнейния ъгъл, след травма, при вътрешноочен тумор или след някаква друга причина. Увреждащият фактор може да действа както по време на бременността, така и след раждането на детето, поради което вторичната глаукома може да бъде вродена или невроденапридобита. Както при първичната, и при вторичната глаукома зрителните функции се увреждат тежко и необратимо, ако се закъснее с диагнозата и съответно с лечението.

Децата, които страдат от глаукома се оплакват от болка в очите, замъгляване на зрението, главоболие.

Рак на щитовидната жлеза

Ракът /карциномът/ на щитовидната жлеза се среща сравнително рядко и представлява около 2% от злокачествените тумори у човека. Неговият произход не е изяснен. Доказано е обаче влиянието на йонизиращата радиация върху образуването и развитието на карцином на щитовидната жлеза. Провеждане на рентгеново лечение в ранна възраст в областта на врата и шията или в горната част на гръдния кош в немалко случаи се последва по-късно от развитие на карцином на щитовидната жлеза. Йодният дефицит в ендимичните райони също предразполага към развитие на карцином. Карциномът засяга по-често жените.

Различават се два вида карценом на щитовидната жлеза:

1. Диференцириан, който бива папиларен и фоликуларен;

2. Недиференциран – с изразена злокачественост и бързо развитие.

Диференцираният папиларен карцином се среща най-често /50-60%/от всички случаи на карцином на щитовидната жлеза. Той засяга предимно жени в средна възраст и метастазира в регионалните лимфни възли.

Диференцираният фоликуларен карцином засяга предимно жени в напреднала възраст. Той представлява около 20% от всички случаи на карцином на щитовидната жлеза, и метастазира в по-далечни органи бели дробове и кости.

Недиференцираният /анапластичен/ карцином засяга еднакво двата пола в средна възраст. Той представлява около 10% от всички случаи на карцином на щитовидната жлеза и е с изразена злокачественост прораства в околните тъкани и дава както регионални, така и далечни метастази.

Карциномът на щитовидната жлеза се изявява като възел с умерена плътност, нарастващ сравнително бързо. В някои слу чаи той може да се появи на фона на пред шествуваща гуша. Еволюцията на карцинома се разделя на следните стадии: I-ви стадий – възелът е локализиран в щитовидната жлеза; II-ри стадии – възелът прораства извън капсулата на жлезата и инфилтрира околните тъкани, като се появяват и единични метастази в регионалните лимфни възли; III-ти стадий – туморният възел е със значителни размери, прорастнал е в околните тъкани, с явления на притискане и с многобройни регионални лимфни метастази; IV-ти стадий – установяват се далечни метастази по кръвен и лимфен път, най-често в белите дробове и костите, по-рядко и в други органи.

Лечението на рака /карцинома/ на щитовидната жлеза е оперативно. Дори в началния стадий, когато карциномът е локализиран само в единия дял на жлезата, се препоръчва цялостно отстраняване на щитовидната жлеза с регионалните лимфни възли като се запазват около щитовидните жлези. Ако се касае за диференциран карцином след операцията се провежда допълнително лечение с големи дози радиоактивен йод, за да се осигури разрушаване на евентуални остатъци от тумора. След това се провежда постоянно заместително лечение с тиреоидни хормони.

Рак (болест)

Ракът е синоним на злокачествено онкологично заболяване. В тесен смисъл рак или карцином е неопластично заболяване от епителен произход. Туморният процес се характеризира: 1. с неконтролирано разрастване на неопластичните клетки; 2. инвазия или проникване в околните структури; 3. метастазиране по кръвен и/или лимфен път в други органи. Заболяването е сред трите най-чести причини, водещи до смърт в света – на първо място са сърдечно-съдовите заболявания – инфаркти или инсулти, на второ място катастрофи или инциденти и на трето място онкологични заболявания. България е сред страните с най-малък брой излекувани болни от злокачествени заболявания. Причините за това са ниската здравна култура на хората, които нетърсят медицинска помощ или я търсят твърде късно, когато злокачественият процес е твърде напреднал. Друга причина е и липсата на медикаменти за химиотерапия, заради политиката на правителствата през последните години, а не на последно място и заради корупцията в здравеопазването: в България лекарствата за онкоболни са в пъти по-скъпи от същите в другите, дори съседни страни, а докато пациентът разбере какво трябва да направи за лечението си се губи ценно време, което може да спести като си плати.

Въпреки зловещата присъда злокачествените заболявания са лечими при рак на тестиса, щитовидната жлеза, левкемия и когато са открити в първите фази на заболяването при рак на маточната шийка, на гърдата и други вътрешни органи.

С цел стандартизиране на лечението се прилага стадиране на заболяването – за различните локализации стадирането е различно, но най-общо е: Първи стадий – процесът е локализиран в органа, където е възникнал; втори стадий – има метастази в регионални лимфни възли; трети стадий – засегнати са съседни органи и четвърти стадий – има далечни метастази. Целта на онкологичната хирургия е да се отстрани засегнатият орган и съседната тъкан, поразена от болестта. При някои органи като гърда, тестис и дори крайник, това може да е безпроблемно за нормалния живот на индивида, но когато се стигне до орган като окото или носа например, може да има много сериозни психически последствия след операцията. За съжаление в късните стадии на болестта болните са неоперабилни и тогава остава да се прилагат палиативни средства (подобряващи качеството на оставащите месеци живот).

При диагностициране на рака се прилагат различни методи. Една част от тях са насочващи – такива са ехографията, рентгенографията, компютъртомографията – скенер, изследване на кръвта за туморни маркери, опипване на лимфните възли и други, но само патоморфологичното или хистологичното изследване установява окончателно вида на процеса. За излекуван се счита човек, преживял поне 5-години „светъл“ период, при който няма отклонение в изследванията от последната операция и/или химиотерапия.

Същестуват случаи на обречени хора, които оздравяват. Известни са алтернативни методи на лечение – саменто, йога, вяра и самоусъвършенстване, които са излекували не един. Но е препоръчително да им се гласува доверие успоредно с конвенционалната медицина.

Световният шампион Ланс Амстронг имал рак на тестиса с метастази в белия дроб, които се считат за нелечими – и дори в мозъка. Опериран е и са му правени много месеци химиотерапия. След лечението той става два пъти шампион в Тур дьо Франс. Същият злокачествен рак преодолява и българският футболист от златните години на нашия футбол Любослав Пенев.

Какво представлява захарният диабет?

Захарният диабет представлява хронично (дългопродължаващо) метаболитно заболяване (или по-точно група от метаболитни заболявания), което се характеризира с висока кръвна захар (глюкоза). Високите стойности на глюкозата в кръвта се получават вследствие на липсващо производство на хормона инсулин или липса на „отговор“ от страна на клетките спрямо инсулина. Захарният диабет (наричан още захарна болест или само диабет) е на практика доживотно заболяване, което предизвиква увреждане на кръвоносните съдове и нервната система след по-дълъг период от време. Тези увреждания се изявяват като оплаквания от страна на различни органи и системи като сърце и кръвоносна система, ретина и очи, бъбреци, периферни нерви и други.

Човешкият метаболизъм се състои най-опростено в разграждането на храната до основни молекули, които се използват за осигуряване на енергия и градивен материал за клетките на човешкото тяло. Основният енергиен субстрат за човека е глюкозата. У здравия човек нивото на глюкозата в кръвта (кръвна захар) се регулира от няколко хормона, един от които е инсулин. Инсулинът се произвежда от бета-клетките на панкреаса (задстомашна жлеза). След нахранване, под въздействие на процесите на храносмилане в кръвта се получава голямо количество глюкоза. Инсулинът „вкарва“ тази глюкоза в клетките на черния дроб, мускулите и мастните клетки, където тя се използва като основен енергиен източник за всички процеси в човешкото тяло. Когато кръвната захар се повиши (след нахранване) задстомашната жлеза реагира като секретира в кръвта инсулин, който вкарва глюкозните молекули в клетките и намалява стойността на кръвната захар. Нормалните стойности на кръвната захар се обозначават като „нормогликемия“, а съответно по-високите и по-ниските от нормалните – като „хипергликемия“ и „хипогликемия. При болните от диабет след покачване на кръвната захар (след нахранване) панкреасът не отделя инсулин или отделя хормона в недостатъчно количество или клетките на тялото не отговарят на действието на инсулина. В резултат на това нивото на кръвната захар се покачва (хипергликемия). Същевременно клетките страдат от „глад“ за енергия и са принудени да намират други енергийни източници.

Високата кръвна захар (над определена стойност) преминава в урината и се отделя с нея. Високата концентрация на глюкоза в кръвта „изтегля“ от клетките течности на принципа на разликите в осмотичното налягане и води до обезводняване на тъканите. Всичко това променя обмяната на веществата в клетката по такъв начин, че се предизвикват увреди на определени тъкани и органи в тялото. Диабетът може да причини както постепенно настъпващи, така и остро настъпващи, животозастрашаващи усложнения.

02 Какво представлява захарен диабет тип 1?

Захарният диабет представлява група от метаболитни заболявания. Съществуват няколко вида захарен диабет, двата основни от които са захарен диабет тип 1 и захарен диабет тип 2. Други по-важни видове диабет са захарният диабет по време на бременност (гестационен диабет), някои типове вторичен диабет и др.

Захарен диабет тип 1 наричан още инсулинозависим диабет или диабет започващ в млада възраст; в днешни дни тези наименования се използват по-рядко тъй като не са напълно правилни. 1 тип захарен диабет представлява хронично, автоимунно заболяване. При автоимунните болести защитната система на човешкото тяло (имунната система) по погрешка атакува собствени клетки, тъкани и органи, вместо чужди агенти -“нашественици“ (като бактерии, вируси, гъбички и др.). При диабет тип 1 имунната система произвежда специфични белтъчни молекули, наречени „автоантитела“ и специализирани бели кръвни клетки, които са насочени срещу и атакуват бета-клетките на задстомашната жлеза, които произвеждат хормона инсулин.

Унищожаването на бета-клетките води до бързо спадане и пълно изчезване на инсулин в кръвта. Причината за развитие на този тип диабет не е напълно изяснена, но се предполага генетична предразположеност и наследственост и „отключване“ на този погрешен защитен отговор на имунната система (автоимунна атака) под влияние на някои вируси и други агенти. Захарен диабет тип 1 се развива предимно в детска, юношеска и млада възраст, но болестта може да се изяви във всяка възраст. Лечението на болните от захарен диабет тип 1 се осъществява сами и изключително чрез инжектиране на изкуствен, лабораторно създаден инсулин. Около 10% от всички диабетици са болни от 1 тип захарен диабет. Симптомите на захарния диабет тип 1 обикновено се развиват за кратък период от време, въпреки че автоимунното унищожение на бета-клетките може да е започнало години по-рано. Оплакванията най-често включват повишена жажда и отделяне на урина, постоянен глад, загуба на тегло, замъглено зрение и много силно изразена умора. Ако правилната диагноза захарен диабет тип 1 не се постави навреме и не се започне лечение с инсулин, болният може да изпадне в животозастрашаващо състояние, наречено хипергликемична (или диабетна) кома.

03 Какво представлява захарен диабет тип 2?

Захарен диабет тип 2 наричан още инсулинонезависим диабет или диабет с начало в зряла възраст; в днешни дни тези наименования се използват по-рядко, тъй като се смятат за ненапълно правилни. Tова е най-често срещаният тип захарен диабет. При 2 тип диабет панкреасът (задстомашната жлеза) отделя хормона инсулин, но секрециатя му е неадекватна на нуждите на клетките на организма. Това означава, че инсулинът се отделя в по-малко от необходимото количество или (по-често) клетките не отговарят на действието на инсулина. Това състояние, при което клетките са нечувствителни на инсулин, се нарича инсулинова резистентност. В отговор на тази нечувствителност бета-клетките на панкреаса започват да произвеждат и отделят повече инсулин, който да повлияе нечувствителните клетки. Въпреки това инсулинът не успява да вкара глюкозата от кръвта в клетките на мускулите, черния дроб и мастната тъкан и кръвната захар остава висока.

Постепенно, тези „високи обороти“ на производство на бета-клетките води до тяхното изчерпване и постепенно спадане до понякога пълно изчезване на инсулинова секреция. Около 90% от всички диабетици са болни от 2 тип захарен диабет. Този вид диабет обикновено се развива при възрастни (над 40-45 години) и е най-чест след 55 годишна възраст, но може да се срещне и в млада възраст. Около 80% от болните с дибет тип 2 страдат от наднормено тегло и затлъстяване. Затлъстяването може да бъде една от причините за развитие на захарен диабет тип 2 в млада или дори юношеска възраст. Хората, в чиито семейства се срещат болни от диабет са изложени на по-голям от обичайния риск за развитие на захарен диабет тип 2. Захарният диабет тип 2 обикновено се лекува с диета, отслабване, режим на физическа активност) и таблетки (лекарства , стимулиращи секрецията на инсулин от панкреаса или такива, „очуствяващи“ клетките на организма към инсулина) в първите години, но обикновено в повече от половината от случаите след известен период от време се налага и включване на инсулин в лечението (бета-клетките на панкреаса са изчерпали вече възможностите си и в организма не се произвежда инсулин). Симптомите на 2 тип захарен диабет обикновено се изявяват постепенно и не са толкова ясно забележими, както при тип 1. Най-често оплакванията включват постоянна умора, често и в по-голямо количество уриниране (особено през нощта), необичайна жажда, замъглено зрение, чести инфекции, бавно зарастване на рани и язви и, по-рядко, загуба на тегло.

Диабетът с инсулинова резистентност (2 тип диабет) е само едно от група състояния, които много често се срещат в комбинация и се наричат „метаболитен синдром Х“. Метаболитният синдром включва нарушен контрол над кръвната захар или диабет 2 тип, повишени триглицериди, повишен LDL (или „лош“) холестерол и понижен HDL (или „добър“) холестерол, затлъстяване от женски тип, високо кръвно налягане и ненеормален възпалителен отговор. Честото комбиниране на всички тези болестни промени предполага генетична причина. Страдащите от метаболитен синдром Х са изложени на по-висок риск от сърдечни заболявания (най-вече инфаркт), мозъчни инсулти и тежки увреждания на периферните кръвоносни съдове (тежка атеросклероза).

04 Какво представлява гестационния диабет?

Като „гестационен диабет“ се означава захарен диабет, който въниква или се открива по време на бременността (по-често през втората и половина). Значителните хормонални промени в организма на бременната жена улеснява възникването на захарен диабет при генетично предразположени жени.

Обикновено този диабет отшумява след раждането, но развилите този тип диабет са изложени на неколкократно по-висок риск за развитите на захарен диабет тип 2 в последващите години. Бременните диабетички раждат по-едри от нормалните плодове; освен това у новороденото от майка с лош контрол на кръвната захар могат да са налице редица увреждания, сборно наречени диабетна фетопатия.

05 Какво представлява втовричния диабет?

Като „вторичен диабет“ се обозначават редица състояния, характеризиращи се с постоянно високи стойности на кръвната захар, получени в резултат на други заболявания или вследствие прием на някои лекарства. Вторичен диабет се развива например, когато клетките, произвеждащи инсулин в панкреаса, са унищожени от заболявания като хроничен панкреатит (хронично възпаление на задстомашната жлеза, най-често предизвикано от дълготрайна злоупотреба с алкохол), травма или хирургично отстраняване на жлезата.

Вторичен диабет може да се развие вследствие на редица хормонални разстройства като прекомерно производство на растежен хормон (акромегалия) и болест на Къшинг. Най-честите лекарства, които могат да предизвикат или да „отключат“ захарен диабет са системно прилаганите кортикостероиди.

Освен диабет, съществуват и понятия като „влошен контрол на кръвната захар“, „влошен глюкозен толеранс“ и „предиабет“. При тези състояния кръвната захар показва по-високи от нормалните стойности, но те не надвишават стойностите, над които се говори за захарен диабет. Тези състояния се разграничават чрез специални изследвания и всяко от тях означава висок риск за развитие на диабет тип 2, сърдечно съдово заболяване или мозъчен инсулт.

Предиабетните състояния могат да се лекуват или контролират с помощта на правилна диета, намаляване на телесното тегло и спазване на активен физически режим. Тези мерки могат да предотвратят или забавят развитието на захарен диабет тип 2.

06 От какво се причинява захарния диабет?

Недостатъчното производство на инсулин (абсолютно или относително спрямо нуждите на организма), производството на дефектен инсулин (много рядко) или неспособността на клетките да отговорят на действието на инсулина водят до хипергликемия (висока кръвна захар) и диабет. Докато липсващото производство на хормона инсулин от панкреаса е основният проблем при захарния диабет тип 1, нечувствителността на мастните и мускулни клетки към действието на инсулина, наречена „инсулинова резистентност“ е водещия механизъм за развитите на болестта при 2 тип захарен диабет.

Захарен диабет тип 1 се счита за автоимунно заболяване – собствената имунна система на тялото произвежда антитела и специализирани лимфоцитни клетки, насочени срещу бета-клетките на Лангерхансовите острови в панкреаса, където единствено се произвежда хормона инсулин. Тази автоимунна атака унищожава бета клетките, с което сравнително бързо се стига до абсолютна липса на инсулин. За тип 1 диабет е установена наследственост (по-висок риск за развитие на заболяването ако в семейството има болен от 1 тип диабет) и генетична предразположеност. Установено е, че при този вид диабет сред болните се срещат по-често комбинацията от гени на HLA системата DR3 И DR4. Трябва да се знае, обаче, че наличието на тези гени не означава обезателно развитите на 1 тип захарен диабет. Предполага се, че тази генетична основа предопределя склонността за автоатака на имунната система при определена стимулация. Поради това се смята, че някои фактори на външната среда като вирусни инфекции (обвиняат се най-често вирусите на паротита и рубеолата, коксаки вирусите и др.),храни (хранене на кърмачетата с краве мляко вместо кърма), стрес и др. могат да отключат заболяването. Високият прием на захари с храната не е причина за развитите на диабет от 1 тип. По-редки причини за развитите на този вид захарен диабет е унищожаване на бета клетките на панкреаса от някакво заболяване, например хроничен панкреатит (хронично възпаление на жлезата, причинено от дълготрайна злоупотреба с алкохол, камъни в жлъчката и др.)

При захарен диабет тип 2 също е налице наследственост и то много по-силно изразена отколкото при 1 тип. Предполага се, че съществува съществено генетично предразположение за развитите на заболяването, но конкретните гени-“виновници“ все още не са категорично установени. При захарен диабет тип 2 са установени редица рискови фактори, всеки от които увеличава „шанса“ за развитие на заболяването. Най-директна зависимост съществува със затлъстяването, като това важи както за по-напредналата, така и за млада, дори и детска възраст. Установено е, че рискът за развитие на захарен диабет тип 2 се удвоява с всеки 20% увеличение на телесното тегло над оптималното. По-горе беше споменато, че в голям процент от случаите този тип диабет възниква на базата на състояние, наречено метаболитен синдром Х, което се характеризира с инсулинова резистентност. „Нечувствителността“ на клетките към инсулин предизвикват отделяне на по-голямо количество инсулин от панкреаса. Високото ниво на инсулина стимулира чувството на глад и допълнително допринася за поддържане на затлъстяването. По този начин се завърта един „порочен кръг“. Други рискови фактори за развитие на тип 2 диабет, някои от които са характеристики на метаболитния синдром Х, са:

повишено кръвно налягане

високи кръвни масти (триглицериди)

развитие на гестационен диабет по време на бременността и раждане на плод над 4 кг.

диета, богата на мазнини

консумация на големи количества алкохол

заседнал начин на живот

напреднала възраст – рискът се покачва около 45 годишна възраст и нараства значително след 65 години

07 Кой боледува от захарен диабет?

Захарният диабет е един от най-сериозните здравни проблеми на нашето време. Според съвременни данни, само в САЩ има около 17 милиона болни от диабет, като поне 3 милиона от тях не знаят, че са болни. Отново в САЩ, всяка година се откриват около 1 милион нови случаи на диабет.

Преобладаващият брой от случаите на 1 тип захарен диабет възникват под 30-годишна възраст, като голяма част възникват в детството и юношеството. 1 тип диабет е едно от водещите хронични заболявания при децата. Захарен диабет 1 тип се среща и над 30 годишна възраст, но значително по-рядко. Болестта засяга еднакво често мъже и жени, по-честа е сред населението на северна Европа и Америка и по-рядка сред азиатските народи. Има установена „унаследяемост“ при тип 1 захарен диабет, но тя е много по-слаба отколкото при захарен диабет тип 2. От 5% до 10% от всички случаи на захарен диабет в света са тип 1.

Преобладаващият брой от случаите на 2 тип захарен диабет възникват над 45-годишна възраст, като рискът се увеличава с напредване на възрастта. Над 65 годишна възраст почти 20% от хората страдат от 2 тип диабет. С широкото разпространение на неправилното хранене, затлъстяването и заседналия начин на живот, захарен диабет тип 2 се среща сравнително често и при млади хора, включително и в детска възраст. 2 тип захарен диабет се среща малко по-често сред жените. Около 90-95% от всички случаи на захарен диабет се падат на захарен диабет тип 2. В значителна част от случаите захарен диабет тип 2 възниква на базата на затлъстяване и други нарушения в метаболизма, обозначавани комплексно като „метаболитен синдром Х“.

ЛЕЧЕНИЕ

01 Какви са основните принципи на лечение на диабет?

Захарният диабет е доживотно заболяване, затова и лечението му продължава цял живот. Лечението се осъществява от водещ специалист ендокринолог (диабетолог) и екип от специалисти като очен лекар, нефролог (специалист по бъбречни заболявания), общ и съдов хирург и др. при изключително активно участие на самия болен.

Основен стремеж в лечението на диабета е контрол над високите стойности на кръвната захар, като се избягват прекалено ниските стойности на глюкозата. Крайната цел е избягване на развитието на усложнения и водене на възможно най-пълноценен начин на живот от болните. За да се постигнат тези цели трябва да се наподоби нормалния инсулинов отговор на здравия човек при различните състояния между глад и нахранване.

Лечението на захарния диабет зависи от типа на заболяването и неговата тежест. Най-общо тип 1 диабет се лекува с инсулин, балансиран режим на физическа активност и диета. Захарният диабет тип 2 се лекува първоначално с регулиране на телесното тегло, спазване на диета и балансиран режим на физическа активност; когато тези мерки се окажат недостатъчни за контрол на повишената кръвна захар в лечението се прилагат лекарства, приемани през устата и когато и те се окажат неефективни се прилага инсулин.

Освен поддържането на оптимален кръвно-захарен баланс правилното лечение на захарния диабет изисква профилактика, ранно откриване и лечение на най-честите усложнения. Добрият контрол над гликемията е

най-добрата профилактика на основните усложнения (проучвания доказват по-малък процент и по-късна изява на основните усложнения на заболяването при интензивен контрол над кръвната захар и поддържането и в нормални граници). Основните принципи на лечение на усложненията на захарния диабет са описани по-долу в текста.

Надежда за трайно и окончателно излекуване на захарния диабет представлява трансплантацията на панкреас. Засега резултатите в тази област са окуражаващи, но все още методът не е популярна практика. Предмет на спорове е дали трябва да се трансплантира цяла задстомашна жлеза или само клетките, произвеждащи инсулин. Сред свързаните с трансплантацията на панкреас проблеми са трудното намиране на донор, рискът от отхвърляне на присадъка и необходимостта от постоянно приемане след трансплантацията на лекарства, потискащи имунитета, рискът за повторно развитие на 1 тип захарен диабет при наличие на автоимунен отговор срещу бета клетките, високата цена и техническа трудност и т.н.

02 Какво представлява лечението с инсулин?

Основно в лечението на 1 тип захарен диабет е ежедневното прилагане на инсулин, който трябва да замести „липсващия“ естесвен инсулин. Освен инсулина, други много важни елементи на лечението са диетата, физическата активност, самоконтрола и обучението и проследяването от специалист.

Инсулинът се прилага инжекционно. Той не може да се прилага като „хапче“ или друга форма през устата, тъй като би се разградил както всеки друг белтък от стомашните и чревни сокове. Понастоящем в света, а и в България се прилага само човешки рекомбинантен инсулин, т.е. инсулин, произведен по генетичен път, абсолютно идентичен с човешкия. По този начин се елиминират рискове като алергични реакции, развитите на нечувствителност към свинския и телешки инсулин, използван по-рано и риск от развитие на предавани по кръвен път болести. Съществува голямо разнообразие от инсулини, които се различават по време за начало на действие и продължителност на действието.

В България в момента се употребяват само бързодействащи инсулини и интермедиерни инсулини („умерено“ бавнодействащ, за улеснение го наричаме бавнодействащ). Има и трета категория инсулини – смесен, който представлява комбинация от бърз и бавен инсулин в стандартно фиксирани съотношения.

Целта на инсулинолечението е да се наподоби естествения модел на отделяне на инсулин от панкреаса с рязко покачване на секрецията след нахранване и наличие на базално (основно), независимо от храненията, ниво. Обикновено при 1-и тип захарен диабет три пъти на ден преди хранене (колкото са основните хранения) се прилага бързодействащ инсулин и веднъж вечер или вечер и сутрин се прилага бавнодействащ. Ефектът на бързодействащия инсулин започва 30 мин. след инжектирането, продължава около 6 часа и е най-силен на 1-2-ия час. След подкожното инжектиране молекулите на бързодействащия инсулин полимеризират (групират се в по-голяма структура) по 6 молекули, което обуславя тези особености на действие. Изключително важно е след всяко инжектиране на бързодействащ инсулин болните да се хранят, за да не спадне глюкозата под нормалното ниво (хипогликемия).

Бързодействащите инсулини в България са: Actrapid, Humulin-R и Rapid, а бавните: Insulatard, Humulin-N и Basal. От скоро се прилага и нов вид бързодействащи инсулини, наречени инсулинови аналози. Те не полимеризират подкожно, навлизат направо в кръвта и затова действието им настъпва незабавно и трае кратко, което наподобява естествения начин на отделяне на инсулин и намалява риска от хипогликемия след нахранване (когато бързодействащият инсулин продължава да действа). От бързодействащите аналози в България навлизат NovoRapid и Humalog. Създадени са и бавнодействащи инсулинови аналози, които осигуряват устойчиво базално ниво на инсулин в кръвта. Такива са например препаратите Lantos и Detemir. Възможни са различни схеми за прилагане на инсулин, инжектиранията са най-често 4 дори и 5 пъти на ден. Съвременното схващане е, че лечението на захарен диабет 1 тип с инсулин трябва да бъде интензивно.

03 Как се прилага инсулина?

Съществуват няколко начина за прилагане на инсулин. Класическият начин е чрез подкожно инжектиране; за да се избегнат неудобствата и рисковете на обикновените многократни и еднократни спринцовки и игли, днес повечето инсулини се продават в готова еднократна спринцовка с еднократна тънка игла. Съществуват т.нар. „инсулинови писалки“, те представляват устройство за подкожно инжектиране, приличащо на писалка, което след предварителна настройка инжектира минимално травматично през много фина игла точно предвиденото количество инсулин. След всяко инжектиране се зарежда нов носител с нова игла.

По-съвременно, но слабо разпространено устройство е инсулиновата помпа. Тя представлява мини-компютър, който инжектира предварително зададени като данни количества инсулин през поставена в подкожието на корема канюла. Пациентът може лесно да препрограмира устройството в съответствие с хранителния си режим и да инжектира по-високи дози от лекарството по време на хранене. В процес на разработване и изпитания е нова, инхалационна (за вдишване) форма на инсулин.

04 Каква е диетата при болните с диабет 1 тип?

Диетата трябва да осигурява нормален енергиен баланс за тялото, спазването и трябва да нормализира кръвната захар и липидите. Въглехидратите трябва да набавят 55-60% от калорийния внос, но предимно за сметка на полизахаридите като нишесте. Ограничават се монозахарите-до 10%. Белтъчините трябва да бъдат около 0,8 грама/кг. телесно тегло. Трябва да се избягва по-голямо количество белтъци поради риск от бъбречно увреждане.

Избягват се храни, богати на холестерол, (мазнни храни, яйчен жълтък), трябва да се приемат повече ненаситени мазнини (риба и рибни масла, маслинов зехтин), трябва да се приемат в обилно количество растителни фибри (има ги в голямо количество в зеленчуците) и т.н. Болните от 1 тип диабет обикновено отслабват на тегло и затова при тях трябва да се спазва изграждащ и поддържащ калоричен режим. За децата се предпочита изграждащ режим (35-50 kcal/кг), а при възрастните с ненаднормено тегло- поддържащ (25-30 kcal/кг). Важно за болните при определяне на диетата им е т.нар. „хлебна единица“ или „въглехидратна единица“. Една въглехидратна единица съдържа 12 грама въглехидрат, а при разграждането на всеки грам въглехидрати се отделят 4kcal.. Това трябва да се използва за изчисление на енергийния прием, болните трябва да се научат да боравят сами с хлебните единици. По принцип за диабетиците не съществуват забранени храни, а има забранени количества.

Желателно е болният да спазва режим на хранене с прием на храна в определени часове, съобразени с прилагането на инсулина. Съобразени с тази схема обикновено трябва да са и физическите активности. Това спомага за най-добра адекватност на инжектирания инсулин на моментните инсулинови нужди на организма и избягване на хипогликемия. Създаването на нови видове инсулин и оптимизирането на схемите за лечение цели да наподоби максимално естествената секреция на инсулин от панкреаса като отговор спрямо различните по време и обилност хранения и физическа активност.

Физическата активност улеснява независимото от инсулина навлизане на глюкоза в мускулите. Препоръчва се поне 30-40 мин. ходене на ден както и всякакъв вид физическа активност без травмиращи спортове. Добрият двигателен режим оказва благоприятно влияние върху сърдечносъдовата система, оросяването на крайниците и т.н.

05 Какво е обучението на болните?

Обучението на болните от диабет е много важен елемент в лечението. Болните трябва да се научат как правилно да прилагат инсулина и как да следят сами кръвната си захар чрез домашни глюкомери. Пациентите трябва да са способни да коригират количеството инжектиран инсулин спрямо нивото на кръвната захар.

Подбирането и спазването на правилна диета и добра физическа активност е също важна точка от обучението. Добрата грижа за хигиена на краката е елемент на профилактиката на диабетното ходило и язвите по глезените.

Важно е болните да се обучат да търсят незабавно лекарска помощ при начални белези на инфекция (например повишена температура), тъй като всяко такова състояние е свързано с по-високи нужди от инсулин и крие риск от кетоацидоза. Болните както и техните близки трябва да се обучат да разпознават спешните, бързо настъпващи и животозастрашаващи усложнения на диабета като кетоацидоза, хипогликемия, диабетна кома и др. и да реагират по адекватен начин.

06 Каква е диетата при диабет тип 2?

Лечението на диабета от 2-и тип е стъпаловидно. Започва се с диета и спазване на активен двигателен режим, ако тези мерки не дадат резултат, към лечението се добавят лекарства от различни групи, които могат да се комбинират; когато и тези медикаменти се окажат недостатъчни за поддържане на кръвната захар в нормални стойности в лечението се включва инсулин; много често инсулинът се прилага в комбинация с някои от използваните преди това лекарства. Обучението, самоконтролът и проследяването от лекар-специалист са също важни елементи от лечението на 2-и тип диабет.

Диета при 2-и тип диабет – тъй като преобладаващата част от болните от 2-и тип диабет страдат от андроидно затлъстяване диетата трябва да осигури хипокалоричен режим за пациентите с наднормено тегло; храната трябва да осигурява 15-20 kcal/кг идеално тегло дневно. Всички останали особености и препоръки към диетата са същите както при диабет тип 1.

Двигателен режим – двигателните активности трябва да са адекватни на енергийния прием за да има нормален енергиен баланс, препоръчва се добре изразена физическа активност във всяка разновидност. Физическата активност както и отслабването на тегло водят до повишаване на чувствителността на клетките към инсулина. На диета и активен двигателен режим се разчита около 1-3 месеца (индивидуално). Ако тези мерки не постигнат желаното нормализиране на кръвната захар се включват перорални антиадиабетни средства.

07 Какво представляват пероралните антидиабетни средства?

Тук спадат няколко групи средства, всяка група има различен механизъм на действие, различни предимства и недостатъци. Тези антидиабетни средства повишават секрециаята на инсулин от панкреаса, намаляват призводството и отделянето на глюкоза от черния дроб, увеличават чувствителността на клетките към инсулина, намаляват абсорбцията на въглехидратите в тънките черва, намаляват изпразването на стомаха и отлагат резорбцията на въглехидратите в тънките черва. При избирането на най-подходящото лекарство или най-подходящата комбинация се имат предвид редица фактори като степен на повлияване на кръвната захар и спектър на благоприятни ефекти, странични ефекти, други заболявания на пциента, противопоказания и не на последно място-цена:

лекарства, които увеличават отделянето на инсулин от панкреаса – тук спадат сулфанилурейните препарати и меглитинидите. Сулфанилурейните препарати стимулират отделянето на инсулин и увеличават броя и чувствителността на клетъчните рецептори за инсулин. В България са често разпространени медикаментите Glibenclamid (Maninil) с двукратен прием по 2 таблетки, Glipizide (Glucotrol), Gliclazide (Diaprel), които са сулфанилурейни медикаменти от втора генерация и Glimepiride (Amaryl) от трета генерация, който се приема еднократно дневно. Тези лекарства бързо понижават кръвната захар, но крият известен риск от предизвикване на хипогликемия. Те не трябва да се прилагат при алергия към сулфонамиди. Меглитинидите също подпомагат отделянето на инсулин от панкреаса. Те имат бързо и кратко действие и се прилагат 30 мин. преди хранене. Те се дават до три пъти дневно преди основните блюда. Тези медикаменти също крият риск от хипогликемия, но значително по-нисък отколкото при сулфанилурейните. Към тази нова група медикаменти спадат Repaglinide (Prandin, Novonorm) и Nateglinide (Starlix).

лекарства, понижаващи количеството на произведената от черния дроб глюкоза – тук спадат бигванидите, те не влияят на панкреаса, а подобряват работата на инсулиновоте рецептори в клетките, потискат производството на глюкоза в черния дроб и понижават серумния холестерол и триглицериди (подобряват липидния профил). Бигванидите потискат апетита и се прилагат често при пациенти с наднормено тегло. Най-популярният медикамент в тази група е Metformin. Той се прилага по време на хранене. Негов потенциален страничен ефект е развитието на лактатна ацидоза и затова не се препоръчва при болни страдащи от сърдечна и бъбречна недостатъчност, както и по време на рентгенови изследвания с инжектиране на контрастна материя.

лекарства, които подобряват чувствителността на клетките към инсулин – към тази група спадат Pioglitazone (Actos) и Rosiglitazone (Avandia). Ефектът им е най-силен в мастната и мускулната тъкан. Те действат бързо и се дават веднъж дневно; повлияват благоприятно съотношението на добрия и лошия холестерол; могат да се използват в комбинация с всички останали групи антидиабетни лекарства. Съществува малък риск от чернодробно увреждане като страничен ефект и затова не се прилагат при хора с чернодробна недостатъчност.

лекарства, които потискат абсорбцията на въглехидратите от тънкото черво – преди да навлязат в кръвта въглехидратите трябва да се „смелят“ до прости захари (каквато е глюкозата) от ензимите в тънкото черво. Един от тези ензими се нарича алфа-гликозидаза. Ако този ензим се потисне, „смилането“ на въглехидратите в тънкото черво става неефективно в голяма степен и резорбцията на глюкозата (навлизането и от храносмилателната система в кръвния ток) се забавя и намалява. Най-популярен от тази група у нас е препаратът Glucobay. Той е особено подходящ за пациенти с нарушен глюкозен толеранс, често за лечение на 2-и тип диабет се прилага в комбинация с други средства. Поради значителен риск от развитие на странични ефекти от храносмилателния път (диария, подуване, образуване на газове) лечението се започва с ниска доза, която постепенно се увеличава със затихването на оплакванията от стомашно-чревния тракт.

нови медикаменти, които повлияват контрола на кръвната захар – препаратът Symlin (pramlintide) e синтетичен аналог на човешкия амилин-това е естествен невроендокринен хормон, произвеждан от бета клетките на панкреаса, който съдейства за контрола на кръвната захар в периода след нахранването. Препаратът се прилага инжекционно при болни от 1-и и 2-и тип диабет, които са на инсулин. Амилинът е в оскъдно количество или липсва при болните от диабет. Прилаган паралелно с инсулина Symlin постига по-добър контрол над гликемията, намалява колебанията в стойностите на кръвната захар през деня, създава усещане за ситост и съдейства за намаляване на теглото, намалява потребностите от инсулин. Препаратът се инжектира преди хранене. Прилага се при болни от 2 тип диабет, които не могат да постигнат добър контрол над кръвната захар, самостоятелно или в комбинация със сулфанилурейни медикаменти и/или Metformin, както и при болни от 1 тип захарен диабет, които не могат да постигнат добър контрол над гликемията въпреки оптимизирането на инсулиновата схема. Byetta (exenatide) е първият медикамент от нова група антидиабетни лекарства, които се наричат инкретинови миметици. Той забавя изпразването на стомаха след нахранване и има много от ефектите на естествения чревен хормон GLP-1. Byetta се прилага при болни от инсулин тио 2 на лечение със сулфанилуреен препарат, метформин или комбинация от двете, при които не могат да се постигнат желаните стойности на кръвната захар. Препаратът също така потиска апетита и забавя абсорбцията на въглехидратите в кръвта. Лекартсвото се прилага инжекционно, два пъти на ден. Както и при Symlin, основният страничен ефект на Byetta е гадене.

комбинирани лекарства – сравнително нови лекарства са готовите комбинации Glybride/metformine (Glucovance), rosiglitazone/metformin (Avandamet) И glipizide/metformin (Metaglip). Предимството на тези лекарства е в по-малкия брой таблетки за пиене, което улеснява пациента и подобрява правилното провеждане на лечението.

Често тези медикаменти от различни групи се комбинират в двойни и дори тройни комбинации. Комбинират се лекарства , които имат различен механизъм на действие и действат на различни „нива“. Често срещани комбинации са: сулфанилуреен препарат+бигванид или сулфанилуреен препарат +бигванид +глюкозен очувствител и т.н.

08 Как се прилага инсулин при диабет 2-и тип?

Лечението с инсулин при този тип диабет идва след неуспех на изброените дотук методи и средства. В много случаи инсулинът се прилага в комбинация с някои от изброените вече лекарства. При втори тип диабет се прилагат обикновено смесени инсулини. Това за България са Mixtard 10, 20, 30, 40 и 50 (числото показва процента на бързодействащия инсулин в сместа), Humulin M1, M2, M3 и M4 (отново различни съотношения) и Comb (Rapid+Basal с 25% дял на бързодействащия).

При 2-и тип диабет обикновено към съществуващото досега лечение се добавят една или две инжекции интермедиерен инсулин. Започва се с вечерна доза и ако се наложи се добавя и сутрешна. Ако са високи стойностите на кръвната захар след нахранване се прилага двукратно смесен инсулин. При по-младите болни от 2-и тип диабет може да се прилага схема на инсулинолечение както при 1 тип.

УСЛОЖНЕНИЯ

Захарният диабет може да засегне всеки орган в човешкото тяло и предизвиква редица усложнения. Основните усложнения на захарния диабет могат да се разделят на остри (остро настъпващи) и хронични (възникващи постепенно след достатъчно дълъг ход на заболяването). Някои от усложненията са характерни и за двата основни типа диабет, а други са специфични (възможни са, разбира се, изключения) за 1-и или 2-и тип на заболяването. Усложненията се дължат на високите стойности на глюкозата в кръвта и се получават в резултат на лош контрол над кръвната захар. Добрият контрол на кръвнта захар означава поддържане на стойностите на глюкозата в кръвта в рамките на нормалното като се избягват много високи и много ниски стойности, защото и двете „крайности“ могат да станат причина за животозастрашаващи състояния.

Остри (остро настъпващи) усложнения на захарния диабет – те се дължат най-общо на силно завишена кръвна захар или ненормално понижена кръвна захар в резултат на антидиабетното лечение или други фактори.

Хронични (настъпващи постепенно, след достатъчно дълъг ход на заболяването) усложнения на захарния диабет – тези усложненения са най-общо резултат на увреждане от високите стойности на кръвната захар на големите и малки (микроскопичните) кръвоносни съдове. Засягането на малките кръвоносни съдове се нарича диабетна микроангиопатия и е причина за увреждането на очите, бъбреците и нервната система. Увреждането на големите кръвоносни съдове се обозначава като диабетна макроангиопатия и е причина за сърдечно-съдови заболявания (инфаркт и стенокардия), мозъчни инсулти и болка в долните крайници поради липса на добър кръвен ток (клаудикацио, болезнено накуцване след прохождане на определено разстояние).

02 Какво е диабетна кетоацидоза и диабетна кома?

Много високата кръвна захар може да се получи в резултат на абсолютна липса на инсулин или на относителен недоимък на инсулин (когато организмът има по-големи потребности от инсулин). Инсулинът е жизненоважен за болните от 1 тип диабет – те не могат да живеят без внос на инсулин отвън. Без прилагане на инсулин пациентите с 1 тип диабет развиват много високи стойности на кръвната захар. Това от своя страна води до отделяне на голямо количество глюкоза с урината, която „издърпва“ със себе си телесна вода и електролити от организма. Настъпва силно обезводняване на тялото.

Липсата на инсулин прави невъзможно навлизането на глюкоза в клетките и те остават без основния си източник на енергия. Поради този „клетъчен глад“ клетките на организма започват да си набавят енергия чрез разграждане на белтъци и масти. Тази ненормална промяна в метаболизма води до натрупване в кръвта на вещества, наречени кетони. Те причиняват подкиселяване на кръвта; това състояние се нарича „диабетна кетоацидоза“. Симптомите на диабетната кетоацидоза включват гадене, повръщане, ацетонов дъх и болка в корема. Ако не се окаже навременна медицинска помощ пациентът с кетоацидоза може бързо да изпадне в шок, кома (диабетна кома) и дори смърт.

Диабетната кетоацидоза може да бъде причинена от инфекции, стрес, травма, мозъчен инсулт и инфакт на сърцето или други състояния, които увеличават потребностите на организма от инсулин. Честа причина е също така пропускането на инжектиране на доза инсулин. Диабетната кетоацидоза и още повече диабетната кома е спешно състояние, което налага незабавна лекарска помощ. Спешното лечение включва венозно вливане на течности, електролити и инсулин по схема. Това обикновено се осъществява в болнични условия. Обезводняването може да бъде много тежко и често за корекцията му е необходимо вливането на 6-7 литра течности при строг контрол на електролитите. При налична инфекция се прилагат венозни антибиотици. При навременно и правилно проведено лечение ненормално високите стойности на кръвната захар, производството на кето-тела, ацидозата и обезводняването могат да бъдат бързо коригирани и пациентите се възстановяват забележително бързо. Диабетната кетоацидоза е характерно усложнение на захарния диабет от 1-и тип. Нерядко тя става причина за новооткриване на този тип диабет при деца и юноши. Много по-рядко диабетна кетаацидоза може да е налице и при болни от 2-и тип диабет.

03 Какво е хиперосмоларен некетонен синдром и хиперосмоларна кома?

Това усложнение е характерно в по-голяма степен за болните от 2-и тип диабет. При 2-и тип диабетици стресът, инфекциите и някои лекарства (например кортикостероиди) могат да причинят относителен недоимък на инсулин (при 2-и тип диабет бета клетките на панкреаса произвеждат дадено количество инсулин) и това има за последствие силно повишаване на кръвната захар.

Високата концентрация на глюкоза в кръвта повишава осмоларитета на кръвта и „изтегля“ от клетките телесна вода на осмотичен принцип. Това силно обезводняване на клетките може да предизвика състояние, наречено „хиперосмоларна кома“. Тя обикновено се наблюдава при възрастни пациенти с 2-и тип диабет. Както и кетоацидозата, хиперосмоларната кома е спешно състояние. Лечението се осъществява чрез венозно вливане а течности, електролити и инсулин в болнични условия.

04 Какво е хипогликемия и хипогликемична кома?

Хипогликемия означава ненормално ниска кръвна захар (глюкоза). При болните от захарен диабет пациенти най-честата причина за много ниска кръвна захар е прилагането на обичайното или по-голямо количество инсулин или други понижаващи кръвната захар лекарства на фона на липсващо и забавено във времето хранене. Когато кръвната захар се понижава до много ниски стойности вследствие инжектиране на по-голямо количество инсулин, това се означава като „инсулинова реакция“.

Понякога, силното понижаване на кръвната захар може да възникне в резултат на недостатъчен прием на храна или вследствие на екстремно физическо усилие. Глюкозата в кръвта е критично важна за правилното функциониране на всички клетки в организма, но най-вече на мозъчните клетки. Поради това спадането на кръвната захар предизвиква оплаквания от страна на нервната система като замаяност, объркване, слабост, внезапно изпотяване, главоболие, раздразнителност, замъглено или двойно виждане и тремор (треперене на пръстите на ръцете).

Стойностите на кръвната захар, при които се изявяват тези симптоми, варират при отделните хора, но обикновено оплакванията се явяват при кръвна захар по-ниска от 3,6 mmol/l. Ако не се вземат мерки за преодоляване на хипогликемията чрез прием на въглехидрати (с храна или напитки), по-нататъшното спадане на кръвната захар може да доведе до кома, гърчове и в най-лошия случай – мозъчна смърт. Мозъчна смърт настъпва при силен „глад“ на мозъчните клетки за глюкоза и това обикновено настъпва при стойности на кръвната захар под 2,2 mmol/l.

Обикновено някои от болните разпознават началните признаци на хипогликемията и успешно вземат мерки. Важно е в разпознаване на състоянието и оказване на помощ да бъдат обучени и близките на болните. Ако болният е в състояние да преглъща му се дава храна или напитка, съдържаща лесно усвояеми захари (бучка захар, бонбон, плодов сок, мед и др.) Друга спешна мярка е инжектирането на глюкагон (естествен хормон в човешкото тяло, който причинява производство на глюкоза в черния дроб и „изръсването“ и в кръвта). В развитите страни на диабетиците се дават готови за употреба спринцовки с глюкагон, за прилагане в спешни случаи на възникваща хипогликемия. В България тази мярка е слабо разпространенна и ако даването на захари на болния не доведе до подобряване на състоянието му, трябва спешно да се потърси медицинска помощ.

05 Какви са очните усложнения при диабет?

Основното очно усложнение на захарния диабет се нарича „диабетна ретинопатия“. Тя възниква при пациенти, които страдат от диабет с по-голяма от 5-годишна давност. Болестната промяна на малките кръвоносни съдове в най-задния слой на окото (ретина) причинява изтичане на белтъци и кръвоизливи в ретината. В болните съдове се формират малки раздувания (микроаневризми); образуват се също така нови, но чупливи малки кръвоносни съдове, които са чест източник на кръвоизливи в ретината. Тези ретинални кръвоизливи могат да доведат до образуване на нефункционална (неработеща както здравата ретина) съединителна тъкан или отлепяне на ретината, което сериозно (понякога напълно) уврежда зрението.

Диабетната ретинопатия се лекува с редица лекарства (сред които антиоксиданти и др.) и лазерно „унищожаване“ на новообразуваните болестно променени кръвоносни съдове на ретината. Около 50% от диабетиците развиват някава степен на ретинопатия след 10 годишен ход на болестта и 80% – след 15 години. Лошият контрол на кръвната захар води до по-ранна и по-тежка изява на това очно увреждане.

Глаукомата (болест с повишено вътреочно налягане) и очното „перде“ (катаракта) са по-чести сред диабетиците. Поради навлизането и излизането на вода от нея с варирането на стойностите на глюкозата в кръвта очната леща (в която възниква пердето) се раздува и свива, което предизвиква замъгляване на зрението. Това се наблюдава особено често при лош контрол над кръвната захар. Високата кръвна захар променя метаболизма на очната леща, в резултат на което при диабетиците по-често се образува очно „перде“.

06 Как се увреждат бъбреците?

Увреждането на бъбреците вследствие на диабетната микроангиопатия се нарича „диабетна нефропатия“. Началото на бъбречното атрадание и неговото прогресиране в хода на захарния диабет варират силно, но обикновено бъбречно засягане се наблюдава след 10 годишна давност на заболяването.

Първоначално, болестната промяна на малките кръвоносни съдове в бъбречната кора предизвиква „изтичането“ в урината на белтъци, наречени микроалбумини. Явлението се нарича микроалбуминурия и е ранен белег за диабетно-обусловено бъбречно увреждане. В резултат на увредената бъбречна функция се повишава кръвното налягане.

По-натаък бъбреците постепенно губят способността си да филтрират от кръвта токсичните продукти от обмяната на веществата и да ги отделят с урината. Това се открива най-лесно по стойностите на покачващия се серумен креатинин. Постепенно се развива бъбречна недостатъчност и неспособността на организма да елиминира вредните вещества сурината налага изкуствено пречистване на кръвта , наречено „хемодиализа“.

Хемодиализата се провежда редовно след пълната загуба на функция от страна на бъбреците, Единствената алтернатива на хенодиализата е бъбречната трансплантация. Прогресирането на диабетната нефропатия може да се забави чрез добър контрол на кръвната захар и прилагане на лекарства за понижаване а кръвното налягане. Прилагането на един вид антихипертензивни лекарства (за понижаване на високото кръвно налягане) – ACE инхибитори (в България е много популярен еналаприл) има добре изразен предпазен ефект по отношение на това диабетно бъбречно увреждане.

07 Как се увреждат нервите и нервните структури?

Увреждането на нервите при захарния диабет се нарича „диабетна невропатия“ и се среща при около половината от диабетиците с 10-годишна давност на заболяването. Нервното увреждане се дължи на страдание на микроскопичните кръвоносни съдчета, които „хранят“ нервите и на промяна в метаболизма на нервната тъкан. Увреждането засяга както моторните и сетивни периферни нерви (тези, които командват мускулите и пренасят усещанията от кожата, мускулите и ставите), така и вегетативните нерви (тези, които неволево, независимо от нашите желания, командват вътрешните органи като стомах и черва, сърце, бъбреци, потни жлези и други).

Невропатията на двигателните и сетивни нерви предизвиква най-често безчувственост, парене, мравучкане, болка и слабост в стъпалата и долните крайници. Когато заболяването на нервите причини пълна загуба на усещания от ходилата и краката, болните могат да си причинят сериозни наранявания и изгаряния, без да разберат за тях (липсват защитните рефлекси). Тези наранявания имат склонност да зарастват много бавно и трудно поради влошеното оросяване с кръв на ходилата при диабетиците (това се получава в резултат увреждане на големите кръвоносни съдове). Понякога незначителни наранявания на ходилата и краката могат да доведат до сериозни инфекции, развитие на язви и дори гангрена, които налагат хирургична ампутация на пръстите, цялото ходило или други засегнати части на краката.

Увреждането на вегетативните нерви засяга нервите, които командват стомаха и червата; това причинява гадене и понякога повръщане, загуба на тегло, диария и други симптоми на гастропареза (забавено изпразване на съдържимото на стомаха в червата, вследствие на неефективно съкращение на мускулите на стомаха).

Диабетът често причинява нарушения в ерекцията на мъжкия полов член. Това се дължи на увреждане на вегетативните нерви, командващи този процес и на нарушен приток на кръв към пениса вследствие на увреждане на кръвоносните съдове. Диабетната невропатия се лекува с комплекси от витамини, алфа-липоева киселина и антиоксиданти. Парещата болка при диабетната невропатия се повлиява добре от лечение с антиепилептични лекарства (например Phenytoin, Carbamazepine и др.) и антидепресанти (Amitriptylin и др.)

08 Как се увреждат големите съдове?

Дълготрайното високо ниво на кръвната захар ускорява развитието на атеросклероза и в резултат на това всички големи кръвоносни съдове в организма се покриват с атеросклеротична плака. Това стеснява отвътре съда и влошава доставката на кръв към съответния орган. В определенмомент върху тази атеросклеротична плака може да се образува тромб, който ако се откъсне, може в един момент да запуши напълно съда и да прекъсне изцяло кръвотока към даден орган.

Най-ясно изразено това е в случая на кръвоносните съдове, хранещи сърцето (коронарните артерии), тези , доставящи кръв към главния мозък и долните крайници. В голяма част от случаите (особено на тип 2 захарен диабет) високата кръвна захар е съпроводена от редица други метаболитни нарушения като висок холестерол и триглицериди, високо кръвно налягане и затлъстяване, които също са много важен фактор за развитие на атеросклероза. Всички тези фактори водят до по-висок риск (2 до 4 пъти) от развитите на инфаркт на сърцето и други сърдечно-съдови заболявания, по-висок риск от развитие на мозъчен инсулт и хронична артериална недостатъчност на долните крайници. Често стенокардията (гръдна жаба) при диабетиците не предизвиква оплаквания поради увреждане на нервите на сърцето и самите болни не знаят, че сърдечният им мускул страда от липса на достатъчно кръв и кислород.

В резултат от увреждането на големите и малки кръвоносни съдове, всяка тъкан и орган в човешкото тяло страда от намалено кръвоснабдяване. Кръвта носи хранителните вещества за клетките както и повечето елементи на защитната система на тялото (бели кръвни клетки и антитела). Това е причина за лесно развитие на инфекции, бавно зарастване на рани и образуване на рани, най-често по-долните крайници.

09 Какво представлява диабетното стъпало?

Това е характерно хронично усложнение на захарния диабет, чиято причина за възникване най-често е комплексна. От една страна са увредени сетивните нерви за кожна и дълбока чувствителност на ходилото и от друга поради засягане на големите кръвоносни съдове в част от случаите е налице недостатъчно оросяване на ходилото. Поради лошото хранене и „лошата“ чувствителност се наблюдава по-особен начин на натоварване на ходилото при диабетици, лесно инфектиране, наранявания, развитие на язви и рани по ходилото и около глезените и т.н.

При тежко увреждане на стъпалото може да се стигне до гангрена и ампутация на пръсти, цялото ходило и други части на долния крайник.

Склонност за по-лесно възникване на инфекции – това също е характерна озобеност на диабетно болните; тя се обяснява с редица фактори като потиснат имунитет, лощо оросяване на тъканите, високо съдържание на глюкоза в урината и други тъкани, което е благоприятна среда за развитие на бактерии и др. Най-често се наблюдават бактериални и гъбични инфекции на кожата (много от тях могат да се окажат „старт“ на сериозна инфекция), инфекции на пикочните пътища и др.

10 Какво може да се направи за да се предотврати или забави развитието на хроничните усложнения на захарния диабет?

Основната мярка за предотвратяване и забавяне развитието на усложненията на захарния диабет е осъществяването на добър контрол над кръвната захар. Съвременните проучвания сочат, че агресивния и интензивен контрол на стойностите на глюкозата при болни от 1-и и 2-и тип диабет намаляват значително честотата на нефропатията, невропатията, ретинопатията и намаляват тежестта и честотата на увреждането на големите кръвоносни съдове и свързаните с това заболявания. Съвременните схващания за агресивен интензивен контрол са поддържане на кръвната захар на гладно в стойносто между 3,9 и 6,7 mmol/l и след нахранване под 10 mmol/l и поддържане на гликирания хемоглобин HbA1C около нормалните стойности. Това обаче крие опасност от често възникване на хипогликемични състояния и налага чест самоконтрол на кръвната захар от страна на пациентите (с глюкомери) и избягване на подобен подход при пациенти с чести хипогликемични епизоди след нахранване, пациенти с изявени усложнения на диабета и т.н.

Ефект по отношение предотвратяването и забавянето на усложненията могат да имат и следните мерки:

  • лекуване на високото кръвно налягане, повишения холестерол, включително профилактично приложение на аспирин за намаляване на риска от сърдечно-съдови и мозъчно-съдови заболявания и др.
  • спазване на здравословна диета и добър двигателен режим
  • намаляване на наднорменото тегло
  • спазване на добра хигиена, особено на ходилата (за избягване на гъбични и други инфекции на кожата и ходилата)
  • премахване или поне максимално ограничаване на вредни фактори като прием на концентриран алкохол, тютюнопушене и др.
  • редовно проследяване при лекар специалист, коригиране на лечението и ранно откриване и лечение на усложненията в ранен стадий и др.

11 Каква е прогнозата за болните от диабет?

На настоящия етап от рзвитието на медицината захарният диабет е доживотно заболяване (изключение правят само тези, на които е извършена успешна трансплантация на панкреас и не настъпва повторна изява на заболяването). Захарният диабет е една от водещите причини за смърт и инвалидизация в развитите страни. Общо взето, рискът от преждевременна смърт е два пъти по-висок при болните от захарен диабет в сравнение с останалите хора. Прогнозата на заболяването зависи от типа на захарния диабет, степента на кръвно-захарен контрол и развитието на усложнения.

Захарен диабет тип 1 – около 15% от болните от 1 тип захарен диабет умират преди 40-годишна възраст, което е 20 пъти повече от смъртността в тази възрастова група на останалото население. Най-честите причини за смърт при захарен диабет 1 тип са диабетната кетоацидиза, бъбречна недостатъчност и сърдечно заболяване. Добрата новина е, че прогнозата може да бъде значително подобрена чрез постигане на добър контрол над кръвната захар. Постигането на това предотвратява, забавя прогресията на усложненията и дори намалява тежестта на възникналите вече увреждания при захарен диабет тип 1.

Захарен диабет тип 2 – средната продължителност на живота при болните с открит 2 тип диабет между 40 и 50-годишна възраст е по-къса с 5 до 10 години в сравнвние с останалото население. СЪрдечно-съдовите заболявания са водещата причина за смъртността сред диабетиците от 2-и тип. 4%-6% от болните от 2-и тип диабет стават зависими от хемодиализно лечение вследствие на настъпила бъбречна недостатъчност. Добрият контрол над кръвната захар, намаляването на наднорменото тегло, контролът на кръвното налягане, нормализирането на холестерола с повишаване на „добрия“ и понижаване на „лошия“ холестерол, прилагането на аспирин в показаните случаи и др. намаляват прогресията на усложненията и дори могат да предизвикат обратното им развитие.

12 Можем ли да се предпазим от захарен диабет?

Захарен диабет тип 1 – засега не е възможно предпазването от захарен диабет тип 1, тъй като не се знае точната причина за възникването му. За в бъдеще, може би разкриването на някои генетични белези би предвидило риска за развитие на захарен диабет още в ембрионална възраст.

Захарен диабет тип 2 – в известна част от случаите можем да се предпазим от развитие на захарен диабет тип 2. Както вече неколкократно беше споменато за развитието на този вид диабет в много случаи голямо значение има затлъстяването и всички промени в метаболизма, означени като „метаболитен синдром Х“. Профилактиката и лечението на тези метаболитни промени може да предотврати развитието на захарен диабет тип 2:

  • контрол на телесното тегло със стойност близо до идеалното
  • спазване на здравословна диета (малко животински мазнини, точен баланс на калориите, повече растителни фибри, малко количество сол и т.н.); от помощ може да Ви бъде специалист -диетолог, който освен изработване на специална диета и режим на хранене, може да Ви помогне с редица лекарства
  • спазване на активен двигателен режим
  • избягване на злоупотреба с алкохол и спиране на тютюнопушенето
  • лечение на високото кръвно налягане, високия холестерол и лошия липиден профил

Важно за предпазването от захарен диабет тип 2 е профилактиката и лечението на т.нар. „преддиабет“

Ако в семейството Ви има болни от диабет, посещавайте редовно профилактични прегледи с изследване на кръвната захар.

Ако сте болен от диабет, единственото, което можете да направите е да постигнете добър контрол на кръвната захар чрез правилно лечение с активно отношение от Ваша страна и да предотвратите по този начин или да забавите развитието на диабетните усложнения.

Фенилкетонурия

1. Определение. Това заболяване се унаследява автозомно-рецесивно, т. е. При двама здрави хетерозиготни родители рискът е 25% за всяка бременност. Фенилкетонурията е вродено заболяване на обмяната на веществата.
2. Етиология и патогенеза. При това заболяване е налице синтез на дефектен ензим или липса на фенилаланинхидроксилаза, ензим превръщаш фенилаланина в тирозин. В резултат на ниското ниво на тирозина и натрупването на фенилпирогроздена, фенилоцетна, фенилмлечна киселина се развива клиничната картина. Честотата на заболяването е 1:10000.
3. Клиника. При това вродено заболяване има светъл период от 1 до няколко месеца, при които става натрупване на токсичните метаболити увреждащи мозъка. Началото е нехарактерно – започва към 2 месец с гърчова симптоматика, странна миризма на новороденото, кожни промени, тежко психомоторно изоставане.
4. Лечение. Използва се диетолечението с невероятен положителен ефект. То е напълно успешно ако се започне веднага след раждането. От храната се отстраняват всички богати на белтъци храни. За хранене се използват изкуственеи храни бедни на фенилаланин. Диетата продължава до 14 год. , но е задължителна и при бременност.
5. Прогноза. При диетично лечение прогнозата е ДОБРА, а при липса на такова е ЛОША.
6. Профилактика. Използва се теста на Гътри за масов скрининг, които се прилага на 3-5 ден от периода на новороденото.
7. Генетичен риск. Ако и двамата родители са хетерозиготи то риска е 25% за всяка следваща бременност

ХЕМОФИЛИЯ
1. Определение. Наследствена коагулопатия (недостатъчност на кръвоспирането), предавано рецесивно с Х половата хромозома.
2. Етиология. Генът отговорен за синтезата на антихемофилен фактор А е локализиран в дългото рамо на Х хромозомата заедно с гена кодиращ синтезата на антихемофилен фактор В.
3. Патогенеза. Недостатъчността на фактор VIII води до забавено образуване на тромбопластина, а от тук нарушение на превръщането на протромбина в тромбин и на фибриногена във фибрин. Заболяването може да протича различно тежко.
4. Клиника. Основен симптом на заболяването е посттравматичното кървене при прохождането на детето. Характерни са кожните кръвонасядания и мускулните хематоми на мястото на травмата, хемартрози най-често на лакътните и коленните стави, вътречерепни кръвоизливи при травми на главата. От лабораторията – нормално време на кървене, удължено време на съсирване, удължено парциално тромбопластиново време и намален фактор VIII. Следствие на Х- рецесивното предаване на заболяването е факта, че боледуват само момчета.
5. Лечение и профилактика. Лечението е субституиращо с антихемофилен фактор А.
6. Генетичен риск. Популационната честота е 1:10 000 до 1: 20 000. Децата на болен от хемофилия мъж са здрави, но всички момичета са носителки на дефектния ген и рискът за тяхното потомство е 50% от момчетата да са болни и 50% от момичетата да са носителки на заболяването.

ХОРЕЯ НА ХЪНТИНГТОН
1. Определение. Автозомно-доминантно предавано, тежко неврологично заболяване. Рядко засяга децата, но ако се прояви преди 16 год. протича особено тежко.
2. Етиология. Генът отговорен за хореята на хънтингтон е локализиран в късото рамо на 4 хромозома. Заболяването се предава автозомно-доминантно с непълна, но висока пенетрантност и различна експресивност. Децата на болни родители имат по-ранно начало и по-тежко протичане на заболяването.
3. Патогенеза. Произвеждания абнормен белтък уврежда нервната система, водейки до загуба на неврони от базалните ганглии и обща атрофия на мозъчната кора, особено на челния дял.
4. Клиника. Ако заболяването започне преди 16 год. протича особено тежко. Характеризира се с хипокинезия, ригидност, епилепсия и прогресираща деменция. Типичната за заболяването хиперкинезия, хипотония, разпад на личността се среща едва в около 30% от случаите. Налице е и разширена вентрикуларна система.
5. Лечение. Няма етиологично лечение, а само симптоматично: при хипокинезия – L-DOPA, а при хиперкинезия с фенотиазин.
6. Прогноза. прогнозата е лоша.
7. Генетичен риск. Той е 50% за всяка следваща бременност. С увеличаване на годините нараства и пенетрантността, като на 70 год. тя е 100% за носителите на дефектния ген. Популационната честота е
1:200 000.

СИНДРОМ НА ДАУН
(ТРИЗОМИЯ 21)
1. Определение. Децата с този синдром вместо 2 имат 3 хромозоми 21.
2. Честота. Средната честота на този синдром е 1:700, но с напредване на възраста на майката се увеличава и честотата. При майки на 35 години тя е1:100, а след 45 години е 1 : 50, след 50 год. Е 1 : 15 новродени.
3. Етиология. В 95% от случаите се касае за неразделяне на 21 хромозоми по време на мейозата. В 80% от случаите се касае за предшественици на яйцеклетката.
4. Форми. Има 2 форми на заболяването свободна и транслокационна. Послледната е наследствена.
5. Клиника. Синдрома на Даун има характерен външен вид : малка обиколка на главата, косо разположени очни цепки – монгололоиден тип, малък нос и малки уши, отворена уста с изплезен език, къса шия, голям и отпуснат корем – жабешки корем, четирипръстна бразда на ръката – маймунска бразда. Тези деца са с тежко умствено изоставане IQ 50%. В 50% от случаите има вроден сърдечен порок.
6. Лечение. Трябва да се използват специални възпитателни програми, за да могат децата с този синдром да се адаптират в обществото и семеиството.
7. Прогноза и генетичен риск. 25% от децата умират до 1 год., 50% до 5 год., като само 10% достигат до 40 год. Генетичния риск при свободната форма зависи от възраста на майката. При наследствената или транслокационна форма, зависи от вида на транслокациата: при транслокация 21 върху 21 рискът за следващата бременност е 100%, а при транслокаци 21 върху всяка друга хромозома е 33%.

СИНДРОМ НА ТЪРНЕР
(МОНОЗОМИЯ Х)
1. Определение. Заболелите от този синдром са само момичета. При тях вместо 2 Х хромозоми има само 1. В 75% от случаите става въпрос за загуба на бащината У хромозома по време на мейозата.
2. Честота. Заболяването се среща с честота 1:2000 новородени.
3. Форми. Ако загубата стане по време на мейозата се получава пълна форма на синдрома, а ако е по време на митозата – непълна форма.
4. Клиника. Болните момичета имат 2 водещи симптома: първична аменорея или липса на мензес и стерилитет, налице са също така недоразвити вторична полови белези, изостават във физическото си развитие – нисък ръст и костната възраст не отговаря на календарната. Умственото развитие е нормално. Има лицев дисморфизъм – къса шия с кожна гънка на врта – заради това тези деца ги наричат малки сфинксчета, хипертелоризъм – голямо междуочно разстояние. Ранна проява на заболяването още в периода на новороденото е лимфедема – оток на гърба на стъпалата.
5. Лечение. Ниският ръст се лекува със системно приложение на растежен хормон, а за развитието на вторични полови белези се използват полови хормони.
6. Генетичен риск. Тъй като в над 80% от случаите става въпрос за ненаследствена форма то рискът е равен на популациония 1:2000, т.е. 0.0005% новородени момичета.

СИНДРОМ НА КЛАИНФЕЛТЪР 47ХХУ
1. Определение. От това заболяване боледуват само момчета. В техният кариотип вместо 1 Х хромозома има 2. Причината е най-често неразделяне на Х хромозомите по време на мейозата.
2. Честота. 1:1000 новородени момчета.
3. Форми. Има две форми на заболяването: пълна и мозаечна т.е. неразделянето на Х хромозомите е станало по време съответно на мейозата или митозата.
4. Клиника. Основен симптом е мъжкият стерилитет – резултат на аспермия. При нормални външни полови органи има много тежки морфологични изменения в тестисите. Тези пациенти са с висок ръст, евнухоидни пропорции, тесни рамене с широк таз, дълги ръце, гинекомастия, слабо окосмяване. Пациентите са с нормално психическо развитие.
5. Лечение. Провежда се с тестостерон за развитие на вторични полови белези.
6. Генетичен риск. В 75% от случаите става въпрос за ненаследствени форми и рискът е равен на популационния 1: 1000 новородени момчета или 0.001%.

СИНДРОМ НА ПАТАУ (ТРИЗОМИЯ 13)
1. Определение. Децата с този синдром вместо 2 имат 3 хромозоми 13 .
2. Честота. Честотата на това генетично заболяване се движи м/у 1:5000 и 1:10000 новородени. В 75% от случаите става въпрос за неразделяне на 13 хромозоми по време на мейозата – образуването на яйцеклетката и сперматозоидите.
3. Клиника. За синдрома на Патау е характерно наличието на заешка уста и вълча паст, сплескан нос, лошо моделирани и ниско разположени уши, язви и некрози по кожата на главата, полидактилия (повече от 5 пръста), крипторхизъм – липса на тестиси в тестикуларната торбичка, вродени криви крачета, четирипръстна бразда на ръката – маймунска бразда. В 90% от случаите са налице тежки органни аномалии:
Аномалии на централна нервна система
Сърдечни аномалии
Аномалии на пикочо – половата система
Тежко изоставане в психомоторното развитие
4. Лечение и прогноза. Прогнозата е лоша – 90% от децата умират до 1 год., а 100% до 3 год.
5. Генетичен риск. Свободната ненаследствена форма зависи от възрастта на майката. Наследствената транслокационна форма има следния генетичен риск: при транслокация 13 върху 13 е 100%, а при транслокация на 13 хромозома върху всяка друга е 33%.

СИНДРОМ НА ЕДУАРД /ТРИЗОМИЯ 18/
1. Определение. Децата с този синдром вместо 2 имат 3 хромозоми 18.
2. Честота и етиология. Честотата на този синдром е м/у 1:8000 и 1: 10000 новородени, като в почти 100% от случаите се касае за свобдна тризомия, т.е. ненаследствената форма. Причината е неразделяне на 18 хромозоми по време на мейозата. Съотношението момичета: момчета е 5:1.
3. Клиника. Децата с този синдром имат характерен лицев дисморфизъм: триъгълно лице, малка долна челюст, голямо чело, малък нос, лошо моделирани и ниско разположени уши. Налице е често полидактилия и аномалии на вътрешните органи: сърце, бъбреци, централна нервна система (агенезия на корпус калозум). Има също така и тежко изоставане в психомоторното равитие.
4. Лечение и прогноза. Прогнозата на този синдром е лоша – 90% от децата умират до 1 год., а 100% до 3 год.
5. Генетичен риск. Тъй като ненаследствените форми са почти 100%, то риска за второ дете в семейството със синдром на Едуард е равен на популациония – 1:10000 новородени или 0,0001%.

ПОЛИГЕННИ БОЛЕСТИ
1. Определение. Група наследствени заболявания, за предаването на които са отговорни не един, а няколко гена. От полигенни заболявания боледуват 25% от хората. Най- широко разпространени полигенни болести са заболяванията на сърдечно – съдовата система: хипертония, ИБС, вродени сърдечни малформации. Към тази група спадат също диабетът и шизофренията. Полигенните болести се наричат още фамилни, т.к. се срещат много по-често в определени фамилии отколкото в популацията.
2. Етиология и патогенеза. За унаследяването им е необходимо определено количество – брой гени от групата гени отговорни за дадената болест, т.нар. „праг“. Тъй като броят унаследени гени е различен то и клиниката на заболяването е различно изразена.
3. Генетичен риск. Рискът се установява емпирично, намалява при намаляване степента на родство и обратното, той нараства при вече родено болно дете в семейството.

Синдром на Марфан
Синдромът за първи път е описан от френския педиатър Марфан. Представлява наследствено обусловена непълноценност на съединителната тъкан. Проявява се с поражения на опорно-двигателната система; очите; сърдечно-съдовата система.
Заболяването се предава по автозомно-доминантен път. Двата пола се засягат еднакво често. Основното поражение е на съставката колаген на съединителната тъкан.
Децата много приличат на птица: птиче лице; деформация на ушните миди; високо небце. Понякога може да има вълча паст. Гръдният кош е с клиновидна форма. Често се наблюдава изкривяване на гръбначния стълб и плоскостъпие.
Очните поражения са късогледство и далекогледство. Може да има вродена катаракта или така наречената луксация на лещата.
Често се среща повишена потливост; мрамориран кожен рисунък; посиняване на пръстите на ръцете.
Най-сериозното усложнение на синдрома е аортната аневризма. Именно това е и най-честата причина за смърт при тези пациенти.
Интелектът при синдрома на Марфан е запазен.
Лечението е симптоматично

Синдром kстешки вик/ котешко мяукане/

Това с тежък синдром,който се предизвиква от изменения в структурата на хромозомите, наречени още хромозомни мутации.
Касае се за рядко срещана генетична аномалия , по-точно ДЕЛЕЦИЯ НА 5 ХРОМОЗОМА“ т.е отпадане на един участък от 5 хромозома. Като резултат на това детето не може добре да проплачи след раждането , а звукът, който се чува наподобява котешко мяукане или вик. От там идва и названието на синдрома.

Приложение на радиоактивни изотопи в медицината

Най-често използваните уреди в ядрената медицина са SPECT /Single Photon Emission Computer Tomograph/ скенери, топографите и линейни ускорители.

Скенерът
Скенерът е диагностичен медицински уред, който показва разположението на pадиоактивни изотопи в организма чрез подвижни детектори на излъчването. Скенерът използва дискретен принцип т.е. обхожда изследваната част от тялото поелементно и поредово. Използва се предимно при изследване на черния и белия дроб, бъбреците, щитовидната и задстомашната жлеза и за откриване на тумори и метастазите им в различни органи.

SPECT СКЕНЕPИ
Това са най – опасните възможни скенери. Когато  те се използват  за лечение на различни фатални болести, в кръвоносните съдове на пациента се инжектира голямо количество радиация, която може да  престои в организма в продължение на  години. С помощта на кръвта, тя достига до всяка точка на тялото, включително и до половите органи. Това  означава, че при евентуално възпроизвеждане, новия индивид може да е  мутирал. SPECT скенери са допустими за използване само след някои много тежък инцидент, когато пораженията са толкова големи /например пътна катастрофа/, че освен с радиация, няма друг начин да се помогне на пациента.

На тази снимка се вижда един SPECT скенер.

Ето така един SPECT скенер изобразява мозъчната дейност.

Топографи
Този скенер е новост в технологията и се използва за измерване на функцията на

специфични участъци на човешкия мозък, без, да предизвиква болка у пациента. Pеволюционното е, че за първи път лекарите могат да изследват дейността на мозъка, а не само структурата му. Това им позволява анализират и сравнят химичните процеси, протичащи в мозъка на здрав и болен  човек, които преди това са били само загадка
Топографа е скенер, който засича гама лъчите. За да се получат гама лъчи, първоначално в организма се вкарват рентгенови лъчи, които се състоят от специфични радиоактивни изотопи. Тези изотопи не са стабилни и бързо се разпадат. При разпада на всеки изотоп в организма се получава един позитрон. По-късно той реагира с един електрон. От тази реакция като изходни вещества се получават две гама лъчи с еднакво количество енергия, но с различна посока на движение. Позитрона и електрона напълно са се унищожили. Накрая, тази гама радиация бива засечена от топографа, когато напуска тялото. Информацията, която той получава, се вкарва в компютъра и там се обръща на сложна картина, изобразяваща дейността на мозъка на пациента.
Ето как изглежда един топограф.

Ето как изглежда мозъкът,
видян  с помощта на топографите.

Линеен ускорител Varian 2100 C/D
Външната лъчева радиационна терапия, използваща линейни ускорители, в момента е една от най-разпространените в света. Линейният ускорител Varian 2100 C/D е много надежден – ефективен и безопасен – благодарение на модерната технология, на която е базирано устройството му. Той генерира енергиен радиационен поток от фотони или от електрони, който внимателно насочва към тумора в тялото на пациента. Ефектът е, че мутиралите клетки и тъкани са унищожават или поне увреждат, докато заобикалящите ги здрави тъкани остават непокътнати. За насочването и оформянето на потока се използва компютър, така че да се постигне оптимален ефект и в същото време процедурата да бъде максимално безвредна. За целта възможно най-голямо количество от потока се насочва към раковите клетки и най-малко количество към съседните клетки. Едно от предимството на линейния ускорител Varian 2100 C/D се крие в това, че може да генерира и излъчва различни по сила потоци – от 6 MV за по-малки пациенти и за тумори, разположени близо до повърхността на тялото, до 23 MV за по-големи пациенти и за тумори, разположени по-навътре в тялото.

Херпес – зостер

Херпес- зостер е остро вирусно заболяване, което се характеризира с болезнен и характерно разположен кожен обрив. Той е дерматологична и неврологична болест, причинена от реактивация на инфекция на вируса варицела-зостер, който причинява и инфекциозното заболяване варицела в детска възраст. След преболедуването от варицела вирусът остава в латентно (неактивно) състояние в коренчета на периферните нерви, които инервират кожата и пренасят информация за кожната чувствителност (за топло, студено, допир, натиск, болка и т.н.). Реактивирането на варицела-зостер вируса като херпес-зостер се наблюдава при намалени защитни сили на организма като стресови състояния, обикновено засяга по-възрастни или прекарали тежки болести,пациенти.
Типичните симптоми включват продромални сензорни феномена по протежение на един или няколко кожни дерматоми в продължение на 1-10 дни, които обикновено се отбелязват с болка или рядко-с парестезии.                              Болестта започва с отпадналост, неразположение, главаболие, леко покачване на температурата, треска, умора, невралгични болки. След 2-3 дни се появяват силни, постоянни пристъпни болки, които започват от гръбначния стълб и се разпространяват напред в кожните зони на засегнатите коренчета на гръбначно-мозъчните нерви. Няколко дни по-късно в зоната на съответния нерв се появяват розово-червени полета, които в последствие се покриват с множество гъсто разположени мехурчета, пълни с бистра или гнойна течност След разкъсването на мехурчетата се получават язви.
Характерният обрив при херпес-зостер се разполага като широка лента по кожата на тялото, отговаряща на определен дерматом (дерматом се нарича частта от кожата и подлежащите тъкани, инервирани от един сетивен периферен нерв). Това се обяснява с разпространението на вируса от ганглиите в задните коренчета по хода на сетивната (чувствителната) част на периферните нерви към кожата. Най – често херпес-зостер се локализира по хода на междуребрените нерви, на лицевия, на очния и на ушния нерв. Обривът се разполага обикновено от едната страна на тялото.
Херпес-зостер протича в повечето случаи доброкачествено и без особени лечебни мерки. Продължителността на заболяването е от три до шест седмици, а в по-тежки случаи – до два – три месеца.     Лечението на заболяването е общо и локално. Общото се провежда в насока към повлияване на кожната и невралгичната симптоматика и срещу бактериалната инфекция. Назначават се противовъзпалителни и противоболкови средства
При по – тежки форми се прилага специфична антивирусна терапия, която ускорява оздравителния процес, предпазва от постзостерна невралгия, а при гениталния херпес ограничава броя на рецидивите и удължава междупристъпния период. След лечението мехурчетата постепенно завяхват, образуват се корички, които сами падат. Локалното лечение се променя в зависимост от еволюцията на кожните обриви. При закъсняло или неправилно лечение се получават усложнения: от страна на нервната система – парализи, а при засягане на очните и ушните нерви могат да се увредят зрението и слуха.

Антракс – същност на болестта

Антраксът е остро заразно заболяване, причинено от спорообразуваща бактерия Bacillus anthracis. Антраксът се появява най-често при диви и домашни гръбначни животни (говеда, овце, кози, камили, антилопи и други тревопасни), но също така може да се появи и при хора. Източник на зараза за хората са болните или умрели от антракс животни, както и суровини или продукти получавани от тях (месо, кости, кожи, вълна, козина и др.). Болестта най-често срещана в селскостопански региони, където се появява в спорадична или ендемична форма при селскостопанските животни.

Симптомите  зависят от начина на заразяване. Инкубационният период е кратък – средно 1 до 8 дни. Различават се 4 клинични форми:

1.         Кожна форма. Най-често (в около 95%) антраксната инфекция прониква през раничка или ожулвания по кожата, например при работа със заразена вълна, кожи, козина от заразени животни (специално козина от кози). Първоначално се появява червено петно, което се превръща в папула (надигнато уплътнение), а след това във везикула (мехурче), изпълнена с жълтеникав секрет. Везикулата се разкъсва с образуване на язва, обградена от силно изразена оточна зона със синкаво-червен цвят. Постепенно се образува тъмна коричка. Възможна е поява на вторични везикули. При развитие в устната кухина се появява силн оток на лигавицата и на езика, който бързо се разпространява и може да доведе до смърт от задушаване или в следствие на тежката интоксикация. Освен кожата могат да се засегнат и лигавиците на устната кухина, носа и очите и тогава заболяването протича тежко. Около 20% от нелекуваните случаи на кожен антракс завършват със смърт.

2.         Белодробна форма. Протича много тежко, с развитие на пневмония с отделяне на пенести кървави храчки и висока температура. Може да се развие белодробен оток.

3.         Стомашно-чревна форма. Тази форма може да възникне в резултат от консумация на заразено месо и се характеризира с остро възпаление на стомашно-чревния тракт.Първоначалните признаци са: гадене, загуба на апетит, повръщане, висока температура, последвани от коремни болки, повръщане на кръв и тежка диария. Тази форма завършва със смърт в 25% до 60% от случаите.

4.         Септична форма. Тя може да се развие първично или вторично в хода на другите форми на антракс. Протича тежко с развитие на септични огнища в белия дроб, менингите, червата и др. Установяват се кръвоизливи по кожата и лигавиците. Температурата е висока.

За да е ефикасно лечението, то трябва да започне на ранен етап от развитие на инфекцията. Оставено без лечение заболяването може да се окаже фатално. Докторите могат да предпишат ефективни антибиотици. Преди въвеждането на антибиотиците, смъртността е била почти 100%. Днес при своевременно поставяне на диагнозата, опасността от смъртен изход намалява значително. Лицензирана е антраксна ваксина за използване при хора с 93% ефикасност на ваксината при предпазване от антракс.  Ваксината е безклетъчна и филтратна, което значи че не съдържа никакви мъртви или живи бактерии в препарата. Антраксни ваксини предназначени за животни не би трябвало да се прилагат при хора. Имунизацията се състои от три подкожни инжекции през интервал от две седмици, последвани от нови три подкожни инжекции през 6, 12, 18 месеца. След това се препоръчват ежегодни реваксинации.

Предоставяне на услуги

1. Опазване и контрол на общественото здраве

Основите на съвременната система на общественото здравеопазване в България се поставят преди 125 години, когато младата българска държава осъзнава значението на този проблем и през 1909 г. регламентира първите структури и задачи на общественото здравеопазване със Закон за опазване на общественото здраве. България е една от първите държави, която въвежда имунизацията срещу вариола и бяс още в края на 19 век.

Демократичните промени през 1989 г. завариха страната с изградена национална система за обществено здраве, която включва дирекция в Министерство на здравеопазването, 4 национални центъра – по обществено здраве, по хигиена, медицинска екология и хранене, по заразни и паразитни болести и по радиобиология и радиационна защита, а също 28 хигиенно-епидемиологични инспекции (ХЕИ). Системата се ръководи от главен държавен санитарен инспектор, който е и заместник министър на здравеопазването.

Извършващият се преход е твърде болезнен, тъй като се съпровожда с редица характерни трудности. Неблагоприятните икономически условия в страната през последните 14 години дебалансираха структурата на разходите и потреблението и увеличиха негативните въздействия върху общественото здраве на нерационалното хранене, тютюнопушенето, злоупотребата с алкохол, наркотици, рисково сексуално поведение, хроничния дистрес и др. Нарастна влиянието и на вторичните рискови фактори, като артериална хипертония, диабет, затлъстяване и други. Най-силно изложени на въздействията на тези фактори са децата, гражданите с ниски доходи, някои етнически общности, лицата с вродени увреждания и инвалидите.

В преходния период, в който държавната икономика се преориентира към пазарна, реформата в българското обществено здравеопазване се развива по специфичен начин.

Държавата запази своите ръководни и финансиращи функции спрямо структурите на общественото здравеопазване, спешната медицинска помощ, трансфузионната хематология, стационарната психиатрична помощ, медико-социални грижи на деца до тригодишна възраст, трансплантацията, медицинската експертиза и здравната информация. Централизираната система на работа се запази за хигиенно-епидемиологичната служба, доставки на съвременна апаратура и оборудване, транспортни средства, финансиране на програми и др., в съответствие с местната специфика и самостоятелност.

За разлика от радикалните промени в областта на болничната и извънболничната помощ промените в общественото здравеопазване имат еволюционен характер:

Промени във функциите – отпаднаха дейности, като дезинфекциите, дезинсекциите и дератизациите, които преминаха на пазарен принцип. Създадоха се служби по трудова медицина, които поеха контрола на хигиената на труда и оценка на риска на работното място. Някои от дейностите преминаха към други ведомства: условията на труд – към Министерството на труда и социалната политика. Други функции, като контрола на лекарствените средства бяха поети от системата на здравеопазването. Ясно бе определен обхвата на дейността на хигиенно-епидемиологичната служба, с оглед премахване дублирането на дейности, извършвани и от други министерства и ведомства. Целта беше създаването на структури, които максимално да отговарят на потребностите за прилагане на Европейското законодателство в областта на контрола на стоки, имащи значение за здравето на населението.

Цялостно обновяване на нормативната база, която беше хармонизирана с правото на Европейския съюз, особено в областта на контрола на храните, водите, шума. Беше регламентирана отговорността на производителите и търговците, която досега беше поемана и от държавата. За периода от 2000 до 2004 г. бяха приети 2 закона 96 наредби.

Усъвършенстване на вътрешната организация със запазване и доразвиване на положителните й елементи. През 1999 г. се постигна ясно разграничаване на структурите, които осъществяват контрол, от тези, които извършват промотивна дейност с обособяването на отдели “Профилактика на болестите и промоция на здраве” към ХЕИ. Бяха разформировани съществуващите отдели “Хигиена на хранене”, “Хигиена на детско-юношеската възраст”, “Комунална хигиена” и бяха създадени отделите “Държавен санитарен контрол”, “Лабораторни изследвания”, “Организационно-информационен”,     като     отдел     “Противоепидемичен контрол” запази своята структура и функции. Държавният санитарен контрол започна да се осъществява на териториален принцип, независимо от вида на обектите и съществуващата специализация на служителите. Тези структурни промени внесоха нов рационален елемент в дейността на хигиенно-епидемиологичната служба като цяло. В съответствие с принципите на Отавската и последвалите я други харти и декларации, се даде приоритет на промоцията на здраве и оценката на риска за здравето, свързан с околната среда, работната среда и начина на живот. Понастоящем министерството на здравеопазването работи по 22 програми, от които 12 са в областта на профилактиката, като редица от тях се реализират и на регионално ниво.

Една от тях е програма СИНДИ – България, която се развива възходящо в осем зони на страната с население около 700 000 души. Тя изгради модел на работа, включващ в дейностите за здраве, освен медицинската служба, изпълнителната власт, общността и семейството. Вече има определени положителни промени в поведението на населението за здраве и в нивото на някои показатели свързани с основните фактори на риска за най-честите хронични болести. Важно е сега тези промени да се задържат и развиват.

Бъдещите планове в това отношение предвиждат нейното разширение чрез включване на други региони, и което е по-важно на други модули за интервенции в общността: психично здраве, репродуктивно здраве, промоция на здравето в болниците и училищата, фитопрофилактика и нефармакологичен контрол на хроничните болести, суицидопрофилактика, профилактика на ХИВ/СПИН и др. За тази цел ще бъдат използвани образователни стандарти и критерии от проектите, получаващи техническа и консултативна помощ от ЕС, СЗО, Глобалния фонд за борба със СПИН, туберкулоза и малария и др. международни организации. Такъв тип разширение на програмата СИНДИ ще покрие значителна част от обхвата на новото обществено здравеопазване.

Интензификация на дейността - в продължение на 15 години броят на работещите в системата на общественото здраве бе намален от 4900 на 3600 служители, като едновременно с това се увеличи обема на дейностите, в това число на контролната дейност.

Непрекъснато повишаване квалификацията на кадрите чрез организиране на курсове с международно участие за изграждане на капацитет, в т.ч. за прилагане на нормативните актове, хармонизирани с правото на Европейския съюз. Около 70 % от работещите в системата са с професионална квалификация по общественото здраве.

Промяна в начина на финансиране на системата - в началото на прехода ХЕИ бяха на издръжка на общините, което ги поставяше в зависимо положение от местната власт. Тази ситуация бе променена с регламентиране на финансирането на системата от държавата чрез бюджета на Министерството на здравеопазването.

Непрекъснато подобряване материално-техническата база на ХЕИ както по отношение на сградите, така и на апаратурата, оборудването, автомобилния транспорт.

Запазване на връзките и взаимодействието с първичната медицинска помощ, като хигиенно-епидемиологичната служба има експертни, консултативни, методични и контролни функции, както по отношение на общопрактикуващите лекари, така и на болничните заведения. Големи усилия се полагат за обучението и контрола в областта на заразните заболявания, срочното, качествено и пълно обхващане на подлежащите за имунизациите по Националния имунизационен календар – задачи, нови за общопрактикуващите лекари. Държавата се ангажира със закупуването на ваксините и техническите средства за тяхното прилагане, като чрез ХЕИ те достигат до личните лекари, които извършват самите имунизации. За тази си дейност те се финансират от Националната здравноосигурителна каса.

Следващите стъпки за реформирането на системата, са определени в Закона за здравето:

  • промяна на статута на работещите в органите на държавния здравен контрол, които стават държавни служители. Така те ще имат по-висок статус в обществото, по-добро заплащане и повече отговорности;
  • облекчаване дейността на производители, вносители и търговци, като в повечето случаи разрешителния режим се заменя с регистрационен, както по отношение на обектите, така и на стоките, имащи значение за здравето на населението. Това ще доведе до намаляване на излишната бюрокрация, но и до поемане отговорността за качеството и безопасността на стоките и различните дейности от производители, вносители и търговци, като държавата си запазва правото за оценка и контрол;
  • разширяване правомощията на системата, включително и санкционните правомощия;
  • усъвършенстване на законодателството в областта на храните, водите, химикалите, техническите изисквания към продуктите, чрез създаване на нови нормативни актове, които са хармонизирани с правото на Европейския съюз.
  • подобряване на финансирането – регламентира се 60 % от платените услуги, поискани от физически и юридически лица и приходите от глоби и имуществени санкции да се насочват през бюджета на Министерството на здравеопазването за реализация на национални и регионални профилактични програми. Бюджетът за програмите ще бъде регулярно попълван и с 1% от събраните средства от акцизите върху тютюневите изделия и спиртните напитки. Стратегическата цел е задълженията на МЗ да излязат извън пределите

на обществените и лични здравни услуги и обхващайки други области на обществената политика да се осигурят такива условия, при които по-нататъшното развитие на системата на общественото здравеопазване да стане цялостна междусекторна задача.

През последните 15 години българското здравеопазване е търсило и намирало подкрепа и съдействие чрез съвместни проекти и програми от страна на Европейското бюро на Световната здравна организация, Европейската комисия, различните фондове и отделни европейски държави,.

Досегашният опит показа, че постепенното адаптиране на системата за обществено здраве към европейските стандарти, при отчитане на националните традиции, гарантира възприемането и прилагането на най-добрите международни постижения в тази област.

2. Извънболнична медицинска помощ

От 1 юли 2000 г. в Република България стартира реформата в извънболничната помощ. Тя е законово базирана главно на двата закона -Закон за лечебните заведения и Закон за здравното осигуряване, както и на редица, свързани с тях, подзаконови актове.

Извънболничната помощ в страната се осъществява от:

  • лечебни заведения за първична помощ - индивидуални и групови практики за медицинска или стоматологична помощ.
  • лечебни заведения за специализирана помощ:

-         индивидуални    и    групови    практики    за    специализирана медицинска или стоматологична помощ,

-         медицински център, стоматологичен център,

-         медико-стоматологичен център,

-         диагностично-консултативен център,

-         самостоятелни    медико-диагностични    и    медико-технически лаборатории.

Първична извънболнична медицинска помощ (ПИМП)

През първата година от създаването на институцията на общопрактикуващия лекар (ОПЛ) броят им е 5 146 за да достигне през 2003 г.- 5 330.

Средният брой на обслужваното от ОПЛ население за страната през 2000 г.е 1395, а през 2003 г. – 1472.

Броят на оборудваните практики общо за страната е 2325.

От 1 юли 2000г до края на 2002г в системата на задължително здравно осигуряване се включва почти цялото население.Условията на НРД-2001 и НРД-2002, изискващи реализиране на служебен избор на лекар при контингенти на институционална държавна и общинска издръжка, спомогнаха за пълноправно включване в системата на лица, настанени в социални домове, в случаите когато не са обслужвани от нает лекар. Нивото на регистрация на населението при общопрактикуващ лекар нараства от 91.14% към 30.06.2001 г. на 97.39% спрямо статистическия брой население по данни на НСИ към 31.12.2002 г. и показва тенденция към стабилизиране . Все още в този период остават нерегистрирани деца и други лица, нуждаещи се от социална здравна защита, което налага изменения в нормативната уредба, както и поставяне на акценти върху тези категории в следващите рамкови договори.

Намаляват регионалните различия в нивата на регистрация при общопрактикуващ лекар, което гарантира равномерната осигуреност с ПИМП. За всички области нивото на регистрация за второто полугодие на 2002 г. е над 90%, с изключение на РЗОК – Хасково – 89,61%.

Изпълнение на националната здравна карта (НЗК) за ПИМП, средно за страната, е над 100% като към 31.12.2002 г. е 107.36%.

Запазват се обаче тенденциите на концентрация на общопрактикуващи лекари в областите с медицински университети, при ниска осигуреност в други области с дефицит на лекарски кадри и по-неразвита инфраструктура. Най-слабо изпълнение на НЗК има за област Разград – под 67%, а най-високо – за София-град – над 128%. Следва да се търсят по-дългосрочни решения за привличане на лекарски кадри в ПИМП в региони с по-ниска осигуреност.

Броят на лечебните заведения за ПИМП нараства постепенно през 2001 и 2002г при подчертана индивидуализация, като 82% от общопрактикуващите лекари упражняват индивидуална практика. В последната година се наблюдава разкриване на нови групови практики, включително и в по-малки населени места, което се дължи на икономически и организационни предимства на този вид практики. Условията на работа в групови практики позволяват да се осигури на населението по-качествена първична медицинска помощ.

Един от успехите на прилаганите икономически стимули в НРД-2001, и НРД-2002 е намаляването на броя на незаетите общи практики в малки населени места с неблагоприятни условия. От 1200 незаети практики в началото на рефорамата те са сведени до 312 към 31.12.2003 г. Въпреки тази добра тенденция, съществува потребност от разработване на по-чувствителна система за стимулиране и промяна на методиката за определяне на неблагоприятните места.

Броят регистрирани лица на един общопрактикуващ лекар, средно за отделните области, е в диапазона на световната практика за натовареност. През разглежданите периоди няма големи колебания в броя регистрирани лица средно на един общопрактикуващ лекар. Условията за сключване на договори (например въведената долна граница от 800 души в големи населени места), както и икономическият интерес на лекарите обуславят създаването на големи практики, в които здравноосигурените лица не винаги получават необходимото внимание и качествено обслужване.

Регионалното разпределение на регистрираното население на един общопрактикуващ лекар е неравномерно при намаляваща вариация. Само в 4 области се отчитат по-големи отклонения от средната стойност. Най-много регистрирани на един общопрактикуващ лекар има в РЗОК – Търговище и РЗОК   -Разград   -   над   2000   лица,   а   най-малко   –   в   Столичната здравноосигурителна каса (СЗОК) и в РЗОК – Плевен – под 1300.

Реципрочният показател за осигуреност с ОПЛ на 1000 здравноосигурени лица показва незначително подобряване на ситуацията в рамките на двете години, но се затвърждава впечатлението, че проблемите с неравномерността в разпределението на лекарите за ПИМП в различните области е траен и трудно обратим процес. Решаването на проблема се нуждае от по-комплексни мерки от здравнополитическо, социално, икономическо, и управленско естество.

Финансиране на ПИМП. Методиката на финансиране на ПИМП претърпява промени от началото на реформата до днес. Съгласно НРД 2000 г. основният принцип на финансиране са броя на регистрираните здравноосигурени лица (85% от заплащането) и изпълнението на приоритетни програми, критериите за неблагоприятни условия на работа и инцидентните посещения. В следващите НРД основни елементи са минималният пакет за първична извънболнична помощ, като все повече се конкретизира участието в приоритетни здравни програми(40% от общите плащания за 2002 г. са за дейност) и намалява делът на заплащане на база брой здравноосигурени лица. Нарастват и елементите свързани с профилактична дейност и диспансерно наблюдение и с акцент върху майчиното и детско здравеопазване.

Въведеният механизъм за допълнително заплащане, в случаите на неусвояване на годишния бюджет за ПИМП, не предоставя реални стимули на изпълнителите за подобряване на качеството на дейността и обхващането на здравноосигурените лица тъй като обхвана и неизрядни договорни партньори.

Унифицираните регулативни стандарти, които лимитират достъпа до специалист, не дават възможност на конкретния изпълнител да оказва адекватна медицинска помощ на специфичния контингент здравноосигурени лица.

Предложения за оптимизиране на финансирането на ПИМП.

  • Смесената система на финансиране на ПИМП, комбинираща заплащане за дейност със заплащане за регистрирани здравноосигурени лица, отразява най-адекватно спецификата на първичната медицинска помощ. Препоръчително е тази система да бъде запазена и в бъдеще като в нея се повиши тежестта на заплащането за профилактична и диспансерна дейност.Добре би било отчетността на изпълнителите да бъде опростена.
  • Необходимо е допълнителното заплащане, в случаите на неусвояване на годишния бюджет за ПИМП, да бъде обвързано с качеството на дейността на изпълнителя.
  • Регулативните стандарти да се развият в следните насоки: -  повишаване   на   тяхната   адаптивност   към   потребностите   на

специфичния контингент на изпълнителя и предоставяне на стимули за увеличаване отговорността на изпълнителите при възлагане на специализирана медицинска помощ.

Специализирана извънболнична медицинска помощ (СИМП) Специализираната извънболнична медицинска помощ се осъществява от Диагностично-консултативни центрове (ДКЦ), Медицински центрове (МЦ), Медико-стоматологични центрове и Медико-диагностични и Медико-технически лаборатории.

През 2000 г.броят на ДКЦ в страната е 92 а на МЦ – 169. През 2003 имаме съответно 101 ДКЦ и 360 МЦ. По-големият брой МЦ би могъл да бъде обяснен с ограничените изисквания при разкриване на медицинските центрове.

Общият брой на специалистите работещи в СИМП е нарастнал от 4 752 през 2000 г. на 7 161 през 2003 г. и съответно броят на специалностите през тези години от 26 на 30. Наблюдават се процеси на хоризонтална интеграция на специалистите от извънболничната помощ в ДКЦ и МЦ, което е отговор на потребителските предпочитания и израз на по-голяма комплектност и ефективност от предоставената медицинска дейност. През 2002 г. се запазва структурата на лечебните заведения, като 71% от специалистите по договор с НЗОК работят в МЦ или ДКЦ и 23% са на индивидуална практика.

Изпълнението на НЗК за страната при специалистите през 2002 г. надхвърля 200% средно за страната. Изпълнението на НЗК по региони бележи тенденция на увеличение в почти всички области. Вариацията между областите нараства още повече и е във връзка със степента на развитие на здравната мрежа и преструктурирането в болничната помощ. Част от лекарите, работещи в болници и диспансери се включват в структури за СИМП. Драстично увеличение се наблюдава в Плевен, София-град, Кюстендил, Пазарджик и София-област.

Изпълнението на НЗК по специалности на национално ниво показва покритие над 140% при всички специалности . Най-високо изпълнение към декември 2002 г. се наблюдава при специалностите: ортопедия и травматология (334%) и нефрология (330%), а най-ниско – при специалностите: психиатрия (147%), педиатрия (164%) и алергология (165%).

Единадесет специалности формират 80% от всички договори, сключени със специалисти.За пет от тях са изпълнени изискванията на НЗК във всички области. За другите шест специалности – хирургия кардиология, педиатрия, ендокринология, психиатрия и дерматовенерология сключените договори не покриват изискванията на Националната здравна карта предимно в областите Разград, Смолян, Силистра и Шумен, като изпълняват 80% от НЗК. Осигуреността със специалисти на 1000 здравноосигурени лица по области е по-неравномерна в сравнение с осигуреността с общопрактикуващи лекари. През 2002 г. най-голям е броят на специалистите в Плевен и София-град – 1.7 на 1000 регистрирани здравноосигурени лица. Най-ниска е осигуреността със специалисти в областите Силистра, Разград и Русе – 0.5 на 1000 здравноосигурени лица.

Броят на специализираните медицински дейности, предоставени на осигурени лица и заплатени от НЗОК, нараства постепенно, което е положителна тенденция илюстрираща по-адекватно задоволяване на търсенето на специализирана помощ и усвояване на планираните ресурси. Реализираните и отчетените посещения при специалистите през 2002 г. нарастват с 30% в сравнение с 2001 г при нарастване с 10% на броя първични посещения и с 55% на отчетените вторични посещения.

Изпреварващото нарастване на вторичните посещения също може да се оцени като позитивен резултат на предложените по-добри условия в НРД-2002 и в индивидуалните договори с изпълнителите, в които се освободиха от ограничения вторичните посещения при специалистите, работещи по програми за здравни приоритети и с диспансеризирани лица.

За периода 2001-2002 г. високоспециализираните медицински дейности са определени по вид и стойност и показват трайна тенденция към увеличаване.

Финансиране на СИМП.Методиката на финансиране на СИМП в различните НРД се базира на вида на посещенията, физиотерапевтичните курсове на лечение, медико-диагностичните изследвания, като показва динамика в насока на диференциране и по-детайлно дефиниране. В годините нараства не само обхвата на специалностите, но се включват и нови елементи като високоспециализирани дейности и прегледи за ЛКК. Унифицираното ограничение на вторичните посещения усложнява процеса на диспансеризация и промените в НРД са насочени основно към регулация на вторичните посещения в зависимост от вида СИМП. Унифицираните регулативни стандарти не дават възможност на конкретния изпълнител да оказва адекватна медицинска помощ на специфичния контингент здравноосигурени лица.

Въвеждането на регулативни стандарти за възлагане на специализирани медицински дейности създава възможност за определяне на по-обективни критерии с оглед задоволяване на нуждите на пациентите.

Остава проблемът с недостига на ресурси за заплащане на необходимата СИМП за здравноосигурените лица. Най-голям проблем представлява осигуряването на медико-диагностичната помощ, необходима във връзка с диспансерното наблюдение на заболяванията и провеждането на профилактична дейност при деца и възрастни.

Предложения за оптимизиране на финансирането на СИМП. •   Препоръчително е да се запазят елементите на заплащането на СИМП,

установили се като адекватни с практиката. Развиването на регулативните стандарти да е насока повишаване на тяхната адаптивност към потребностите на специфичния контингент на изпълнителя.

  • Необходимо е допълнителното заплащане, в случаите на неусвояване на годишния бюджет за СИМП, да бъде обвързано с качеството на дейността на изпълнителя за да представлява финансов стимул за подобряване на дейността.

Проблеми в системата на първичната и специализираната

извънболничнамедицинска помош

Проблемите в ПИМБ и СИМП са сходни и биха могли да бъдат диференцирани на проблеми, свързани с общопрактикуващия лекар или специалиста, с НЗОК и с пациентите.

Проблеми, свързани с общопрактикуващия лекар и специалиста:

  • неосигурен постоянен денонощен достъп до медицински услуги, което е особено изразено в малките населени места-отказ за извършване на прегледи извън часовете за амбулаторен прием, през нощта и в празнични дни;
  • отказ за издаване на направления за специалисти и изследвания и ограничаване на достъпа до специализирана помощ; забавяне и ограничаване на достъпа до специалисти и изследвания при представяне пред ЛКК (т.е. неспазване изискванията на Наредба за експертиза на работоспособността и съответни членове в НРД);
  • неспазване правата на пациентите: неправомерно вземане на потребителска такса; неправомерно събиране на такса за вземане на кръв и биологичен материал;
  • некачествено изпълнение на профилактичните прегледи;
    • отказ за извършване на медицински дейности на здравноосигурени лица от други здравни райони и на ЗЗОЛ с невнесени здравни осигуровки;
    • непознаване на правата на пациента;
    • представяне на отчети за неизпълнени дейности
      • липса на компютърна техника за реализиране на електронните отчети, висока цена на последната
      • Проблеми свързани с НЗОК
        • непълнота, несъгласуваност и честа промяна на действащата нормативна база;
        • липса на интегрирана информационна система;
          • недостиг на задължителни медицински стандарти и правила за добра медицинска практика по всички специалности, което затруднява задаването на точни медицински параметри;
          • липса на навременна информация за реда и начина по предписване на лекарствени продукти;
          • недостатъчно добре организирано обслужване на пациентите в някои структури на РЗОК
          • забавяне въвеждането на електронно отчитане в СИМП
            • ограничен ресурс в рамките на бюджета на НЗОК за СИМП, включително и за медико-диагностична дейност

  • Проблеми свързани с пациентите
  • пациентите не са запознати със своите права
    • пациентите не изискват финансов документ от ОПЛ за потребителска такса и извършени платени здравни услуги
    • липса на отговорност за собственото здраве – пациентите не реагират винаги на покана за извършване на профилактичен преглед, не спазват предписания лечебен и хигиенно-диетичен режим и не винаги с поведението си съдействат за лечението си Препоръки за подобряване на ПИМП и СИМП
    • Да се акцентира вниманието върху социално уязвимите контингенти – деца, социално слаби, инвалиди и т.н. като се предприемат изменения в нормативната уредба и в сключваните рамкови договори;
    • Да се отстранят формалните пречки и да се предложат икономически условия за развитие на малките общи практики, позволяващи по-добро обслужване и повече грижи за пациентите както и стимулиране на създаването на групови практики;
    • Необходимо е да се разработи национална програма за подобряване на условията на предоставяне на ПИМП и СИМП в неблагоприятни райони и малки населени места като се оптимизира системата за стимулиране;
    • Разработване на инструменти за повишаване на индивидуалната отговорност на ОПЛ за насочване към специалист и назначаване на медико-диагностични изследвания с цел повишаване на ефективността на системата и доближаване на търсенето на специализирани услуги до предлагането;
    • Простяване на отчетността и намаляване на загубите на време за писмена работа на ОПЛ;
    • Поставените основи в областта на диспансерното наблюдение на хронично болни лица е необходимо да бъдат доразвити в следващи рамкови договори с цел пълно покритие на нуждите на хронично болните от адекватна специализирана помощ;
    • Въвеждане на стимули за извършване на профилактични прегледи и дейности от ОПЛ на всички регистрирани лица;
    • Ограничаване на дела на капитационното заплащане при нарастване на тежестта на заплащането на реално извършена дейност от ОПЛ;
    • Допълнителното заплащане на ПИМП и СИМП, в случай на неусвоен бюджет, да бъде обвързано с качеството на предлаганите услуги.

Регулативните стандарти да се развиват адекватно към потребностите на населението.

  • Изграждане на ингегрирана информационна система;
  • Въвеждане на смарт карта на пациента;
    • Създаване на медицински стандарти и правила за добра медицинска практика по всички специалности в най-кратки срокове;
    • Решаване на проблема с невнесените здравни осигуровки на законодателно ниво;
    • Създаване на система за продължаваща квалификация и обучение на лекарите;
    • Необходимо е да отпаднат административните ограничения на обема дейност на ниво изпълнител на високоспециализирани дейности (ВСД) с оглед по-адекватен отговор на търсенето и нуждите на осигурените лица;
    • Темповете на разширяващо се предлагане на специализирани медицински услуги, изпреварващо темповете на изменение във финансовия ресурс, водят до ниска натовареност на специалиста с дейности, заплатени от НЗОК, както и до бъдещо пазарно преструктуриране на този сектор.

В НРД 2004 е предвидено да се увеличи броя на заболяванията подлежащи на диспансеризация, включени са нови позиции медико-диагностични изследвания, разширен е броят на високоспециализираните дейности (ВСД). Специално внимание се отделя на онези от тях, свързани с потенциално по-висок риск за пациента, оптимизирани са дейностите по програмите за майчино и детско здравеопазване като специално внимание се обръща на бъдещите майки, подобрява се съотношението капитация – извършена дейност като се завишава тежестта на профилактичната и диспансерна дейности.

Центрове за спешна медицинска помощ (ЦСМП)

В страната функционират 28 центъра за спешна медицинска помощ. Към всеки център за спешна помощ има различен брой филиали, чиято дейност центърът ръководи и отчита. Дейността на ЦСМП се определя основно в три направления: за спешна медицинска помощ, за неотложна медицинска помощ и за санитарен транспорт. И през трите години на разглеждания период, най-голям обем дейности са извършени по повод спешна медицинска помощ.

3. Болнична помощ

Реформата в болничната помощ стартира една година след преобразуването на извънболничната и обхваща всички видове болнични заведения: многопрофилни и специализирани – за активно лечение; за долекуване и продължително лечение; за долекуване, продължително лечение и рехабилитация и за рехабилитация.

Според обслужваната територия болниците биват: районни, областни, междуобластни и национални.

За периода 2000–2002 г.се наблюдава нарастване на броя на специализираните болници.

През 2000 г. общият брой на болниите е 238 с 53 129 легла, а през 2002 г. – 251 болници с 46 929 легла. През 2002 г. функционират 24 частни болници с общо 475 легла. Увеличението на броя на болниците се дължи на преобразуването на бившите санаториуми в специализирани болничини заведения.

За периода 2000–2002 г. броят на болничните легла намалява, а броят на леглата в извънболничната помощ и хосписите нараства. Значително е намаляването на броя на леглата в многопрофилните болници за активно лечение. През 2002 г. здравната мрежа в страната разполага с 56027 легла, от които 46929 болнични.

Осигуреността с болнични легла на десет хиляди души от населението през 2002 г. е 59,8.

Броят на диспансерите общо и по отделни видове диспансери се запазва за периода 2000 – 2003 г. като леглата в тях се редуцират от 4 348 на 4 101.

Основните групи медицински персонал в системата на болничното обслужване са лекари, стоматолози, фармацевти и специалисти със средно или висше образование (степен “специалист”). През 2001 г. в болничната помощ са работили: 13 218 лекари, 97 стоматолози, 273 фармацевти и 29 914 специалисти със средно или висше образование (степен “специалист”). През 2002 се наблюдава незначително намаляване на броя на болничните лекари (те са 13 161) и на фармацевтите (215), по-значително намаляване на броя на специалистите със средно и висше образование (29 143), а при стоматолозите е налице увеличение(171).

За периода 2000–2002 г., броят на преминалите болни през лечебните заведения като цяло се е увеличил, като най-силно е изразено това увеличение в многопрофилните болници (от 951 368 на 1 006 107) и по-специално в тези за активно лечение (от 948 818 на 1 000 728), специализираните болници за активно лечение (от 99 600 на 105 737), както и в диспансерите ( от 59 633 на 73 971). Намалява броят на преминалите болни в специализираните болници за долекуване и продължително лечение и за рехабилитация.

За периода 2000 г. – 2003 г., се наблюдава намаляване на броя на пролежаните   леглодни в   почти   всички   видове   лечебни   заведения. Изключение правят частните заведения за болнична помощ и диспансерите за белодробни болести.

Използваемостта на леглата през тези години показва тенденция на увеличаване – за многопрофилните болници от 251 на 270 и за специализираните болници от 210 на 223 дни.

Използваемостта като цяло е най-висока в психиатричните болници (294 дни през 2002 г.), диспансерите за белодробни болести и диспансерите за психични болести (281 дни през 2002 г.) и диспансерите за онкологични болести (278 дни през 2002 г.) .

Средният престой следва тенденция на снижаване през разглеждания период, като за многопрофилните болници показателят е 10.1 за 2000 г. и 8.3 за 2002 г., а за специализираните съответно 12.6 и 11.1.

Най-висок среден престой се запазва в психиатричните болници – 67,2 през 2002 г. и психиатричните диспансери – 27,7 дни – 2002 г. Висок е средният престой и в диспансерите за белодробни болести – 21,4 дни през 2002 г.

Финансиране на болничната помощ

В процеса на реформиране на болничният сектор в България, през 2001 год. бе направен извод, че здравната система поради исторически обусловеното си структуриране и функциониране вече не може да отговори на спецификата и нуждите на потреблението. Това наложи промяна в метода на финансиране на лечебните заведения за болнична помощ. Наред с продължаващото бюджетно финансиране на ретроспективен принцип, като най-подходящ метод за договаряне от страна на НЗОК на качествен болничен продукт бяха определени клиничните пътеки (КП), които се възприемат и като преходна стъпка към кейс микс подхода и диагностично-свързани групи (ДСГ). През следващите години клиничните пътеки се усъвършенстват от гледна точка на индикации за хоспитализация, изисквано оборудване, квалификация на персонала, показатели за качество (прецизиране алгоритъма на лечение), документация и подобряване на финансирането на преминал през стационара по КП пациент. Едновременно с това расте броят на изработените КП с увеличаващия се дял на болничната помощ от общия бюджет на НЗОК.

През 2001 г. броят на клиничните пътеки е 30 и обхваща 158 диагнози, като през следващите години те се увеличават съответно на 40 през 2002 г. и на 81 през 2003 г, обхващащи 1 500 диагнози.

В годините нараства и броят на лечебните заведения за болнична помощ и диспансерите с легла сключили договор с НЗОК за дейност по клинични пътеки. Докато през 2001 г. броят на лечебните заведения е 148, а броят на сключените договори е 2 107, през 2002 са сключени договори със 193 болници и диспансера за 2 899 клинични пътеки, а през 2003 г. общо 258 болници и диспансери са сключили договор за 5 444 броя клинични пътеки.

Непрекъснато нараства броят на преминалите болни по клинични пътеки. През 2003 г. той е увеличен спрямо 2001 г. с 251 918 случая или с 41 %. Това се дължи както на по-големия брой лечебни заведения за болнична помощ сключили договор с НЗОК, така и на нарастването на броя на финансираните диагнозите. Най-висок е броят на преминали болни в големите градове и областите, на чиято територия се намират университетски болници.

Въвеждането на клиничните пътеки има редица положителни ефекти върху системата на болничната помощ като:

-          получаване на финансов ресурс за действително извършена дейност;

-          парите следват пациента;

-          стандартизиран начин на лечение на национално ниво;

-          възможности за оценка качеството на медицинското обслужване;

-          изграждане на навици за коректно попълване на болничната документация;

-          повишаване разходната ефективност на клиничната практика;

-          стимулират усъвършенствнето на материално-техническата база;

-          стимулират стремежа към повишаване квалификацията на медицинският персонал;

-          наблюдава се разширяване на достъпа на осигурените лица до по-голям брой болнични лечебни заведения, възможност за сключване на договори не само с болниците за активно лечение, но и с болници за рехабилитация, както и с диспансери, ведомствени и частни болници;

-          нараства и интересът на болнични лечебни заведения с различна собственост за сключване на договор с НЗОК по определени клинични пътеки;

-          съществува трайна тенденция на нарастване на потреблението на болнична помощ. Увеличението на броя на диагнозите, финансирани от НЗОК, както и премахването на формалните ограничения при договаряне на обеми дейности с болниците предоставя възможност за по-пълно задоволяване на потребностите на здравноосигурените лица;

-          клиничните пътеки са удачен инструмент за договаряне, повишаване на качеството и контрол над изпълнението на договорите. Получените резултати за влияние на клиничната пътека върху основни качествени показатели на болничната дейност са окуражаващи, но се нуждаят от по-широко анализиране в аспекта на медицинските изисквания и общата картина на състоянието на болничната помощ

-          създадени са по-добри стимули за изпълнителите на болнична помощ за предоставяне на качествено лечение по клинични пътеки. Стимулите са свързани с по-високия размер на заплащане за случай, както и с предвидената възможност 40% от приходите за дейността по клинични пътеки да се предоставя като възнаграждение на персонала.

Използването на клиничните пътеки като метод за финансиране на болничната дейност е свързано и с известни затруднения. Почти тригодишната практика в използването им за целите на договарянето и заплащането на болнична помощ в България показва някои недостатъци. За диагнози, за които много точно и детайлно могат да се опишат всички необходими стъпки като процедури, количество, време на извършване и очакван резултат за пациента, могат да се изработят и остойностят клинични пътеки. Но съществуват и заболявания, при които изборът на подход на лечение е много индивидуален. Това поставя въпроса доколко удачно е използването на клиничните пътеки като база за измерване и остойностяване на болничния продукт, а оттам и като подход за финансиране.

Остойностяването на клиничната пътека предполага определяне на разходите за всяка от описаните в нея диагностични и лечебни дейности. Ако, обаче, даден пациент се отклони от клиничната пътека, реално извършените разходи също се отклоняват от първоначално зададения стойностен модел. Това е свързано с нарастване на финансовия риск, както за изпълнителя на болнична помощ, така и за финансиращата институция.

Друг основен недостатък е, че макар клиничните пътеки да са базирани на сходни подходи на лечение за включените в тях заболявания, те не отразяват напълно разходите, необходими за лечението на различните случаи, отнесени към тях. Като фактор за групиране на пациентите в клинични пътеки се използват само водеща/основна диагноза и процедура. Това означава, че не се вземат под внимание други елементи/фактори, които също са определящи по отношение на ресурсите необходими за лечение като усложнения, придружаващи заболявания и други важни характеристики на пациента като пол, възраст, състояние при изписване. Поради това и заплащането за случай, базирано на клинични пътеки, не отговаря на реалните разходи, извършени от болницата за лечението на приетите в нея пациенти. Това се отразява върху производствения процес в болниците и повишава финансовия риск, особено за болниците лекуващи най-тежките случаи.

Заплащането на случай по клинични пътеки от НЗОК повишава мотивацията на лекарите за завишаване обема на дейността. В резултат на това в страната се наблюдава тенденция за увеличаване на броя на отчетените случаи по клинични пътеки над прогнозирания/очаквания спрямо предшестващи години обем. Тази практика на злоупотреба от страна на лекарите, като пациенти със заболявания за които няма КП се хоспитализират и отчитат по съществуващи КП, води до изкривяване на информацията за структурата на хоспитализираната заболеваемост, което допълнително затруднява пропорционалното разпределение на ресурсите между болниците.

Болниците нямат стимул за цялостно (комплексно) лечение на случаите, поради факта, че заплащането по клинични пътеки не отчита наличието на придружаващи заболявания и усложнения. Поради тази причина, често наблюдавана практика в болниците е накъсване на престоя на пациентите (изписване на даден пациент по една клинична пътека и незабавното му приемане в същата болница по друга клинична пътека). Това води до нарастване на броя на отчетените хоспитализации, неефективно изразходване на средствата за болнична помощ и повишаване на финансовия риск за НЗОК.

Наред с това, съществуващите в момента клинични пътеки не обхващат всички нозологични единици, клиничните пътеки не отразяват разходите на различните типове болници и не дават възможност за сравнение между отделните болници и измерване на разходната ефективност на здравната структура и с това не са удачен инструмент за цялостно управление на здравните грижи.

Нехомогенността на клиничните пътеки по НРД-2001 и НРД 2002 и включването в тях на разнообразни диагнози от гледна точка на ресурсоемкостта им доведе до нереално усредняване на цените, което се отразява неблагоприятно върху възпроизводствения процес на болничните лечебни заведения. За НРД 2003 се разработиха по-еднородни медицински параметри включително и от гледна точка на ресурсната им страна.

Направените предложения в НРД 2004 целят да прецизират индикациите за хоспитализация и да предотвратят дублирането на изследванията на пациента преди и след постъпването, въвеждат самостоятелно плащане на скъпоструващи лекарствени продукти по клинични пътеки, заплащат някои видове имплантати и диференцират клиничните пътеки в зависимост от ресурсоемкостта и сложността на извършваните дейности.

От началото на 2004 г. Министерството на здравеопазването въведе промени в съществуващата система на финансиране на болничната помощ:

-         въвеждане на заплащане на болничните услуги от публичните болници по определени “цени” за всеки напуснал пациент, диференцирани по класове болести и по типове болници;

-         премахване на районирането т.е. въвеждане правото на свободен избор на болница;

-         въвеждане на пряка зависимост на средствата за работна заплата за отделната болница от нейното финансово икономическо състояние. Тези промени стимулират конкуренцията между отделните болници и

намаляването на непроизводителните разходи. В средносрочен план това ще открои неперспективните болници.

Наред с тези положителни резултати биха могли да се посочат и някои негативни последици. По-малките болници биха могли да откажат лечение на пациенти, за които предполагат, че разходите ще са по-големи от определената “цена” и да ги пренасочат към по-големи болници, където ще се получи известно натрупване на пациенти с всички произлизащи от това проблеми. В дългосрочен план това би могло да доведе до предислоциране на системата за болнична помощ.

Проблеми в системата на болничната медицинска помощ

-         неточно измерване на продукта/дейността на болниците и
неефективно/ нерационално разпределение на финансовите ресурси;

-         изкривяване на информацията за реалните потребности на населението от болнично лечение, което затруднява анализа и планирането на необходимите средства;

-         използваният в момента механизъм за финансиране на договорните партньори на НЗОК-лечебни заведения за болнична помощ води до опит за разцепване на един епизод на грижа на няколко отделни хоспитализации (за основното и придружаващите заболявания) с цел получаване на по-големи финансови приходи. Това води до нецелесъобразно изразходване и на без това ограничените ресурси за болнична помощ;

-         недостиг на задължителни стандарти и правила за добра клинична практика, което затруднява разработването на КП;

-         непълнота и несъгласуваност между отделните нормативни документи касаещи болничната помощ;

-         липса на ясни правила за продължителна квалификация на специалистите изпълняващи болнична помощ, което пряко рефлектира върху качеството на предлаганите услуги;

-         недостатъчна представителност от страна на изпълнителите на болнична помощ в процеса на договаряне;

-         липса на интегрирана болнична информационна система;

-         увеличената административната тежест породена от различни институции изискващи изготвянето на различни отчети;

-         непропорционално разпределение на приходите от дейността между персонала на ЛЗБП;

-         хроничното недофинансиране на болничната помощ, водещо до недостатъчно оборудване и снабдяване затруднява дейността на изпълнителите;

-         загуба на доверие от изпълнителите на болнична помощ.

Изредените по-горе недостатъци в системата за болнична помощ водят до:

-         загуба на доверие от страна на пациентите в болничния сектор и институциите осъществяващи здравната реформа (в частност НЗОК, като защитник на интересите на пациентите);

-         съсредоточаване на основния поток пациенти към големите болници (университетски, специализирани и т.н.), което увеличава листата на чакащите;

-         непълното финансиране (покриващо само част от лечението) изисква допълнителни средства, които пациентите трябва да заплатят;

-          неудовлетворителното заплащане на лекарския труд води до нерегламентирани плащания от страна на пациента. Това създава предпоставки за формирането на “черен пазар” на медицинските услуги в болничната помощ и в крайна сметка до негативно отношение към здравната реформа;

В много от случаите, при болничните заведения, се касае не толкова за проблем при генерирането на средства, а по-скоро за проблеми при разпределението им. Евентуално доплащане (co-payment) от страна на пациентите би трябвало да бъде въвеждано много предпазливо с оглед запазване на равноправния достъп до системата.

Препоръки за подобряване на болничната помощ

Въвеждането на Диагностично свързаните групи при финансирането на болниците ще доведе до засилване на конкуренцията сред болниците и би могло да катализира преструктурирането на общинските болници. Този процес на преструктуриране би следвало да се извършва в активен диалог с всички засегнати страни и при ясно заявени стратегически цели на реформата. В тази връзка особен акцент би трябвало да се постави върху комуникационната стратегия на Министреството на здравеопазването и на другите звена от системата. Основни фактори в процеса на преструктурирането са демографските, икономическите и географските особености на отделните региони, свързаните с тях здравни потребности на населението, както и оценката за функционирането на останалите елементи на здравната мрежа (извънболнична помощ, спешна помощ и др.). Освободените при приструктурирането човешки ресурси биха могли да бъдат насочени към сектора на първичната помощ.

При цялостното анализиране на системата за медицинска помощ, включваща както лечебните заведения за извънболнична помощ така и тези за болнична помощ се наблюдава недостатъчна координираност на отделните звена и дейности и липса на интегрираност. Необходимо е изграждането на цялостна интегрирана информационна система на финансиращия орган (НЗОК), както и по-добро съгласуване между отделните нормативни актове. Липсата на синхрон при създаването на нормативната уредба води до неяснота във взаимоотношенията между различните участници в системата.

При процеса на договаряне с НЗОК е за препоръчване да бъдат регламентирани като основни договорни партньори ръководителите на болниците или евентуално някакво тяхно представително обединение(обединения) – напр. на общинските болници, на университетските болници и т. н.

Логично би било в бъдеще да се интегрират двата финансови потока (от НЗОК и МЗ) в рамките на единен договор и единна методология за измерване на услугите.

Решаващ фактор за успешно протичане на отделните етапи на реформата е обучението на персонала на всички нива и от всички видове. Това е особено важно за ръководния персонал от различните нива на здравната система.

4. Качество

Здравната реформа поставя като основен приоритет предоставянето на качествена медицинска помощ на населението. Усилията на всички участници в процеса-здравната администрация в широкия контекст на това понятие, предоставящите медицинска помощ, финансиращите организации и потребителите /пациентите/ – са насочени към въвеждане на нови изисквания за осигуряване на качествени медицински грижи.

Осигуряването на качеството е интегрална част от функционирането на общественото здравеопазване и включва гарантиране на високо ниво на качеството, зависещо както от изпълнителите на медицинска помощ, така и от прилаганите технологии и използваните технически средства в процеса на предоставяне на здравните услуги. Особеностите на изискванията към ачеството в областта на здравеопазването се отличават от изискванията в другите области на социалния живот, поради:

-         Специфичността на медицинските дейности. Здравните услуги следва да имат необходимото качество, тъй като в тази област не трябва да има “бракувани изделия” или “бракуваните изделия” да подлежат на преработване

-         Повишената взискателност на всички членове на обществото. Срещу плащането на здравноосигурителни вноски хората искат да получават медицинска помощ с високо качество

-         Изискването на здравната реформа за фокусиране върху потребителя, поставянето на пациента в центъра на всички дейности, които се извършват в здравеопазната система

Гарантирането на качеството в областта на здравеопазването се осигурява в няколко насоки чрез:

-         Общата правна и нормативна уредба;

-         Разработването и прилагането в практиката на специфично нормиране – медицински стандарти, клинични пътеки, терапевтични алгоритми, протоколи и технически фишове, други инструкции, указания и пр.;

-         Въвеждане и прилагане на метода на акредитация на лечебните заведения.

-         Системните вътрешни и външни проверки на качеството.

-         Постоянното изучаване на мнението на потребителите и нивото на удовлетвореност на пациентите от оказаните им здравни услуги.

-         Спазването на правата на пациентите.

Правна и нормативна уредба. Във всички посочени по-долу документи въпросите на качеството са намерили своето отражение:

-         Закон за лечебните заведения

-         Закон за здравното осигуряване

-         Закон за лекарствата и аптеките в хуманната медицина

-         Закон за съсловните организации на лекарите и стоматолозите

-         Закон за народното здраве

-         Национален рамков договор

-         Национална здравна стратегия

-         Наредба № 1/2000 г. и Наредба № 13/2003 г. на Министерството на здравеопазването “за критериите, показателите и методиката за акредитация на лечебните заведения

-         Наредби на Министерството на здравеопазването за утвърждаване на медицински стандарти

-         Наредба № 29/1999 г. на Министерството на здравеопазването за устройството, дейността и вътрешния ред на лечебните заведения за болнична помощ, диспансерите и домовете за медико-социални грижи

-         Наредба № 31 на Министерството на здравеопазването да следдипломното обучение

-         Множество други подзаконови нормативни актове

-         Вътрешна правна уредба на отделените лечебни заведения и техните структурни звена Въпреки изобилието на нормативни документи, в които в една или

друга степен въпросите на качеството на здравните услуги се обсъжда, следва да отбележим липсата на системно отразяване на проблема в обобщаващ документ- стратегия или политика по качеството в национален мащаб.

Специфично нормиране в областта на здравеопазването-медицински стандарти, клинични пътеки, терапевтични алгоритми, протоколи и технически фишове, други инструкции, указания и пр.

Изброените специфични документи имат изключително значение за управлението на качеството, особено тези, които са с национално значение-медицинските стандарти и клиничните пътеки.

Стандартите представляват всички видове правила за професионално поведение, условия и режим на работа (известни като стандарти, протоколи, алгоритми, правила, клинични пътеки и т.н.), задължителни с оглед на качеството на медицинския продукт. Приетата у нас Национална програма „Медицински стандарти в Република България (2001-2007 г.)“ ( С Решение на Министерския съвет № 602 от 20.08.2001 г.) е съществен напредък в решаване проблемите на качеството. Прилага се принципна схема за структурата на стандартите. За този период са разработени и внедрени следните медицински стандарти:

  1. Анестезия и интензивно лечение,
  2. Вирусология,
  3. Гръдна хирургия,
  4. Диализно лечение,
  5. Зъботехника,
    1. Имунологична подготовка при трансплантация на органи, тъкани и клетки.
    2. Имунология,
    3. Клинична микробиология,
    4. Лицево-челюстна хирургия,

10. Медицинска паразитология,

10. Ненатология,

11. Нуклеарна медицина,

12. Клинична патология,

13. Клинична лаборатория,

14. Хирургия Разработването на стандартите продължава и това може определено да

се счита за успех в процеса на осигуряване на качеството, още повече, че тези стандарти са приети с консенсус от съответните научни медицински дружества, отговарят на всички изисквания в областта на правното нормиране и представляват ръководство за осъществяване на дейността в определената област.

Клинични пътеки - представляващи описание на обичайния начин за осигуряване на мултидисциплинарни болнични грижи за определен тип пациенти и позволяващи коментирането на отклоненията от нормата с цел непрекъснато оценяване и подобряване на работата. Като цяло клиничните пътеки осигуряват определено ниво на качеството на здравните грижи при хоспитализирани пациенти, техния брой непрекъснато се увеличава и това се отразява в НРД за съответната година.

Като най-подходящ за договаряне на качествени болнични услуги, методът на клиничните пътеки е възприет от НЗОК, като се оценява и като преходна стъпка към кейс-микс подхода и диагностично свързаните групи. Разработените и създаваните нови клинични пътеки се усъвършенстват непрекъснато в областта на прецизните индикации за хоспитализация, необходимо оборудване, ниво на квалификация на персонала, осигуряване на качеството при спазване на описания алгоритъм на лечение, правилно водене на документация и финансирането . Като цяло клиничните пътеки се оценяват като важен инструмент за подобряване на качеството на болничното лечение, но следва да се отбележи, че това се отнася само за диагнозите, за които има разработени такива клинични пътеки, тъй като съществуващите в момента клинични пътеки не обхващат всички диагнози .

Определен успех в областта на качеството е разработването на т.н. “местни“ стандарти-терапевтични алгоритми, протоколи, технически фишове, стимулирани в значителна степен от изискванията, заложени в акредитационните програми / Наредба № 1 и Наредба № 13/.

Успехите в областта на специфичното стандартизиране в областта здравните услуги са безспорни, но следва да се отбележат и някои негативни моменти :

  • Заложените в медицинските стандарти изисквания са доста високи, стандартите не са апробирани в практиката преди да бъдат публикувани, нуждаят се от периодично преразглеждане и преработване. Това на практика за сега не е осъществено, може би поради краткия срок на действието на стандартите
  • Разработените клинични пътеки в повечето случаи са разработени твърде сложно, не отразяват в достатъчна степен изискванията за качество на диагностично-лечебната и рехабилитационна дейност, недостатъчно добре са предвидени възможностите за вариации в при прилагането им и също се нуждаят от преразглеждане и и постоянно усъвършенстване • Използването на терапевтични алгоритми и технически фишове в повечето случаи е оставено на инициативата на отделните лечебни заведения и те не винаги имат достатъчната компетентност за ги разработят в необходимия ви, или ползват готови от други лечебни заведения, без да ги нагодят към спецификата на собственото си лечебно заведение

Акредитация на лечебните заведения

Една от най-разпространените процедури за оценка на качеството е акредитацията – процес, при който всяко лечебно заведение представя възможностите си за качествено извършване на определени процедури.

В България акредитацията е задължителна, въведена с изискванията на ЗЛЗ. Конкретното й приложение за болниците и ДКЦ се проведе на базата на приложението на Наредба № 1/ 2000 г. Съгласно изискванията на Наредба №1 бяха акредитирани всички подлежащи на задължителна акредитация болници и ДКЦ, оценявани по следните основни аспекти :

-         Формулиране на целите и задачите

-         Организация и управление на дейността

-         Човешки и материални ресурси

-         Спазване правата на пациента и

-         Грижи за пациента,

-         Осигуряване на качеството

-         Бизнес планиране

-         Резултати от дейността В   резултат   на   проведения   анализ   и   оценка   на   резултатите   от

акредитацията и във връзка с разширяването на видовете лечебни заведения,
подлежащи на задължителна акредитация / освен лечебните заведения за
болнична помощ и ДКЦ на задължителна акредитация подлежат
медицинските         центрове,         медико-стоматологичните         центрове,

стоматологични центрове, диспансери / с без стационар, самостоятелни медико-технически, самостоятелни медико-диагностични лаборатории, диализни центрове, домове за медико-социални грижи/ беше разработена и утвърдена нова Наредба 13/ 2003 г. за критериите, показателите и методиката за акредитация на лечебните заведения. В нея много ясно са определени обхватите на оценката, включваща:

-         качество на структурите, т.е. на условията, в които се произвеждат здравните услуги;

-         качество на дейностите, чрез които се осъществяват здравните услуги;

-         качество на резултатите от оказаната медицинска помощ. Анализирайки акредитацията като процес, внедрен в нашата страна,

могат да се направят следните по-важни изводи :

•        Разработената и приложена програма за акредитация съответства на
прилаганите в другите страни акредитационни програми и се
характеризира с :

-         наличие на акредитиращ орган;

-         изготвяне от страна на лечебните заведения, подлежащи на акредитация на самооценъчни доклади, подкрепени с необходимия доказателствен материал ;

-         посещение на лечебното заведение и провеждане на външна оценка от специално подготвени експерти, притежаващи сертификат с изготвяне на доклад;

-         присъждане на оценка и срок за който тази оценка се дава

•   При провеждането на акредитацията съгласно Наредба № 1 / 2000 г. бяха
отбелязани редица положителни моменти в дейността на лечебните
заведения като :

-         значително подобряване на организацията и управлението на дейността на лечебните заведения;

-         повишаване на качеството на дейността ;

-         получаване и изпълнение на препоръки от много квалифицирани експерти;

-         подобряване на материално техническата база;

-         двупосочен образователен процес за всички участващи в процеса;

-         като съществен момент следва да се отбележи, че НЗОК използва наличието на акредитационна оценка при сключването на договори, което е определена гаранция за високо качество на услугите в акредитираното лечебно заведение.

•   Негативните моменти при провеждането на първата фаза на
акредитацията са свързани основно с :

-         обсъждането дали акредитационният съвет е достатъчно независим орган;

-         непълноти на Наредбата и създаване на условия за формално оценяване на някои лечебни заведения.

Вътрешни и външни проверки на качеството Основната част от дейността на ръководителите на лечебните заведения е свързана с гарантиране на качество. Един от основните методи за подобряване на качеството е провеждането на вътрешните проверки, чрез които се осигурява системен преглед на отделните случаи. Всички лечебни заведения (нямаме сведения за индивидуалните практики и общопрактикуващите лекари) извършват такива проверки и това е част от рутинната дейност- седящи визитации в болниците, колегиуми с преглед на диагностични и терапевтични подходи, клинико-лабораторни, клинико-рентгенологични и клинико-патологични срещи, проверки на нивото и качеството на сестринските грижи във всичките им аспекти с цел натрупване на опит от трудните случаи. Особен напредък в тази област има в областта на клиничната лаборатория, където вътрешния контрол на качеството е задължителен елемент от дейността им.

Наличието на функциониращ механизъм на вътрешните проверки, показва, че качеството е грижа на лекарите и администраторите и повишава доверието на потребителя в системата.

Въведени системи за външен контрол на качеството от съответните финансиращи организации- НЗОК и МЗ, други организации (ХЕИ, РЦЗ, Националната система за външна оценка на качеството в областта на лабораторната дейност и пр.) са също важен механизъм за осигуряване и подобряване на качеството.

Повишаването на качеството и ефективността на договорената медицинска и стоматологична помощ се осигурява от НЗОК на базата на ефективен финансов и медицински одит на договорните партньори . Разработена е система за контролиране на качеството чрез одитиране на договорните партньори- медицински, финансов и административен одит. Посочените в таблицата данни показват, че тази дейността е рутинна за НЗОК и обема на извършените проверки непрекъснато се увеличава.

Период Медицински проверки Финансови проверки Общо
НРД 2002 4560 5061 9 261
НРД 2003 6370 7183 13 535

Изучаване на мнението на потребителите и нивото на удовлетвореност на пациентите от оказаните им здравни услуги

Ефективен метод за оценка и подобряване на качеството на базата на поддържането на постоянна обратна връзка. Това е доста разпространен вече метод в лечебните заведения, особено сред тези, които бяха обект на първата фаза на акредитацията по Наредба № 1. Удовлетвореността се изучава на базата на анализ на постъпили жалби, чрез провеждане на социологически анкети и прилагане на други методи за изучаване на мнението на пациентите Изучаването на мнението на пациентите вече може да се отбележи, че е рутинен метод в дейността на болниците и ДКЦ- анализирането на жалбите е залегнало в правилниците на почти всички лечебни заведения, а провеждането на социологически анкети се провежда текущо.

От друга страна НЗОК организира и провежда и национални изследвания за мнението на здравноосигурените лица за оказаните здравни услуги, финансирани от НЗОК. Използват се същите подходи – анализ на жалби и социологически анкети. Резултатите и от двата метода се използват за подобряване на качеството на здравните услуги.

Основните препоръки по този раздел се отнасят до :

  1. Разработка на цялостна стратегия за непрекъснато подобряване на качеството на здравните услуги;
  2. Необходимост от усъвършенстване на клиничните пътеки;
  3. Подготовка на лечебните заведение за разработване и прилагане на програми за управление на качеството.

5. Съвременна трансплантационна система

Началото на организирана система за трансплантация у нас реално се поставя през 1998 г. със създаването на мрежа от 12 донорски болници. От 1999 г. съществува и се работи по програма за научно сътрудничество в областта на органната трансплантация между Министерство на здравеопазването на Република България и Френското министерство на външните работи. Основна цел на програмата е квалификация на български специалисти в следните области: донорството на органи, чернодробна трансплантация, бъбречна трансплантация при възрастни и бъбречна трансплантация при деца под 12 години.

През февруари 2002 г. Националният център за управление на трансплантацията “Бултрансплант”, Американо-българска фондация за развитие на медицината и „Ост-девелопмент” СА сключиха споразумение за установяване на система за тъканна трансплантация, която дава достъп на българските пациенти до високотехнологични тъканни алографт-продукти. В момента този проект се развива успешно и поставя България сред водещите страни в Европа по отношение на тъканната трансплантация.

През същата година е подписано и споразумение за сътрудничество със „Сайтонет София” ЕООД в областта на клетъчната терапия. Благодарение на него е осъществена първата трансплантация на чернодробни клетки, с което България стана четвъртата страна в Европа, приложила този нов метод на лечение.

Съвременната законовата регламентация се осъществява с влезлия в сила от 01.01.2004 г. Закон за трансплантация на органи, тъкани и клетки, към който са разработени обнародвани по-голямата част от подзаконовите нормативни актове.

Със създаването от 01.01.2004 г. на Изпълнителна агенция по трансплантация (ИАТ) към министъра на здравеопазването се създадоха условия за организиране и създаване на национална система за трансплантация, както и за управление, координация и контрол на процесите в тази област. Сред задачите на Изпълнителната агенция по трансплантация е осигуряване на максимална прозрачност за всичко, свързано с трансплантацията, при гарантирана анонимност и пълно спазване на Закона за защита на личните данни, Закон за достъп до обществената информация и утвърдените обществени морално-етични норми.

В момента се извършва пререгистрация на лечебните заведения, участващи в системата за органна трансплантация в съответствие със Закона за трансплантация на органи, тъкани и клетки, както и подзаконовите нормативни актове. Тази система обхваща 12 донорски центрове, в които се извършва детекция, експертиза и осигуряване на органи за трансплантация от човешки труп: 4 в София: МБАЛСМ „Пирогов”, МБАЛ „Царица Йоанна”, МБАЛ „Света Анна” и ВМА и 8 в страната: 2 в Пловдив, Стара Загора, Сливен, Бургас, Варна, Шумен и Плевен. До края на годината се предвижда разширяването на тази мрежа от донорски центрове и с болниците в Русе, Велико Търново, Разград и Благоевград. Две лечебни заведения: МБАЛСМ „Пирогов” и МБАЛ „Александровска” извършват трансплантации на бъбреци, УБ „Света Екатерина” извършва трансплантации на сърце, бял дроб и сърце/бял дроб. Подготвя се и програма за чернодробна трансплантация в МБАЛ „Александровска”. Към момента актуалният списък на чакащите бъбречна трансплантация обхваща повече от 700 души, а очакващите сърдечна трансплантация са повече от 10 души. Подготвя се и списък на чакащи чернодробна трансплантация, като се очаква той да обхваща над 50 души.

Финансирането на трансплантациите е изцяло в рамките на бюджета на министерство на здравеопазването, което за 2003 г. е осигурило 5 318 000 лв. за финансиране на бъбречните трансплантации и подготовка на започване на чернодробни трансплантации.

Тъканните трансплантации се развиват успешно, като в момента активно функционират 3 тъканни банки: тъканната банка на МБАЛСМ „Пирогов”, осигуряваща основно костно-сухожилни тъкани, кожа, фасция и др.; Очна и тъканна банка на МБАЛ „Царица Йоанна”, осигуряваща основно роговична тъкан и самостоятелната тъканна банка „Остеоцентър България”, осигуряваща основно костно-сухожилна тъкан. В процес на регистрация и получаване на разрешение за дейност като тъканна банка е „Сайтонет – София” ЕООД, чийто предмет на дейност са основно осигуряване на клетъчни продукти – хепатоцити и стволови клетки. Данните за броя на трансплантациите и за дейностите по тъканна трансплантация са представени в Табл.1 и Табл.2.

Табл.1 Донори на органи и органни трансплантации

Година Брой

трупни

донори

на

органи

Мулти-органни Експлан-тации (%) Бъбречни трансплантации Сърде-чни Бело-дробни Сърце/

Бял

дроб

От

трупни

донори

От

живи

донори

Общо
1998 1 0 2 29 31
1999 27 0 54 16 70
2000 15 0 30 25 55
2001 2 0 4 17 21
2002 9 0 16 13 29
2003 12 11 (92%) 18 16 34 4 1 1
2004 (до 15.06.) 2 1 (50%) 4 3 7

Табл.2 Донори на тъкани и осигурени тъкани

Година Брой донори Осигурени тъкани(брой)
2001. 398 Роговици – 305 Други тъкани – 1140
2002 405 Роговици – 257 Други тъкани – 1300
2003 540 Роговици – 238 Други тъкани – 2400
2004

(до 31.05)

208 Роговици – 61. Други тъкани – 1464

Основните приоритети на съвременната трансплантационна система са в следните насоки :

  1. Оптимизиране на системата за осигуряване на донори чрез обхващане на всички подходящи болници като донорски центрове.
  2. Увеличаване на количеството и качеството на бъбречните трансплантации, поради техния голям социален и икономически ефект.
  3. Създаване на работеща програма за бъбречни трансплантации на малки деца (под 12 г.).
  4. По-нататъшно усъвършенстване на програмите за сърдечна и белодробна трансплантация.

Стартиране на програма за чернодробна трансплантация.

Здраве на отделни групи от населението

1. Здраве на децата

Деца до 1 г. Промените в детската смъртност са чувствителен показател за икономическото и културно развитие на обществото*. След като през 1997 г. детската смъртност у нас достигна връх за последните десет години (17.5%о живородени), през 2000 и 2002 г. тя се стабилизира на едно по-ниско ниво – 13.3%о живородени (фиг.12), което е 2-3 пъти по-високо от това в страните от ЕС, в т.ч. Полша (7.7 на хиляда през 2001 г.) и Унгария (8.2 на хиляда през 2001 г.). Преди петнадесетина години тези страни имаха значително по-висока детска смъртност от нашата. В селата детската смъртност продължава да бъде по-висока в сравнение с градовете (съответно 16.9%о срещу 12.0%о). Наблюдават се и сериозни различия по области, като най-високи показатели са регистрирани в Сливен ( 29,6%о ), Монтана (23,2 %о), Разград (22,0%о) и Добрич ( 21,5 %о). Тези области са с по-висока концентрация на етническо население.

Водещите причини за умиранията на децата под 1-годишна възраст през 2002 г. са: някои състояния, възникващи в перинаталния период (398.5%000 живородени). Доминират ендогенните причини – недоносеност или доносеност, но с ниско тегло при раждане, а също и усложненията на бремеността и раждането, довели до увреждане на плода и новороденото. Тези причини поддържат високото ниво на ендогенната смъртност (в сравнение с други страни). Следват вродените аномалии (282.7%000) и болестите на дихателната система (243.6 %000), вкл. пневмония и грип, на които се дължат над 80% от смъртните случаи в този клас. Висок е интензитетът на умиранията поради болести на органите на кръвообръщението (108.3 %000), смъртността от инфекциозни болести и паразитози (69.2 %000) и от травми и отравяния (46.6 %000) остава сравнително висока.

През последното десетилетие нарастват мъртвораждаемостта и перинаталната смъртност, неонаталната смъртност остава висока.

Деца 0-4 г. Смъртността на децата от тази възрастова група е 323%000 (353 %000 за момчетата и 292 %000 за момичетата). Най-често те продължават да умират от травми и отравяния – състояния, които в много случаи са предотвратими. Вероятността за умиране на българските деца под 5 г. е по-голяма от тази на 60% от страните в Европа*. Този интегрален показател характеризира не особено доброто състояние на детското здравеопазване в страната.

Подрастващи. През последното десетилетие, показателят на смъртността във възрастта 5-19 г. у нас е намалял (34.4 %000 през 2002 г.), както в повечето европейски страни. Водеща причина за смърт продължават да са травмите и отравянията, чиито относителен дял е 48.6%, като при момчетата показателят е по-висок (53.9%) в сравнение с момичетата (38.2%).

Здравното състояние на децата до 17 години през 2002 има следните по-характерни особености:

-    по-висока обща заболеваемост в сравнение с 1993 г. (2461.8%о и 2770.9%о), като две трети от случаите се дължат на болести на дихателната система;

-    малко по-висока болестност от активна туберкулоза, като честотата на новорегистрираните случаи е спаднала слабо;

-    9.7%ооо заболеваемост от злокачествени новообразования, с най-висока честота са болестите на лимфните и кръвотворните органи (4.6%ооо), следвани от тези на костите, съединителната тъкан, кожата и млечните жлези (2.0%ооо);

-    значителна болестност от микроспория и трихофития, по-голямата част от регистрираните случаи са нови;

-                   увеличен брой на страдащите от хипертония, гръбначни
изкривявания, затлъстяване и рефрактерни аномалии, откривани при
ежегодните профилактични прегледи на децата и учениците;

-                         акцелерирано физическо развитие с изоставаща дееспособност,

В поведението на подрастващите се наблюдават някои негативни тенденции, които имат съществено значение за репродуктивното им здраве като цяло и в частност на жените:

-   снижаване възрастта на започване на полов живот – за последните 12 години трикратно нараства относителният дял на децата, осъществили първия си полов контакт на възраст под 16 години (41% през 2000 г.);

-   нарастване на регистрираните заболявания от сифилис до 36.7%ооо деца до 17 г. (2001 г.), като всеки четвърти новооткрит болен е дете от тази възрастова група (25.7%);

-   над 95% от регистрираните случаи на гонорея сред подрастващите са също новооткрити;

-   висока честота на нежеланата и непланирана бременност при
подрастващите момичетата, която може да доведе до опасни аборти със
сериозни последици за тяхното здраве. България е на 3-то място в Европа
след Украйна и Русия по брой раждания и аборти по желание на 1000 жени
на възраст 15-19 г.

-   ниска честота на използване на средства за предпазване от нежелана бременност и полово-предавани болести – около една трета от 15-19 годишните лица не използват или рядко използват презервативи;

-   незадоволително ниво на информираност и познания за начините за предпазване от нежелана бременност и полово-предавани инфекции.

От 1993 г. България участва в проекта на СЗО/Евро, ЕК и ЕС “Европейската мрежа от училища за промоция на здраве” с 20 училища с подкрепяща институция Националния център по обществено здраве. Участието им е доброволно, като разработването и реализацията на проектите – самостоятелно. В резултат на досегашната работа са създадени модели за промоция на здраве в училището, възприети са нови форми и методи на обучение в здравно образование, реализирани са локални проекти за психично здраве, ограничаване на тютюнопушенето, оценяване на дейности и др.

През изминалите 4 години от началото на реформата в доболничната помощ се проявиха някои негативни страни в областта на детското здравеопазване. Днес голяма част от децата се обслужват от ОПЛ с все още ниска педиатрична квалификация. Изключително силно е затруднен достъпът до специализирана извънболнична педиатрична помощ, поради което немалко от родителите са принудени да осигуряват такава за децата си срещу заплащане. Най-съществено е накърнена профилактичната работа, особено с по-големите деца, а равнището на дейността по диспансеризацията е снижено в немалка степен. Негативно върху профилактичната работа се отрази ликвидирането на училищното здравеопазване. Приетата през 2003 г. нова наредба за диспансеризация, макар и добра като замисъл, не е финансово обезпечена и вероятно няма да изпълни предназначението си. Рязкото разграничаване на доболничното от болничното здравеопазване ликвидира възможността за повишаване квалификацията на педиатрите от СИМП в стационара1.

Подобряването на здравните грижи за децата изисква разширяване и задълбочаване на дейността в следните насоки:

- превенция на недоносеността чрез по-добро обслужване на
бременните жени, повишаване квалификацията на медицинския персонал и
модерно здравно образование на бъдещите майки;

-   осигуряване на висококачествени грижи за недоносените новородени на базата на приетия стандарт;

-   наблюдение и лечение на децата през първите 6 години от живота от педиатри, когато това е възможно;

-   диспансерно наблюдение и лечение на хронично болните деца само от специалисти – педиатри или такива по профила на заболяването;

-   приемане и прилагане на стандарт по детски болести;

-   заплащане от НЗОК на хоспитализациите при децата на принципа на диагностично-свързаните групи с цел осигуряване на реално финансиране и достатъчен ресурс за реализация на стандартите;

-   популяризиране сред майките на правилата за здравословно хранене на новородените и малките деца, вкл. промоцията на изключително кърмене през първите 6 месеца от живота;

-   повишаване на обхващаемостта с имунизациите;

-    разширяване на мрежата от дневни центрове за рехабилитация и лечение на деца с увреждания.

-    съвременно здравно образование на деца и родители, предоставяне на знания и формиране на убеждения, умения и нагласа за активно отношение към здравето, избор на здравословен начин на живот, ранна диагностика и лечение, като част от комплекса профилактично-промотивни мерки за контрол на хроничните неинфекциозни заболявания

Интерес представляват някои данни за психическото развитие в детско-юношеска възраст. За периода на ранната училищна възраст е характерна голямата честота на поведенческите (води дефицитното разстройство на вниманието с хиперактивност, по-често сред момчетата) и емоционални разстройства (водят страхът от раздяла и дистимното разстройство), които се установяват при 49 % от децата на възраст 7.5 – 8.5 г. Липсват разработки, отнасящи се до психичното развитие в средната и горна училищна възраст.

Голямата част от консултациите и интервенциите в детско-юношеската психиатрична мрежа (по данни за 1990-1994 г.) са във връзка с кризи, породени от неблагоприятни жизнени събития или психични травми, като честотата на търсене остава сравнително постоянна. В същото време обаче значително се увеличава търсенето на помощ от родители на деца с поведенчески разстройства, което показва необходимост от осигуряване на повече ресурси в тази насока. Проблемите на психичното развитие в детската и юношеската възраст изискват специално наблюдение, насочени проучвания и анализи. Необходими са и инвестиции за разработване и внедряване на промотивни и интервенционни програми тъй като става въпрос за бъдещето на нацията.

Изследвания   за   кърмаческата   и   ранната   детска   възраст   при   децата, отглеждани в домовете “Майка и дете” (понастоящем 31 с общо 6150 места) показват изоставане на психическото развитие (най-вече на речта и емоционално-социалното равновесие), което се задълбочава с удължаването на престоя в тях. Необходимо е причините за това да се изяснят с насочените изследвания

2. Здраве на жените

В края на 2002 г. в състава на населението по пол доминират жените -51.4%. Макар и бавно, процесът на демографско остаряване на жените продължава. Икономическите и социални последици на прехода, които засягат сериозно жените (в сравнение с мъжете те имат по-високо равнище на безработица -20.2% и по-ниска икономическа активност – 46.1% към юни 2001 г.), са предпоставка за влошаване на тяхното здравното състояние.

Коефициентът на раждаемост, след известно покачване през последните години (9.0 на хиляда души от населението за 2000 г.), отново намалява и е 8.5 на хиляда за 2002 г. (един от най-ниските в Европа), резултат от негативното влияние на редица икономически, социални, демографски и други фактори. Броят на жените във фертилна възраст намалява в сравнение с 1995 г. с около 8%, като особено изразено е намалението на плодовитостта в групата 20-24 г. (със 17.8 на хиляда жени) и 15-19 г. (с 12.0 на хиляда жени).

В резултат на някои предприети мерки, абортите в последните години намаляват. По брой те изостават от ражданията (съответно 50824 срещу 67038 през 2002 г.), като на хиляда жени във фертилна възраст се падат 26.7 аборта и 35.2 раждания – фиг.14. Повече от половината аборти са на жени в най-плодовитата възраст (20-29 г.), налице е тенденция за увеличаване на абортите при момичетата на 15-19 г. По последния показател България продължава да е на едно от “водещите” места в Европа. Сред причините за тази ситуация са ниската здравна и сексуална култура на населението и сравнително високите цени на съвременните хормонални контрацептиви.

Смъртността при жените (за която се споменава по-напред) следва обща тенденция за нарастване. Основните причини за смърт са заболяванията на органите на кръвообръщението (72.1%), следвани от злокачествените новообразования (12.6%) и болестите на дихателната система. Успоредно с това средната продължителност на предстоящия им живот е с тенденция към леко нарастване, като през 2002 г. е 75.4 г., показател, значително по-висок от този при мъжете (68.5 г.), но много по-нисък от средния за ЕС (81.7 за 2000 г.).

Показателите за майчината смъртност (на жените във фертилна възраст) през последните 10 години са доста неустойчиви. Те имат значително по-високи стойности в селата в сравнение с градовете; 25,5 случая (на 100 000 живородени ) в селата срещу 16,5 случая в градовете. Майчината смъртност у нас е около 4 пъти по-висока в сравнение с тази в страните от ЕС – 5,1 за 2000 г. Основна причина за високите стойности на показателя е ниското ниво на грижите за бременните и недостатъчно квалифицираната помощ при раждане за определени групи жени. През 2000 г. се отбелязва и тенденция за увеличаване на ражданията по домовете, която се задържа особено сред майките с ромска идентичност. Това се дължи на пропуски в системата – нарушено е ранното обхващане на бременните от наблюдение; недостатъчни са профилактичните мерки за предотвратяване на усложненията по време на раждане, особено в селските райони и районите с ограничен достъп до здравни услуги.

Специално внимание при жените заслужава неблагоприятната тенденция на честотата от някои злокачествени новообразования – в сравнение с 1990 г. нараства болестността от карцином на женската гърда (1.5 пъти), на шийката на матката (1.6 пъти) и на тялото на матката (1.5 пъти); расте заболеваемостта от туберкулоза, венерични и психични заболявания. Ниски са относителните дялове на жените, преминали профилактичен преглед на гърдата (12.3%) и профилактичен гинекологичен преглед (35.0%) през 1999-2000 г.. Обезпокоително е, че 65% от жените не считат за необходимо да правят подобни профилактични прегледи.

Друг сериозен проблем, излизащ на преден план е остеопорозата-заболяване с тежки медицински, социални и икономически последици. Предполагаемият брой на жените, страдащи от него у нас е около 800 хиляди. Независимо от все по-широкото разпространение на заболяването, информираността на медицинските специалисти и на обществеността относно етиопатогенезата и факторите на риска за появата и развитието на остеопорозата е все още недостатъчна, а превантивните мерки практически липсват.

В хода на реформата голяма част от дейностите по опазване на репродуктивното здраве бяха прехвърлени на ОПЛ, които нямат нужната квалификация за това. Сега част от тези дейности (в т.ч. наблюдението на бременните и скрининга за рак на шийката на матката) отново преминаха като задължение на акушер-гинеколозите от СИМП, достъпът до които остава регламентиран. Недостатъчно е взаимодействието между тези две категории специалисти, като в същото време е налице висока степен на недоверие на населението към възможностите и способностите на ОПЛ да решават проблеми, свързани с репродуктивното и сексуалното здраве. Освен това липсват специфични и конфиденциални структури и услуги за младите хора. Приключи съвместна програма с UNDP “Укрепване на националната програма по репродуктивно здраве”, в рамките на която се извърши обучение на ОПЛ, на ученици и учители по семейно планиране. Разработен бе медицински стандарт по акушерство и гинекология и репродуктивна медицина, който е добра отправна точка за повишаване на качеството на обслужване в тази област.

Като цяло може да се каже, че провежданата политика за опазване на репродуктивното здраве не е системна, обхватът е ограничен и медикализиран, а участието на жените практически липсва.

Анализът на някои гореизложени основни характеристики на здравното състояние на българските жени насочва вниманието към следните направления на реформата на здравеопазването: подобряване на промоцията на здраве и профилактиката на болестите при жените както от страна на ОПЛ, така и в СИМП; разширяване и задълбочаване на здравнообразователнатата работа с жените с приоритет към превенцията в областта на репродуктивното здраве; по-нататъшно развитие на семейното планиране, разширяване на мрежата от съвременни звена за интензивна помощ и лечение на бременни жени, родилки и новородени с повишен риск; финансово и организационно осигуряване на реализацията на програми за борба с ХНБ на национално и локално ниво; разширяване и подобряване на следдипломната квалификация по тези проблеми на медицинските специалисти с приоритет на структурите за извънболнична помощ и др.

Краткият анализ на данните в този раздел показва, че има достатъчно доказателства за влошено здраве на нацията с формирани неблагоприятни тенденции в развитието му:

-   ниска раждаемост,

-   висока детска смъртност с влошаващи се показатели за здравето на децата,

-   намаляващо население с влошаваща се възрастова структура,

-   задържаща се на ниско ниво средна продължителност на живота,

-   нарастваща инфекциозна заболеваемост,

-   нарастваща заболеваемост и смъртност от сърдечносъдови и ракови заболявания (които са с най-голям принос за влошеното здраве), а

също и от други хронични неинфекциозни болести,

-               нарастваща инвалидност.
Значимостта на тези тенденции дават повод да се предположи, че ще се
задържат през следващото десетилетие и след него.

Те ранжират страната на твърде непрестижни места сред другите европейски страни. Свързани са както с предпоставките за здраве, така и с редица други фактори на риска, с дейността на здравната система и обществото за по-добро здраве в рамките на реализирани стратегии за здраве. Продължителността на тези неблагоприятни тенденции е повод да извърши преглед на демографската политика, а също и политиката на страната за профилактика, ранна диагностика и лечение на болестите с най-голямо бреме върху здравето и да се предприемат неотложни мерки за изход от твърде тревожното здравно състояние на нацията.